瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠Scarred Uterus Pregnancy浙江大学医学院附属妇产科医院田永红瘢痕 子宫 妊娠o 瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤 （粘膜） 软组织，导致皮肤 （粘膜） 软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。o 瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。o 瘢痕子宫妊娠概述瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠 （ uterus general scar pregnancy）正常妊娠子宫瘢痕妊娠名称的困惑o 子宫瘢 (疤 )痕妊娠； 子宫切口瘢 (疤 )痕妊娠 ；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢 (疤 )痕子宫o caesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy概述o 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（ CSP）， 为胚胎种植于子宫瘢痕处。o 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 o 随着剖宫产率上升， CSP呈增多趋势，发生率： 1:18001 1:22162， 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率 3。1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（ 3） :220-227.2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（ 3） :247-253.3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.瘢痕形成（剖宫产为例）o 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。o 术后 3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。o 术后 5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。o 术后 12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。o 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。o 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。o 术后 23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。o 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况： 、 、 级。病因 及发病机制o 病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。o 发病机制：o 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。o 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血分型与结局o 内生型 1： 羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产 2, 但也增加了 植入 部位大出血危险 ，个别形成 低置或前置胎盘 ， 加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 .o 外生型 1 ： 妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。 病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol， 2000， 16（ 6）： 592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（ 6） :624-625.B超声像图诊断标准及观测内容o 1997年 Godin等提出了 B超声像图诊断标准：(1)宫 腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁 （瘢痕） 见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。o 观测 :妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性治疗目的o 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。o 手术治疗：清除病灶、控制出血 , 尽量避免直接行清宫术 , 尽量保留生育功能。o 观察： HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况具体措施o MTX治疗o 天花粉o 孕囊穿刺（ MTX，氯化钾，高糖）o 刮宫术o 子宫动脉栓塞o 宫腔镜o 腹腔镜o 经腹手术中国妇产科网概述瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠 （ uterus general scar pregnancy）正常妊娠子宫瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（ GSP）o 定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。o 常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等o 子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病相关疾病（）o 流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎 ,使绒毛血管梗塞 ,绒毛水肿 ,滋养细胞缺血、缺氧 ,而发生退行性变并致胚胎死亡o 胎儿生长受限：胎盘血循环障碍 ,胎盘功能不全 ,胎儿缺氧 ,故胎儿生长受限、死胎o 前置胎盘： 瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移 ;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移相关疾病（）o 胎盘粘连、植入o 胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连o 胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入o 胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入o 胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入 总结内生型： 结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘 ,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠外生型： 妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘 ,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能问题o 诊为剖宫产瘢痕妊娠终止妊娠o 术后时间及孕周对治疗的