慢性咳嗽诊治指南ppt课件

慢性咳嗽诊治一、概 述l 咳嗽是最常见呼吸道症状之一；l 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；l 诊治难度较大；l 误诊、误治严重（ 5年以上， “ 支气管炎 ” ，重复检查，抗生素滥用 ）；l 越来越重视，诊疗指南；l 需要加强多学科的协作。二、咳嗽的分类根据咳嗽病程l 急性： 8周三、慢性咳嗽定义通常根据胸部 X线检查有无异常分为二类 :1. 初查 X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2. 胸部 X线无明显异常 ,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：l 以咳嗽为主要或惟一症状以咳嗽为主要或惟一症状l 咳嗽时间咳嗽时间 8周周l 胸部胸部 X线检查无明显异常线检查无明显异常四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：1. 咳嗽变异性哮喘 （ cough variant asthma， CVA）；2. 上气道咳嗽综合征 （ upper airway cough syndrome， UACS）， 又称鼻后滴流综合征（ postnasal drip syndrome， PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽 （ gastroesophageal reflux -related chronic cough， GERC）；4. 嗜酸粒细胞性支气管炎 （ eosinophilic bronchitis， EB） ;5. 变异性咳嗽 （ atoptic cough， AC）。其他病因：l 气管 -支气管结核l 慢性支气管炎l 支气管扩张症l ACEI 诱发的咳嗽l 心因性咳嗽l 肺间质病变l 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。1. CVA定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘 , 咳嗽是其惟一或主要临床表现 , 无明显喘息、气促等症状或体征 , 但有气道高反应性。诊断标准 :l 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 ;l 支气管激发试验阳性或呼气峰流速 (PEF)昼夜变异率 20%;l 支气管扩张剂治疗有效 ;l 排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则 :与哮喘治疗原则相同。l 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 受体激动剂即可, 很少需要口服激素；l 糖皮质激素治疗时间不少于 8 周；l 抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：l 治疗效果显著；l 未经治疗者，约 1/3 1/2患者进展为典型哮喘。2. UACS / PNDS定义 : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为 PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致， 2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一 ， 除了 鼻部疾病 外， UACS 还常与 咽喉部的疾病 有关， 如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等 。临床表现：1. 症状：l 咳嗽、咳痰l 鼻塞、鼻腔分泌物增加；l 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l 变应性鼻炎表现 ;l 鼻 鼻窦炎表现 ;l 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽 ;l 非变应性咽炎 :常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2. 体征：l 变应性鼻炎 :鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 ; l 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3. 辅助检查：l 慢性鼻窦炎影像学表现 :鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断 : l 发作性或持续性咳嗽 , 以白天咳嗽为主 , 入睡后较少咳嗽 ; l 鼻后滴流和 (或 )咽后壁黏液附着感l 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、 GERC 等复合病因的情况。治疗：原则：依据导致 PNDs 的基础疾病而定l 非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 。l 变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药 (开瑞坦 )，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充xue剂。l 细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于 2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 ;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程 3 个月以上。第一代抗组胺剂 3周 ,鼻用减充血剂 1周。必要时手术。3. EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准 : EB 临床表现缺乏特征性 , 部分表现类似 CVA,l 慢性刺激性咳嗽 ,多为干咳 ,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；l X线胸片正常；l 肺通气功能正常 ,气道高反应性检测阴性 ,PEF日间变异率正常；l 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2.5%；l 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；l 口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：l 对糖皮质激素治疗反应良好 ,支气管扩张剂治疗无效 ;l 通常采用 ICS治疗 ,丙酸倍氯米松 (每次 250 500g) 或等效剂量的其他糖皮质激素 ,每天 2次 ,持续应用 4周以上，推荐使用干粉吸入剂；l 初始治疗可联合应用泼尼松口服 ,每天 10 20mg,持续 3 7d。4. GERC定义 :因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 , 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（ GERD）的一种特殊类型。 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管 支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD：1. 非糜烂性反流病（ NERD），又称内镜阴性反流病，占 50 80%；2. 糜烂性食管炎（ EE）；3. Barrett食管（ BE）。诊断标准 : l 慢性咳嗽 , 以白天咳嗽为主；l 24h食管 pH值监测 Demeester积分 12.70（国内标准，欧美为14.72） ,和 (或 )反流与咳嗽症状相关概率（ SAP） 75%；l 排除 CVA、 EB、 UACS等疾病；l 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断性治疗：对于没有食管 pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 ,具有以下指征者：l 患者有明显的进食相关的咳嗽 ,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；l 患者伴有 GERC症状 ,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；l 排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ,或按这些疾病治疗效果不佳；l 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 ,可以临床诊断 GERC。治疗 : l 调整生活方式 : 减肥 ,少食多餐 ,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位 , 升高床头。l 制酸药 : 时间要求 3个月以上 ,一般需 2 4周方显疗效。质子泵抑制剂 (PPI) 首选； H2 受体拮抗剂 (雷尼替丁或其他类似药物 )。l 促胃动力药l 胃粘膜保护剂l 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者 ,可考虑。5. AC诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（ 3 7天）口服糖皮质激素。其他病因：l 气管 -支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。 X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率 CT；支气管镜检查是确诊气管 -支气管结核的主要手段。l ACEI 诱发的咳嗽：发生率约在 10 30，占慢性咳嗽病因的 1 3。停药 4周后咳嗽消失或明显减轻，可用 ARB替代 ACEI。l 重视病史， 包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；l 根据病史选择有关检查， 检查由简单到复杂；l 先常见病，后少见病；l 诊断和治疗应同步或顺序进行；l 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行 诊断性治疗；l 部分有效应考虑 咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因诊断程序五、慢性咳嗽病因诊断程序1. 询问病史：职业接触、吸烟、 ACEI；2. X 线胸片检查；3. 肺功能检查；4. 通气功能正常、 BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断 EB。5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 UACS/PNDS 治疗； 治疗 1 2 周症状无改善者，可摄鼻窦 CT 或行鼻咽镜检查。6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行 24h食管 pH值监测 ;无条件者可进行经验性治疗。7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清 IgE 和咳嗽敏感性检测。8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率 CT、纤支镜和心脏检查；9. 经相应