关注血液透析患者高血压ppt课件

关注血液透析患者高血压高血压的危害！持续的血压升高会造成心、脑、肾、全身血管损害，严重时引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭，甚至死亡！n 心脏： 左室肥厚、冠心病、心力衰竭、心律失常n 脑： 高血压可引起脑卒中（脑梗死、脑出血）、短暂性脑缺血发作。 中国是脑卒中高发区！每年新发 250万人！n 肾脏 ： 肾功能减退、肾功能衰竭n 眼： 可损坏眼底动脉、视网膜、视神经，导致视力下降、失明n 血管 ：间歇性跛行、下肢静息痛、甚至溃疡或坏疽随着血液净化技术的不断完善，维持性血透患者一年存活率已达 95%，五年存活率已提高至 50%-70%，但心、脑血管并发症仍是致死、致残的主要原因之一。高血压与透析患者的长期存活率及生活质量密切相关。高血压导致的脑出血、心衰是我中心患者死亡和住院率增加的首要原因。3高血压诊断标准高血压与哪些因素有关？u水钠潴留，容量负荷增加u肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活u交感神经系统兴奋u血管活性物质增加u细胞内游离钙增加u重组人促红细胞生成素对血压的影响6透析患者高血压的病因和发病机制病因及发病机理水钠潴留 ， 容量负荷增加尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠 -钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。 容量依赖性高血压 约占血透高血压患者的 50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。7病因及发病机理肾素 -血管紧张素 -醛固酮 （ RAAS） 激活肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素 I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素 I降解，生成血管紧张素 ，血管紧张素 可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。 血管紧张素 通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。 肾素依赖性高血压是透析中高血压 的重要机制。8病因及发病机理交感神经系统兴奋尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加9病因及发病机理血管活性物质增加l尿毒症毒素非对称性二甲基精氨酸（ ADMA）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（ NO）减少，内皮素（ ET）增加l内源性洋地黄物质如哇巴因增多10病因及发病机理细胞内游离钙增加n与甲状旁腺激素水平增高n钠钙交换 增多n接受 EPO治疗11病因及发病机理重组人促红细胞生成素对血压的影响uHCT升高，血液粘稠度增加uEPO有直接缩血管作用u交感神经活性增强u刺激钙离子流入细胞内u刺激内皮细胞释放内皮素u食欲增强导致过量的盐的摄入12透析中高血压发病机制u肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活u透析液高钙u高钠透析u低钾u降压药物被清除13大多数高血压 没 有明显症状u 有的高血压患者会出现下列症状u 头疼、头晕失眠耳鸣手指麻木，颈背部肌肉酸痛、紧张u u u u 高血压并不可怕，可怕的是血压控制不良所造成的并发症高血压有什么症状？透析患者高血压治疗目标血液透析病人血压的目标值：透析前血压应该 140/90mmHg， 透析后应 130/80mmHg（ C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南15透析患者高血压治疗策略分析影响高血压的因素n容量n血钙水平nEPO应用n药物不足调整透析处方药物干预16治疗策略控制容量限水：透析间期体重增长不超过 2公斤，饮水量约为前一天尿量加 500毫升限钠：食盐摄入量不超过 3克每次透析达到干体重有残余肾功能者可试用袢利尿剂 干体重概念 ：指水平衡正常情况下体重，即临床上和 X线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重 。17治疗策略调整透析处方u增加透析次数，达到充分透析u个体化透析序贯透析 高、低钠透析 低钠（ 132mmol/L) 高钠（ 145-160mmol/L) 低钙透析 高钾透析选择合适的钠模式和超滤模式u血液滤过或血液滤过透析清除中分子物质及血管收缩的活性物质u促红素减量或停用或改皮下注射18强调药物 24小时平稳 降压n 高血压治疗的指导原则就是要平稳降压，并非越快越好；n 血压降得过快过低，可能会引起心脑肾等脏器供血不足的加重，会出现头痛、头昏、心慌 n 人体血压具有昼夜波动的节律性，夜晚血压降低、清晨血压会急速上升，而心脑血管疾病也常于清晨多发（ 6-12AM）。清晨血压急剧升高或长期血压波动较大会诱发中风、心肌梗死等心脑血管急症n 24小时长效平稳降压可有效控制晨峰血压，保证血压平稳维持在正常水平，避免不良事件发生服用降压药应注意要点 遵医嘱； 不擅自减量、换药； 长期坚持使用； 实现 24小时平稳降压适合就是最好！理想降压药的 标准！1.有效的降压疗效；2.长效制剂， 24小时平稳降压，避免血压波动；且 1日 1次，服用方便；3.副作用少，安全性好，4.药物相互作用少，便于联合5.价格合理什么时间服用降压药？n 长效制剂一般早晨顿服。或根据具体情况遵医嘱；n 约 10%的患者白天血压正常，单纯夜间高血压（隐蔽性高血压），需睡前服药；n 对于清晨高血压患者，可在睡前服药，以控制清晨血压n 一般夏季要减量（尤其是老年患者），冬季要适当加量。什么样的降压药可 24小时平稳降压？n 半衰期至少长达 24小时，可维持有效的血药浓度；n 起效和缓的降压药，能避免血压剧烈波动；n 每天只需 1次服药，即可有效平稳控制血压，避免多次服药使血压忽高忽低n 即使偶尔漏服，也能有效控制血压；n 药效不受饮食或者胃肠道环境影响；n 剂量调整灵活，可掰开甚至碾碎服用的降压药。治疗策略降压药物的选择钙拮抗剂（ CCB）u药理 ： 抑制细胞膜 L-通道的细胞外钙离子内流，引起外周阻力血管的扩张； CCB亦可 减弱 ET引起的缩血管效应。 CCB主要由肝脏排泄，不为血透所清除，列为首选u种类：二氢吡啶类：长效制剂：硝苯地平控释片、非洛地平、左旋氨氯地平等短效制剂：硝苯地平、尼群地平非二氢吡啶类：维拉帕米 (异搏定 )、地尔硫卓 (恬尔心、合贝爽 )。24治疗策略降压药物的选择受体阻滞剂u药理 ：减慢心率，抑制心肌收缩力 ，抑制肾素的分泌，降低中枢肾上腺素样活性，从而使血压下降。可被血透所清除 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 禁用于传导阻滞、哮喘、 COPD 慎用于 NIDDM和心力衰竭u种类：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等25治疗策略降压药物的选择受体阻滞剂、中枢降压药u派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵）抑制去甲肾上腺素的释放副作用：直立性低血压u中枢降压药：属于此类药品有可乐定和甲基多巴。26治疗策略降压药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIu尤为适用于肾素依赖型高血压。u不良反应：干咳、 Cr升高、高钾等u常用的有卡托普利 (开搏通 )、贝那普利 (洛汀新 )、依那普利 (依苏 )、培哚普利 (雅施达 )、雷米普利 (瑞泰 )、福辛普利 (蒙诺 )等。u可被血透所清除27治疗策略降压药物的选择血管紧张素 受体拮抗剂 (ARB) u适应症和疗效同 ACEI，不良反应发生率低u常用的有氯沙坦 (科素亚 )、缬沙坦 (代文 )、坎地沙坦 (维尔亚 )、厄贝沙坦 (安搏维 )、替米沙坦 (美卡素 )。u不被血透所清除28透析过程中高血压处理u血压大于 180/110mmHg需药物干预u个体化处理容量依赖型高血压