临床诊疗规范

临床诊疗规范篇一：医务人员临床诊疗规范医务人员临床诊疗规范 一、门诊医师 1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者） ，旁边可有一位家属陪伴。 2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。 3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。 4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。 5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。 6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。 7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。 8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。 9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。 10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外） ，避免不合理的重复检查。 11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。 二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。 2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。 3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。 5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。 6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。 7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。 8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。 9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。 三、病区医师 1、患者入院后 30 分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。 2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。 3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。 4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。 5、患者入院后 8 小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后 2 小时完成首次病程记录。6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。 7、患者入院后 24 小时内完成入院记录。 8、危重患者每日至少书写 1 次病程记录，病情发生变化及时记录。 9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。 10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。 11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。 12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。 13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。 14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24 小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录 1 次。 15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续， 转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后 24 小时内完成。17、住院期间每住满 30 天需书写一次阶段小结。 18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。 19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。 四、感染性疾病科医师 1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。 3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。 4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。 5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。 6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。 五、医师查房和会诊 1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后 48 小时内主治医师查房，72 小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。 2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主任医师（副主任医师）或科主任查房。 3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险） ，有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。 5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。 6、会诊医师在接到会诊请求后 24 小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。 7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。 8、进行疑难病例讨论后 24 小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。 六、医师诊疗操作 1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响） ，充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。 2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。 3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。 5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿 篇二：临床诊疗规范汇编目 录 一、诊疗规范. 2 病历书写基本规范. 3 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知. 14 医疗技术临床应用管理办法. 27 医院手术部（室）管理规范（试行）. 38 医疗器械临床使用安全管理规范（试行）. 50 人工智能辅助治疗技术管理规范（试行）. 58 基因芯片诊断技术管理规范（试行）. 61 颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行）. 64 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行）. 71 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行）.74 肿瘤消融治疗技术管理规范（试行）. 77 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行）. 79 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行）. 83 放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）. 85 心室辅助装置应用技术管理规范（试行）. 88 质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行）.92 妇科内镜诊疗技术管理规范. 95 组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行）. 100 医院感染暴发报告及处置管理规范. 104 静脉用药集中调配质量管理规范. 112 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知. 129 二、临床路径和诊疗指南. 132 临床路径管理指导原则（试行）. 133 急性单纯性阑尾炎等 8 个病种临床路径. 139 耳鼻咽喉科 4 个病种临床路径. 188 皮肤性病科 5 个病种临床路径. 207 心血管系统 6 个病种临床路径. 227 肾脏内科专业 4 个临床路径. 276 血液内科 2 个病种临床路径. 295 手足口病诊疗指南（XX 年版）. 313 甲型 H1N1 流感诊疗方案（XX 年版）. 321 一、诊疗规范 病历书写基本规范 卫医政发XX11 号 二一年一月二十二日 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成 篇三：临床诊疗规范界定标准临床诊疗规范界定标准 1、门诊顾客诊疗规范 （1）在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5 年 以上临床工作经历； （2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊； （3）保障顾客就诊时间，原则上门诊各科顾客就诊时间符合卫 生部规定； （4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制； （5）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特 殊检查者除外） ； （6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；（7）门诊治疗须填写治疗单； （8）传染科顾客须有全程隔离措施； （9）门诊顾客有登记，孕产妇有建卡； （10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。 （11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称； 2、急诊顾客诊疗规范 （1）在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具 5 年以 上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有 50%的人员固定在急 诊科； （2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间； （3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150 张床位 以下医院只设内、外科） ； （4）急诊接诊时间 （5）急诊设立二线值班，至少 1 名高级职称医师； （6）危重顾客检查有专人陪送，等候时间 （7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙） ； （8）急诊抢救室有生命体征监护设施； （9）急诊顾客有登记，留观顾客有交班，抢救顾客床旁交班； （10）留观顾客有观察病历，抢救顾客有抢救病历； （11）急诊留观时间不超过 3 天，留观 24 小时以上应有上级医 师查房或会诊； （12）危重顾客住院前须有适当的维护生命体征处理；（13）设立对外公开的急救电话，24 小时开通； （14）设有院前科的院前急救 1 分钟内出车，没设院前科的 2 分 钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；3、住院顾客诊疗规范 （1）住院顾客有院前卫生处理，传染科顾客有消毒隔离； （2）普通顾客完成检诊时间 （3）普通顾客由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救顾客 由二线班医师检诊； （4）普通顾客实施诊疗措施时间 施； （5）普通会诊 8 小时内到位，紧急会诊 30 分钟内到位，抢救顾 客会诊 15 分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面 会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止， 时间均以书面记录为准并精确到分钟） ； （6）住院医师查房 2 次/日，主治医师查房 1 次/日，副主任或主任医师查房 1 次/周； （7） 每位顾客至少 1 次科主任查房（入院 24 小时内出院或死 亡除外） ； （8）7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全 院会诊讨论； （9）出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批； （10）转科或转院顾客需科主任或医务科审批； （11）死亡顾客 2 小时内送出病房，1 周内完成死亡讨论； （12）按时完成住院病历和病程记录： 24 小时内完成一般顾客的入院记录；手术记录；病例讨论记录； 交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。 12 小时内完成查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要 医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。 2 小时内完成一般顾客的首次病志。 立即完成术后病志；死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动 记录。 （13）在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。 4、诊断规范 （1）工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准； （2）诊断依据须符合诊断标准； （3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师 确诊； （4）重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊； （5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定； （7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科 主任审批； （8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上 7 日内确诊； （9）禁止滥用检查手段和过度检查行为； （10）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内 完成，必须的特检五天内完成，危急重顾客的必要检查急诊完成。 5、治疗规范 （1）工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准； （2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主 任或主任医师制定； （3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗 方案； （4）重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定；（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录； （6）有创性治疗措施应由上级医师审批； （7）新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批； （8）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批； （9）修改治疗方案应有上级医师指示；（11）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；（12）主要治疗措施应在确诊后及时实施； （13）禁止滥用药物或过度操作； 6、抢救规范 （1）各科室有本专科危重病急症抢救常规； （2）抢救室监护、抢救设备及药品完备； （3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师； （4）有抢救任务时，二线医师 15 分钟内到达现场，需要会诊讨 论的应于 1 小时内实施； （5）维持生命体征的抢救措施 1 分钟内实施； （6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果； （7）需用血时，血液 30 分钟内到位； （8）抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施； （9）重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织； （10）对顾客生命体征的监护 3 分钟内实施； （11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导， 多科抢救由院医务科协调； （12）抢救记录应于抢救完成后 6 小时内完成； （13）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。 7、手术规范 （1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权 限实施手术； （2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案； （3）择期手术术前应有上级医师查房意