第九章 神经系统

人民卫生出版社人民卫生出版社北京大学第一医院 王荣福福建医科大学第一医院 缪蔚冰 第九章神经系统人民卫生出版社人民卫生出版社患者，女性， 56岁，右颞叶胶质瘤术后 2年，病理结果为 级星形细胞瘤。目前患者又出现头痛。（ 1）上述症状应首先考虑哪个诊断？（ 2）为了进一步明确诊断，应选择哪些对本病最有诊断价值的检查方法？（ 3）请描述 CT（图 9-1a）、 18F-FDG检查（图 9-1b）结果并做出诊断（ 4）拟订一个个体化的治疗方案图 9-1a图 9-1b病例分析人民卫生出版社人民卫生出版社神经核医学（ nuclear neurology）是利用核素示踪技术对神经、精神疾患进行诊治及脑科学基础研究的一门分支学科 定义内 容脑血流灌注显像、脑代谢显像、脑神经递质和受体显像、脑脊液间隙显像和血脑屏障功能显像 第一节 概述 人民卫生出版社人民卫生出版社第二节第二节 常用显像方法和原理常用显像方法和原理一、脑血流灌注显像(一 ) 原理注入穿透 BBB入脑组织的显像剂，其与血流量成正比，稳定停留，用 SPECT和 PET进行显像以获得脑血流灌注影像(二 ) 显像剂总体要求： 分子量较小 (500), 电中性 , 脂溶性（脂水分配系数 lg P=0.5 0.25,） 1. SPECT 1. 锝 99mTc-双半胱乙酯（ 99mTc-ECD）2. 99mTc-六甲基丙二胺肟（ 99mTc-HMPAO）3. 碘 123I-安菲他明（ 123I-IMP）4. 氙 133Xe2. PET 氧 15O-H2O、氮 13N-NH3H2O 人民卫生出版社人民卫生出版社(三 ) 显像方法1. SPECT或 PET受试者封闭脉络丛 , 视听封闭；头位固定 ; 按操作规范注射药物和图像的采集、处理2. 负荷试验药物负荷试验的药物有乙酰唑胺 乙 酰唑 胺 试验 ： CO2+H2O H2CO2碳酸脱 氢 氧化 过 程受抑， 导 致 脑 内 pH 潜在缺血区和缺血区的 rCBF增高不明显，在影像上出现相对放射性减淡缺损区碳酸酐酶人民卫生出版社人民卫生出版社(四 ) 影像分析常规从横断、矢状及冠状三个断面进行分析。正常SPECT局部脑血流断层影像（图 9-2）：大脑和小脑皮质、基底神经节、丘脑及脑干等灰质放射性较高 人民卫生出版社人民卫生出版社异常影像：在两个或两个以上断面的同一部位呈现放射性分布异常；可以表现为放射性分布稀疏、缺损或增高，两侧不对称，白质区扩大，脑中线偏移，失联络征，以及介入试验后病变区血管不扩张，其相应支配区血流灌注相对减低等。PET脑血流灌注影像分析如同 SPECT检查所 正常 右侧额、顶叶缺血 左侧脑梗死人民卫生出版社人民卫生出版社一般以目测法定性分析，也可以进行半定量和定量分析。半定量分析大多是以勾画感兴趣的方法，计算病灶与对侧相应部位的放射性计数比值，差异大于 10%为异常 正常人大脑灰质血流量在 50 80 ml/（100gmin），小脑较高，而白质明显要低。因脑血流定量测定的操作复杂，临床很少使用人民卫生出版社人民卫生出版社二、脑代谢显像显现剂： 18F-FDG， 15O2， 11C-MET(一 )葡萄糖代谢显像1原理与方法 18F-FDG是葡萄糖的类似物，静脉注射后，被脑组织所摄取，摄取的多少反映了脑组织功能的高低2影像分析 正常脑葡萄糖代谢影像可见脑皮质呈明显的放射性浓集，以枕叶、颞上回皮质和尾状核头部、壳核放射性最高，小脑较低，左右两侧对称（图 9-4）。可以通过计算脑皮质的 SUV、左 /右两侧计数比值、大脑各叶与小脑计数比值等方法进行半定量分析人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社异常影像可以表现为：局部放射性增高或减低、大脑皮质摄取减低、脑室扩大、脑外形失常、中线移位等 人民卫生出版社人民卫生出版社三、脑受体显像将放射性核素标记的神经递质或配体引入人活体后，能选择性地与靶器官或组织细胞的受体相结合，通过 PET或SPECT显像，显示受体的特定结合位点及其分布、密度（density）、亲和力（ affinity）和功能，称之为神经受体显像（ neuroreceptor imaging）1. 多巴胺能神经递质系统显像 (多巴 ,多巴胺转运体 , 受体 )2. 乙酰胆碱受体显像3. 苯二氮杂卓受体显像 4. 其他受体显像 (5-羟色胺（ 5-HT） , 阿片受体 ,) 人民卫生出版社人民卫生出版社神经递质和受体显像的主要放射性配体受体 单光子配体 正电子配体 多巴胺 123I-ILIS, 123I-IBZM, 123I-CIT, 18F-dopa, 11C-NMS, 11C-CIT99mTc-TRODAT-1 11C-raclopride, 11C-d-threo-MP, 乙酰胆碱 123I-IQNB 11C-Nicotine, 11C-QNB苯氮杂卓 123I-Imazenil 11C-Flumazenil5-羟色胺 123I-2-Ketanserin, 123I-CIT 76Br-2-Ketanserin, 11C-CIT阿片 123I-Morphine, 123I-O-IA-DPN, 11C-DPN, 11C-CFN 人民卫生出版社人民卫生出版社神经递质和受体显像主要研究和应用受 体 受 体 亚 型 应 用 多巴胺 D1D2 PD， HD(亨廷顿病 )DAT(多巴胺转运蛋白 ) PD，成瘾 乙酰胆碱 M(毒蕈碱 ) 早老性痴呆N(烟碱 ) PD，汹酒苯二氮杂卓 GABA EP(癫痫 )PBZ 胶质瘤NMDA EP 5-羟色胺 5-HT1 A, B, C, 5-HT2, 3 焦虑，狂躁 /抑郁精神病5-HTT(5-羟色胺转运蛋白 ) PD 阿片 m， d， k EP，精神病，抗痛作用，药物成瘾性和依赖性研究以及戒毒作用 人民卫生出版社人民卫生出版社四、脑脊液间隙显像脑脊液间隙显像 (cerebrospinal fluid imaging)可以反映脑脊液（ cerebrospinal fluid）生成、吸收和循环的动力学改变，包括脑池、脑室和蛛网膜下腔显像。 (一 ) 显像原理与方法常规将显像剂如 99Tcm-DTPA注入蛛网膜下腔或侧脑室，在体外用 相机示踪脑脊液的循环路径和吸收过程或显示脑室影像和引流导管是否通畅 。显像剂为 99mTc-DTPA， 74 185 MBq (2 5 mCi)，注射体积为 1 ml 。人民卫生出版社人民卫生出版社(二 ) 影像分析3 h各基底池显影； 6 h各基底池、四叠体池、胼胝体池和半球间池均显示，在前位呈三叉影像；24 h上矢状窦显影，两侧大脑凸面出现放射性并呈对称分布；脑室始终不显影。 人民卫生出版社人民卫生出版社侧脑室显影，而上矢状窦不显影，则可以诊断交通性脑积水（ communicating hydrocephalus）。若鼻腔或外耳道显示放射性分布，堵塞鼻孔或外耳道的棉球也证实有放射性，可以定位诊断脑脊液漏（图 9-8）。 人民卫生出版社人民卫生出版社五、放射性核素脑血管显像 1. 原理与方法生物通道2. 正常影像分析(1) 动脉相 :呈两侧对称五叉型(2) 脑实质相：弥漫性分布(3) 静脉相：脑实质放射性减少3. 临床应用(1) 脑死亡(2) 颈动脉狭窄、脑血管崎形(3) 缺血性脑血管病变人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社CCA CCA人民卫生出版社人民卫生出版社六、血脑屏障功能显像 1. 原理与方法BBB功能损害而出现放射性药物聚集2. 影像分析 两侧大脑半球呈放射性空白区，头颅外周、颅底及各静脉窦可见明显放射性浓聚区；异常影像 脑部病变处因 BBB破坏而使显像剂入脑，在病变部位出现异常放射性摄取增高 3. 临床应用（ 1） 脑炎（ 2）硬膜下血肿（ 3）脑膜瘤人民卫生出版社人民卫生出版社第三节第三节 临床应用临床应用一、脑血管疾病 （一）脑梗死脑梗死是脑血管阻塞引起的脑组织局部缺血性坏死或软化。脑血流灌注显像可用于脑梗死的早期诊断、预后评估、临床观察和疗效监测。 局部脑组织坏死，亦称缺血性卒中或 中风 临床辅助诊断 CT、 MRI为主 SPECT 发现放射性分布减少，且显示范围 大于 CT或 MRI所见人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社（二）短暂性脑缺血发作 TIA 发病突然，持续时间短，反复发作， 10 35发生脑梗死 临床诊断 病史为主 CT 和 MRI（ -） SPECT rCBF 阳性率大多 50CT检查阴性 SPECT rCBF 见左侧血流灌注减低人民卫生出版社人民卫生出版社SPECT rCBF示左侧局部脑血流灌注与对侧比较无明显区别乙酰唑胺药物负荷试验见左侧局部脑血流灌注与对侧比较明显减低人民卫生出版社人民卫生出版社二、癫痫发作期（ ictal）血流灌注增加发作间期（ interictal）血流灌注减低CT： 30%50%， MRI： 50%70%, rCBF: 70%80%发作期 间歇期 CT阴性人民卫生出版社人民卫生出版社三、阿尔茨海默病AD 逐渐出现记忆力减退、认知功能障碍、行为异常和社交障碍临床表现：早期无特征性影像学：常规影像的局限性双侧颞、枕叶对称血流灌注减低 双侧顶叶对称代谢灌注减低 人民卫生出版社人民卫生出版社四、帕金森病和亨廷顿病(一 ) PDSPECT脑血流显像表现脑血流灌注显像可见 PD患者基底节和皮层摄取减低； PD患者的基底节和丘脑代谢增高，且与疾病的严重程度有关； PSP和 SND在影像上都显示额叶和纹状体的代谢减低，而 PD表现为正常或代谢增高 PD（ a）和 PSP（ b）病人的 18F-FDG PET 显像a b人民卫生出版社人民卫生出版社PD研究较多的是多巴胺能神经递质系统显像，包括 DA递质、 DAT和 DA受体显像，研究多巴胺的合成、转运和受体分布。18F-多巴 PET显像， PD患者呈放射性减低区， PD患者纹状体DAT功能降低， PD主要是 D2受体的损害18F-多巴PET显像；b.SPECT99mTc-TRADOT-1多巴胺转运蛋白显像；c.PET11C-raclopride脑多巴胺D2受体显像a. 18F-多巴 PET显像； b. SP