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文档简介

附件 3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“ 职业病危害类别” 栏根据经审 核或备案的职业病危害预评价报告结论选择填写，职业病危害类别一般的建设项目在“ 申请类别 ”栏选择 “备案”，其他危害 类别的建设项目选择“审核” 。四、申请书中“ 申报材料” 栏的“申请防护设施竣工验收（备案）的公函”由建 设单位单 位提供，内容应包括建 设单位和项目概况、项目试运行情况、申请依据、以及职业卫生“三同时” 进展情况等，一般应为红头文件并加盖公章。建设单位及项目名称项目地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案情况审核或备案时间 审核批准或备案文号职业病危害类别 一般 较重 严重设计单位 审查机关严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查情况 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案验收职工总人数 男 女接触职业病危害人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌症人数受培训负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有无设置或指定的职业卫生管理机构 有无职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程 有无职业卫生档案和健康监护档案 有无职业病危害事故应急救援预案 有无申报材料：1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（1 份）2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1 份）3.职业病危害预评价报告备案意见书/审核批复文件（复印件） （1 份）4.建设项目立项审批文件（复印件） （1 份）5.职业病危害一般或较重项目提交 a 项，职业病危害严重项目提交 b 项（1 份）a 职业病防护设施设计专篇及建设单位内审意见（含专家复核确认意见）b 职业病防护设施设计审查批复文件（复印件）6.职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1 份）7.职业病危害控制效果评价报告（1 份）8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（1 份）9.职业病危害一般项目提交 a 项，职业病危害较重或严重项目提交 b 项（1 份）a 建设单位对职业病防护设施竣工自行验收情况报告b 建设项目职业病防护设施施
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