中国原发性肝癌规范化诊疗专家共识XX

中国原发性肝癌规范化诊疗专家共识 XX篇一：原发性肝癌规范化诊治专家共识 XX原发性肝癌规范化诊治专家共识 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的原发性肝癌规范化诊治专家共识应运而生。 1 前言 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过万/年，居于恶性肿瘤的第 5 位；死亡接近 60 万/年，位居肿瘤相关死亡的第 3 位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的 55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 XX 年 11 月 10 日、XX 年 4 月 5 日和 8 月 30 日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的 60 多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植） 、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗） 、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 2 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC） ，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床实践指南；美国肝病研究学会（AASLD）HCC 临床治疗指南；英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；美国外科学院（ACS）制定的共识。 肝细胞癌的分期 对于 HCC 的分期，在 AASLD、ACS 和 NCCN 的指南中并不统一，侧重点也不尽相同。 NCCN 采用的 TNM 分期方式在国际上最为规范，但被认可程度却较低，原因在于：对于 HCC 的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前） 难以准确判断；治疗 HCC 非常强调肝功能代偿，而TNM 分期并没有说明患者肝功能状况；各版 TNM 分期的变化较大，难以比较和评价。AASLD 采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公认而广泛采用。 肝细胞癌的监测和筛查 上述四项国际指南都十分强调肝细胞癌的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。 对于35 岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔 6 个月进行一次检查。对 AFP400 g/L 而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行 CT 和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如 AFP 出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起 AFP 增高的情况外，还应密切追踪 AFP 的动态变化，将超声检查间隔缩短至 12 个月，需要时进行 CT 和（或）MRI 检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。 肝细胞癌的诊断 HCC 的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物 AFP 检测、影像学检查（包括超声、CT、MRI 和 DSA 等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检） 。 BSG 指南提出，对于有肝硬化的患者，首先应确定肝硬化的存在，随后以占位大小 2 cm 为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP 水平来引导诊断的流程。 在国际上,目前应用 AASLD 的诊断流程较多，以占位1 cm、12 cm 和2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。 肝细胞癌的治疗 ACS 的共识指出，HCC 的治疗目标包括：治愈，局部控制肿瘤，为移植作准备，局部控制肿瘤，开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之 一。治疗方法大致包括手术治疗（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术） 、非手术治疗（局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究） 。 NCCN 强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其XX 版治疗指南已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC 患者的标准治疗选择之一。 3 原发性肝癌的诊断肝癌的早期诊断 肝癌的早期诊断 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的早期诊断至关重要。从 20 世纪 7080 年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP） 、实时超声显像和 CT 的逐步普及和广泛应用，大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善，肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。 就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国 95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分 患者 HBV 和 HCV 重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中 HBV载量高者、HCV 感染者、HBV 和 HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在 3540 岁后，每 6 个月应定期进行筛查（包括血清 AFP 检测和肝脏超声检查） ；当出现 AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。 肝癌的实验室诊断方法 目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清 AFP 为主，应高度重视： 1. 在我国，60%以上肝癌病例的血清 AFP400 g/L； 2. 目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与 AFP 相媲美； 3. AFP 检测较少依赖影像学设备和新技术。 肝癌的影像学诊断方法 近年来，医学影像学检查手段的进步明显，为临床上肝癌的“四定” （定位、定性、定量、定期）和制定治疗方案提供了可靠的依据。 超声检查 超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值，常用于肝癌的早期发现和诊断，对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前 CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。但是，超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的影响。 多层螺旋 CT CT 的分辨率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面客观地反映肝癌的特性，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。 CT 有以下方面的优势：CT 增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此 CT 已经成为肝癌诊断的重要常规手段。特别是 CT 动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率；肝动脉碘油栓塞34 周后进行 CT 扫描也能有效发现小肝癌病灶。 磁共振成像（MRI） MRI 具有很高的组织分辨率和多参数、多方位成像等特点，而且无辐射影响，因此 MRI 是继 CT 之后的又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。 应用肝脏特异性 MRI 造影剂能够提高小肝癌检出率，对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助；另外，对于肝癌患者肝动脉化疗栓塞（TACE）疗效的跟踪观察，MRI 较 CT 有更高的临床价值，对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处，可以作为 CT 检查的重要补充。 正电子发射计算机断层扫描（PET）-CT PET-CT 是将 PET 与 CT 融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由 PET 功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过 CT 形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现 病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。选择性肝动脉造影 选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，选择性肝动脉造影适用于其他检查后仍未能确诊的患者。 链接 肝细胞癌“五大型六亚型”： 1. 弥漫型，小癌结节弥漫分布全肝； 2. 巨块型，瘤体直径大于 10 cm； 3. 块状型，瘤体直径在 510 cm 之间，根据肿块数量和形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型； 4. 结节型，瘤体直径在 35 cm 之间，根据结节数量和形态，又可分为单结节型、融合结节型、多结节型； 5. 小癌型：瘤体直径小于 3 cm。 dmondson-Steiner 分级法： 级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常； 级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更深； 级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显，核分裂多见； 级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。 肝癌的病理诊断 病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准，但仍需特别重视结合临床。肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC） 、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类型。纤维板层癌是HCC 的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。 鉴于 HCC 与 ICC 在发病机制、生物学特性、临床表现、治疗方法和预后等方面有所不同，应注意鉴别，分别制定相应的诊疗规范。主要诊断依据如下： 1. HCC 以梁索状排列多见，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，如常见的假腺管结构等，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜（毛细胆管）阳性，CD34 示微血管弥漫阳性。 2. HCC 大体分型可参考中国肝癌病理研究协作组于1979 年制定的“五大型六亚型”分类，癌细胞分化程度可参考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦纳（Steiner）四级分级法。 3. ICC 以腺管状排列为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染或嗜碱性，纤维间质丰富，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：细胞角蛋白 19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示细胞质阳性。 4. ICC 的大体类型可分为结节型、管周浸润型和结节浸润型，癌细胞分化程度可分为好、中、差。 5. 混合性肝癌为在一个肝癌结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，生物学特性介于两种类型之间。 小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出现微小转移 灶，其手术切除疗效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。病理诊断报告的内容应包括：肿瘤的部位、大小、数目、细胞和组织学类型、分化程度、血管和包膜侵犯、卫星灶和转移灶，以及癌旁肝组织病变情况等。报告还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后相关的免疫组化和分子标志物的检测结果，以供临床参考。 4 原发性肝癌的外科治疗 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症发生率。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用 Child-Pugh 分级评价肝实质功能，采用 CT 和（或）磁共振成像（MRI）计算余肝体积。 肝切除术 肝切除的方法分类 肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：肿瘤数目不超过 2 个；无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访 2 个月内血清 AFP 降至正常。 肝癌手术治疗的适应证 随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证 患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级） ，或肝功能分级属 B 级，经短期护肝治疗后恢复到 A 级；肝储备功能如吲哚菁绿 15分钟储留率（ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织 30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的 50%以上；多发性肿瘤，结节 可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：35 个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻23 个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的 50%以上；肝中央区（中叶或、段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的 50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。 姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压以及难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗的适应证（表 1） 。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。 对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能被发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采 篇二：XX 年原发性肝癌规范化诊治专家共识原发性肝癌规范化诊治专家共识 中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）以及中华医学会肝病学会肝癌学组联合召开了多次研讨会，汇集了国内肝癌诊治领域各学科的数十名知名专家，依据循证医学证据，进行了深入研讨，形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识 XX-08-27。 发性肝癌恶性程度高，起病隐匿，病情进展快，而且容易复发转移；我国肝癌多发生在肝炎、肝硬化基础之上，不仅造成机体的损伤，还大大降低肝脏的再生和储备功能，严重影响肿瘤的治疗和预后。肝癌的治疗不仅需关注消除肿瘤本身，而且必须同时注重保护患者肝功能、减少肝功能损害。中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）以及中华医学会肝病学会肝癌学组联合召开了多次研讨会，汇集了国内肝癌诊治领域各学科的数十名知名专家，依据循证医学证据，进行了深入研讨，形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识 。在此基础上，卫生部医政司 XX 年 9 月正式发布了原发性肝癌诊疗规范（XX 年版） ，对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。 一、肝癌规范治疗 临床评价的循证医学依据对肝癌规范治疗的临床评价必须以循证医学为依据。肝癌规范治疗的最主要评价标准是患者生存获益。肝细胞癌的循证医学临床研究表明，总体生存期（OS）和至疾病进展时间（TTP）分别是 III 期和II 期临床试验设计的首要终点，也是评价临床疗效的主要依据。至复发时间（TTR）是根治性治疗评价疗效的重要指标。以往强调的客观有效率是一个较次要的替代疗效指标。二、诊断和分期 肝癌的临床诊断包括血清肿瘤标志物和影像学检查。我国的临床实践表明，AFP 仍是肝细胞癌（HCC）最常用的血清学指标。CT、MRI 和超声造影为临床上肝癌的诊断和制定治疗方案提供了可靠的依据。规范提出，对于肿瘤直径2cm 的结节有一项影像学检查阳性、12cm 结节有 2 项影像学检查阳性结果一致，即可确立诊断。通过放射学或病理检查难以确定直径 肝癌的鉴别，以及不典型占位性病变的鉴别诊断，仍是有待深入研究的难题。 肝癌的分期对指导治疗和判断疗效具有重要的意义。肝癌的分期需从肿瘤的大小部位、门静脉侵犯、肝功能代偿和全身状况全面考虑。国际上不同的国家采用不同的分期标准，差异明显，目前难以统一。其中 TNM 分期由于术前或非手术治疗患者难以准确判断血管侵犯，实际应用受到限制。BCLC 分期系统在西方国家获广泛应用，但亚太地区患者肝硬化程度和血管侵犯程度不同，该系统对临床判断难度大。因此有必要依据循证医学的原则制订适合我国国情的分期标准。 三、外科治疗 外科治疗（肝切除术、肝移植）是根治肝癌的主要手段，是肝癌取得长期生存重要的治疗方法。早期肝切除术是目前治疗肝癌最有效的手段之一。肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节，肿瘤能否切除及其疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜及静脉癌栓密切有关。肝癌的手术治疗尤应注重根治性切除。局限于肝内的肿瘤理论上都可以手术切除，但必须有足够的肝脏储备功能。肝硬化对肝再生能力的影响也必须认真考虑。目前外科姑息性切除的指征有所扩大，对于肝癌局限而伴门静脉或胆管内癌栓或合并严重门静脉高压的肝切除治疗，均有相对应的手术治疗适应证，并有待继续积累经验。姑息性切除术后均应及时积极抗肿瘤治疗，控制肿瘤的生长，进一步延长患者带瘤生存时间。 肝癌患者术后的 5 年复发率高达 60%-80%,如何降低肝癌切除术后复发是临床上的难题。肝癌根治性切除术后均应定期复查，采取综合干预治疗清除残癌或预防复发，这是提高肝癌疗效的重要手段。肝癌复发转移不仅与肿瘤的分子特征直接有关，而且与肿瘤微环境密切相关，其防治宜采用免疫调节、局部消融等多种模式的联合治疗。 肝移植已成为肝癌治疗的一个重要手段，选择合适的适应证是影响肝癌肝移植术后肝癌复发的关键因素。肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。目前，Milan标准已经得到大宗病例的临床验证，并在国际上得到推广。我国多家中心对肝癌肝移植适应证进行了有益的探索，提出多个选择标准。规范推荐采用 UCSF 标准。如何在保证短缺供肝资源的最合理使用与救治更多肝癌患者间寻求平衡，有待于前瞻性、多中心、大样本的充分验证，依据高水平的循证医学证据形成共识。肝癌肝移植术前和术后辅助治疗及正确使用免疫抑制剂对预后的影响，是肝癌肝移植要特别考虑的问题。 四、局部治疗 影像引导下的非手术局部消融治疗（瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等）主要适用于单个肿瘤直径 5cm 以下、或直径 3cm以下不超过 3 个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。超声引导下经皮穿刺消融治疗安全性高、副反应轻，对于直径 3cm 以下、病灶数 对于根治性治疗采用手术切除抑或局部消融治疗，需要根据患者肿瘤、肝功能和全身状况全面衡量作出抉择。局部消融可作为手术切除之外的治疗选择。Child-PughB 级、不能手术切除或肝脏深部的小肝癌患者可优先选择消融治疗，预期可以获得完全缓解；同时还可作为肝癌肝移植患者等待供肝期间的辅助治疗手段。 肝动脉化疗栓塞（TACE）已在临床广泛应用，主要适用于不能切除的中晚期肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。荟萃分析显示，栓塞/化疗栓塞介入治疗可延长 HCC 患者的生存期。但化疗栓塞术后残癌的存在、局部缺氧致残癌细胞和血管内皮细胞的增殖、HBV 病毒复制的激活等是其不容忽视的问题，也是其必须与其他治疗联合应用的依据。对于多次化疗栓塞导致肝功能损伤或肝功能失代偿产生的后果亦应予高度重视。应重视介入治疗术后影像学评估和肝脏功能的恢复，若病灶内碘油沉积满意、肿瘤坏死而无新进展，应尽量延长治疗间隔。科学、合理地进行肝癌介入综合治疗，仍是提高疗效的重要课题。 五、放射治疗 放疗新设备的出现及三维适形、调强适形、立体定向等放疗技术的成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤（主要位于右肝） ，部分病例可获根治。对肿瘤较大或发生转移者，有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状，如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等。应强调放疗技术的准确应用，尤应重视照射剂量的分割、适形技术的选择、呼吸的控制和靶区定位等环节。放射性肝损伤是放疗的主要障碍，预防是关键，照射剂量限制在耐受范围内。同时应注意放射损伤所致免疫抑制有可能促进肿瘤的播散。 六、系统治疗（全身治疗） 系统治疗主要适用于：已发生肝外转移的晚期患者；局部病变不适合手术切除、消融和介入治疗，或局部治疗失败进展；弥漫性病灶；合并门静脉主干和（或）下腔静脉癌栓者。 分子靶向治疗是当今肿瘤临床研究最活跃的领域之一。索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的作用已经有充分循证医学证据的支持。索拉非尼联合介入治疗（TACE、DEB）或根治性治疗（肝移植、切除、局部消融）后辅助治疗的疗效有待于多中心的随机对照临床试验结果来证实。目前索拉非尼延长生存改善预后的疗效还很有限，亟需进一步探索与其它抗肿瘤治疗的联合应用，以及其它分子靶向药物治疗 HCC 的临床研究，形成针对 HCC 多信号通路的多靶点综合治疗。其他新的分子靶向药物单药或联合应用治疗肝癌的临床试验正在陆续开展。 对于无禁忌证的晚期肝癌患者，系统化疗仍不失为可供选择的治疗方法。常规的化疗药物全身治疗肝癌大多有效率低、可重复性差、不良反应明显、生存时间无改善，迄今尚无标 准的化疗方案。新一代的细胞毒性药物的相继问世，推动了肝癌系统化疗的研究，多中心随机对照临床研究提示可控制病情发展，减轻症状，有望改善晚期患者的预后。中医药治疗肝癌在我国普遍应用。中医药主要适用于肝癌的辅助治疗，可能有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状，稳定病情，提高生存质量。在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。目前多种现代中药制剂用于治疗肝癌，但存在的问题是缺乏循证医学证据、规范性和可重复性差，有待大规模多中心随机对照研究，获得更有价值的结果。 一些小规模临床研究结果提示，生物治疗可提高患者的生活质量，减少术后复发率。由于缺乏大规模、多中心随机对照临床试验的循证医学证据，因此目前不推荐生物治疗作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术的一种治疗选择。 肝癌的治疗必须同时关注基础肝病的治疗。HBV/HCV持续感染是肝细胞癌发生、发展的重要因素，而抗肿瘤治疗特别是化疗、放疗、TACE 和分子靶向治疗均有可能激活肝炎病毒。应注意检测病毒载量，针对患者的具体情况选用核苷（酸）类似物或干扰素，制订合理的治疗方案，及时采取有效的抗病毒治疗抑制 HBV/HCV 的复制和再激活，有助于改善肝功能，减少根治性治疗后的复发，控制肝癌的发生和病情进展，改善生活质量，延长生存期。 综上所述，肝癌的规范治疗涉及多个学科，需要各科医生加强交流、更新知识和观念。必须依据循证医学的原则，开展多中心随机对照研究，进行实事求是的分析和总结，以探讨有效的肝癌综合治疗模式，不断提高肝癌临床疗效。对患者的具体病情制定最佳的个体化治疗方案，各种治疗方法的合理、序贯应用，避免过度治疗或者治疗不足。同时，注意保护肝脏等重要脏器功能、改善肿瘤微环境，增强抗肿瘤免疫，延长患者生存，提高总体疗效。 篇三：原发性肝癌规范化诊治专家共识 XX原发性肝癌规范化诊治专家共识 全网发布：XX-09-18 22:23:45 发表者：王学文 (访问人次：1068) 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的原发性肝癌规范化诊治专家共识应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1 前言 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过万/年，居于恶性肿瘤的第 5 位；死亡接近 60 万/年，位居肿瘤相关死亡的第 3 位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的 55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 XX 年 11 月 10 日、XX 年 4 月 5 日和 8 月 30 日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的 60 多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植） 、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗） 、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了原发性肝癌规范化诊治专家共识 。 2 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC） ，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床实践指南；美国肝病研究学会（AASLD）HCC 临床治疗指南；英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；美国外科学院（ACS）制定的共识。 肝细胞癌的分期 对于 HCC 的分期，在 AASLD、ACS 和 NCCN 的指南中并不统一，侧重点也不尽相同。 NCCN 采用的 TNM 分期方式在国际上最为规范，但被认可程度却较低，原因在于：对于 HCC 的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；治疗 HCC 非常强调肝功能代偿，而 TNM 分期并没有说明患者肝功能状况；各版 TNM分期的变化较大，难以比较和评价。AASLD 采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公认而广泛采用。 肝细胞癌的监测和筛查 上述四项国际指南都十分强调肝细胞癌的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。 对于35 岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔 6 个月进行一次检查。对 AFP400 g/L 而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行 CT 和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如 AFP 出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起 AFP 增高的情况外，还应密切追踪 AFP 的动态变化，将超声检查间隔缩短至 12 个月，需要时进行 CT 和（或）MRI 检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。 肝细胞癌的诊断 HCC 的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物 AFP 检测、影像学检查（包括超声、CT、MRI 和 DSA 等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检） 。 BSG 指南提出，对于有肝硬化的患者，首先应确定肝硬化的存在，随后以占位大小 2 cm 为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP 水平来引导诊断的流程。 在国际上,目前应用 AASLD 的诊断流程较多，以占位1 cm、12 cm 和2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。 肝细胞癌的治疗 ACS 的共识指出，HCC 的治疗目标包括：治愈，局部控制肿瘤，为移植作准备，局部控制肿瘤，开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术治疗（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术） 、非手术治疗（局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究） 。 NCCN 强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其 XX 版治疗指南已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期 HCC 患者的标准治疗选择之一。 3 原发性肝癌的诊断 肝癌的早期诊断 原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的早期诊断至关重要。从 20 世纪 7080 年代起，由 于血清甲胎蛋白（AFP） 、实时超声显像和 CT 的逐步普及和广泛应用，大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善，肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国 95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者 HBV 和 HCV 重叠感染。 对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中 HBV载量高者、HCV 感染者、HBV 和 HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在 3540 岁后，每 6 个月应定期进行筛查（包括血清 AFP 检测和肝脏超声检查） ；当出现 AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。 肝癌的实验室诊断方法 目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清 AFP 为主，应高度重视： 1. 在我国，60%以上肝癌病例的血清 AFP400 g/L； 2. 目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与 AFP 相媲美； 3. AFP 检测较少依赖影像学设备和新技术。 肝癌的影像学诊断方法 近年来，医学影像学检查手段的进步明显，为临床上肝癌的“四定” （定位、定性、定量、定期）和制定治疗方案提供了可靠的依据。 超声检查 超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值，常用于肝癌的早期发现和诊断，对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前 CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。但是，超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的影响。 多层螺旋 CT CT 的分辨率远远高于超声，图像清晰而