中国医疗保险制度

中国医疗保险制度篇一：浅谈我国医疗保险制度浅谈我国医疗保险 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。 中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。就当时的医疗保险来讲，其具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。 “一人看病，全家吃药” ， “小病看成了大病，没病看成了有病” 。 “生什么都行，千万别生病”这是中国人的口头禅，充分说明国人害怕生病，更害怕看病；原因大家都很清楚，因为看病难、看病贵！“实际上中国人看病并不难，也不贵”这是某地高官在国外考察后的言论；他说的不无道理，我认为国家医疗资源浪费情况严重，医保保障缺失重点、方向不明，给我的感觉是有桥不走，非要摸着石头过河！ 建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡 居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；缺乏社会共济，不同单位经济负担畸轻畸重，职工医疗待遇苦乐不均等。第一、中国的基层医疗服务不足，上层医疗资源浪费：这是体制问题，就表面现象来看，现在乡村卫生院、卫生室基本变成了药店的形式，而没有充分发挥它作为一个医疗机构的作用；究其原因就是国家医改违背了市场经济的原则，医生也是人，是人就会为自己考虑。所以只要有一点点风险的疾病，基层医疗机构就会往上转，甚至感冒发烧都会叫你转到其他医院，因为人不会做对自己没有好处的事情；当然，现在很多患者也喜欢到大医院去看病，实际上一些小病、常见病完全没有必要这么做；感冒了跑到市人民医院去，真的没有必要。这样就造成了基层医疗机构发挥不了作用，而上层医疗资源浪费，人多就得排队，挂号排队、看病排队、缴费排队、检查、治疗等等都得排队，浪费时间，这就造成了看病难的问题出现； 第二、中国医疗保险的不足:医保是保障人民身体健康，确保人民在生病时有钱看病，保障人民不因病至穷，不因病致穷就得有重点，什么病能使人倾家荡产呢？医保基金是好钢，俗话说好钢得用在刀刃上，关键时刻要发挥作用，以新农合为例，现在农村百姓看病买盒要 10 元可能要报销 5 元，我不相信 5 元钱能使这个家庭因病致穷，而多少个 5 元加在一起可能就会挽救很多因病致穷的家庭，用这个钱去解决提高大病报销比例或免费治疗； 现阶段我国实行的是社会统筹与个人帐户相结合的原则 基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。改革开放以来，特别是党的十四届三中全会以来陆续作出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革，医疗保险实现了历史性跨越。 一是基本医疗保障体系框架基本形成。城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了 灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。二是基本医疗保险成效初步显现。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。 三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。医疗保险体系中政府、单位（雇主） 、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。 四是医疗保险社会化管理服务体系初步建立。各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。 五是促进了医药卫生体制改革。医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。 医疗保险领域存在的主要问题 1公平性和多样性需求有待提高。由于历史原因和制度安排而形成的医疗保险待遇差别依然存在，不同群体和不同区域的医疗保障水平存在差距，部分人员由于各种因素制约未参加医疗保险，地区和行业特点待遇不一，各种险种缺乏统筹协调发展和有效衔接。因此，制度的公平性还有待加强与提高。由于就业形式的多样化和市场一体化程度的加深，医疗保险需求的多样性难以保证，参保人员转移工作和区域出现了医疗保险关系衔接难、 “一卡通”难以实施的现象，从而阻碍了社会经济的发展和市场化的进程。 2医疗保险管理制度不够完善。由于历史原因和各区域经济发展水平不同，我国医疗保险分别实行以省、市、县级或行业统筹为主的分割管理。医疗保险基金共济能力差，基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在政策的衔接上缺少协调性。各种医疗保险基金缺少良好的运作环境，在支付手段和基金的安全性上需要进一步改革与完善。医疗保险涉及国家政府部门、医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构。当前，医患关系紧张的现象时有发生，用人单位少缴医疗保险基金费、参保人员套取个人医保账户基金、虚假住院骗取统筹金、医疗机构和药品流通领域的非道德行为等现象也经常出 现。因此需要有效的政策协调，保证我国医疗保险事业健康、稳定、可持续发展。3医疗保险基金风险的可控性有待加强。医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的安全可控是医疗保险事业成功的前提和关键环节。我国已经进入老龄化社会，老龄化结构影响了医疗保险基金的筹资和收入（退休人员不缴纳医疗保险基金） ，老龄化风险直接导致了医疗保险基金支出的负担，门诊特殊疾病、慢性病、住院等费用的增加会加剧医疗保险基金的压力与平稳运行。随着我国科技的不断进步和创新，在医疗领域出现了新的药品、新技术、新的诊疗手段。这些新事物的出现直接导致了医疗费用的上涨，大大加重了医疗保险基金的支出风险。医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构构成了三个不同的利益主体。参保人员追求医疗服务待遇最大化，医疗机构追求利益最大化。因此，医疗保险基金存在不断增长的支出风险。参保人员和医疗机构合伙套取医疗保险基金、医务人员收取药品回扣、诱导过度医疗消费等现象时有发生。 医疗保险改革的关键环节和突破口。 1实现全民医保，推进城乡统筹。 社会保险法已经开始实施，为我国医疗保险体系的建设与实施提供了有利的法律保障和良好的运行环境，同时确定了基本医疗保险、城镇职工医疗保险和新农合三项基本制度。该法在实施中明确基本医疗保险要覆盖全员、统筹兼顾的原则。要通过调整制度的目标定位，增强制度的兼顾性，使全民都能享受真正的医疗保障。 2加强机制建设，提高医疗服务水平和医疗保险待遇。在确保医疗保险基金安全性的前提下，实现基金的自我收支平衡，逐步实现保值和增值。政府在财政允许的前提下，适度增加财政投入，要适当提高住院医疗待遇，保障适当的自付水平；门诊部分，要逐步探索改革完善个人账户，积极开展门诊统筹。鼓励科技创新与进步，不断提高医疗技术与服务水平。医疗保险经办部门和医疗机构要注重机制建设，加强管理，提高经办人员的技术业务素质和道德素养。 3建立医疗保险基金风险控制机制。积极探索老龄化风险、医疗费上涨过快风险、医保基金赤字风险等机制建设。同时，细化完善配套机制，如特殊疾病、慢性病、离休人员、单独特殊病种、最高封顶线等机制建设。同时加强基金财务核算，将基金的风险纳入可控的状态。医疗保险经办部门注重协调同医疗机构之间的关系。 篇二：我国医疗保险制度的改革与发展我国医疗保险制度的改革和发展 医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。 关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。 第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段 一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。 第一节 计划体制阶段 1949 年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义” ，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949 年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951 年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了劳动保险条例 ，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953 年，国 务院又颁发了国家工作人员医疗保障管理办法 ，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从 50 年代开始，一直到 80 年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。总结各地经验的基础上，在 60 年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到 70 年代，已经有 97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的 70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950 年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是 39 岁，依此测算出全国的平均期望寿命在 35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到 47 岁。到 1985年，我国的平均期望寿命达到 62 岁（现在我国的平均期望寿命已经达到 72 岁） ，而印度只有 54 岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。 第二节 市场经济阶段一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象” 。90 年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近 60%都是关于“白条现象” 。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度” 。到了 80 年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的 20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度” ，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997 年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达 12 亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。 为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是 否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953 年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是关于公费医疗年度超支的紧急报告 。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在 50 年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956 年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到 90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从 1957 年到 1975 年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956 年的挂号费是 1 元，1975 年降到 5 分；1957 年的住院费是 8 元，1975 年降到 6 角； 1956 年的颠斜片是角一片，1975 年降到一瓶(100 片)分，退玻璃瓶还收回 3 分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济 利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从 1980 年到 1996 年，我国医疗费用增长 26 倍，而同期财政增长 8 倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到 80 年代末、90 年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到 80 年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的 97%下降到 13%。1992 年，国家纪委颁发了关于禁止乱收费的通知 ，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到 1994 年，全国只覆盖不到 7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。 二、市场经济条件下的社会医疗保障制度 （一）城镇职工基本医疗保险 我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从 80 年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗 篇三：医疗保险管理制度医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任） ，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科” ） ，并配备 2 名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱） ，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证 、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证 、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3药品使用需严格掌握适应症。 4收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。5出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。3信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一） 、医保工作制度 1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。 7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在 90%以上。 （二） 、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。 6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确. 8、保证医保网络系统运行正常，数