神经系统功能监测与评估

神经系统功能监测及评估2011.2.10意识的主观判断n 分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷n 评分系统q 昏迷评分： GCS、 GCS-P、 GLSq 镇静 -躁动评分q 对 MCS的评分q 卒中评分嗜睡n 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。昏睡n 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷n 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。n 按其程度可分为：n （ 1）浅昏迷n （ 2）深昏迷深、浅昏迷的临床表现浅昏迷 深昏迷意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在 深浅反射均消失生命体征一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scalen 1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和 Jennett两位医师建立n 包括对睁眼、语言和体动的评价Glasgow Coma Scalen GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的 15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。n 以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计 15分，凡积分低于 8分者，预后不良， 5 7分预后恶劣，积分小于 4分者罕有存活。即 GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应n 患者能理解的语言n 定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好n 应答错误：回答与所问相关，只是错误n 言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复n 言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（ GCS）睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应计分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈3不能发声 1 刺痛肢伸2不能活动1瞳孔n 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。n 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔n 正常人瞳孔 呈圆形n 边缘整齐n 两侧对称、相等，n 对光反应灵敏n 在自然光线下直径约为 2.5mm -4mm。双侧瞳孔散大n 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大n 颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 n 双侧瞳孔缩小n 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小n 常见于氯丙 嗪中毒n 吗啡等药物中毒。n 有机磷农药中毒瞳孔n 两侧瞳孔大小不等 :两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 n 瞳孔对光反应消失： 常见于危重或深昏迷患者评估n 运动系统检查肌容积、肌张力n 一、肌容积n 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。n 二、肌张力n 肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。n 1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。q 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。 见于锥体束损害。q 强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高 。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。 见于锥体外系损害。n 2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。评估n 运动系统检查肌力n 肌力n 肌力是指肌肉的收缩力。n 1.肌力分级：采用 0 5级的六级分级法n 0级完全瘫痪。n 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。n 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。n 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。n 4级能作抗阻力动作，但较正常差。n 5级正常肌力。感觉系统检查 浅感觉n 1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型 (过敏、减退或消失 )与范围。n 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。n 3.温度觉：用盛有热水 (40 50 )或冷水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查 深感觉n 1、运动觉： 被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动 5 左右，令被检者说出 “向上 ”或 “向下 ”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。n 2、 位置觉： 被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。n 3、 振动觉： 用振动着的音叉柄置于骨隆起处 (如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等 )，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查n 1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。n 2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为 2 4mm，手背 2 3mm，躯干 6 7mm。n 3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形 (方、圆、三角形、十字等 )，让患者辨出。n 4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。反射系统检查浅反射n 1.角膜反射（ oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为 直接角膜反射 。未触及侧为 间接角膜反射 。n 反射通路：角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌。反射系统检查浅反射n 2.腹壁反射 (abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、脐孔水平 (T9 10)及腹股沟上 (T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。n 3.提睾反射 (cremasteric reflex)反射中心 L1 2。 与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。反射系统检查浅反射n .跖反射 (plantar reflex) ：反射中心 S1 2。 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性 )。n 5.肛门反射：反射中心 S4 5。 用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查深反射n 刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称 腱反射 。五、反射系统检查深反射n 肱二头肌腱反射 (biceps reflex) （ C5 6，肌皮神经） n 患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射系统检查深反射n .肱三头肌反射 (triceps reflex) （ C6 7，桡神经） n 患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射系统检查深反射n .桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) （ C5 6，桡神经