糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用

糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用药理作用1. 抗炎2. 抗过敏3. 抗纤维化4. 免疫抑制5. 抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法1. 吸入法： 局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（ COPD）。2. 口服法： 应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。3. 静脉滴注法： 能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ ICS）的剂型l 气雾剂 (pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂； 布地奈德气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。l 干粉吸入剂（ DPI） : 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（ Ciclesonide）吸入剂 (New)l 溶液 :布地奈德雾化混悬液。不良反应： 可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制 4-10岁患儿生长发育。 注意事项： 要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项l 药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l 可同时吸入多种药物，常用激素与 2激 动剂 合用。l 无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克 令舒 布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人： 1mg/次 , 2次 /日儿童： 0.5mg/次 ,2次 /日呼吸疾病激素治疗的临床应用1. 支气管哮喘2. 特发性间质性肺炎（ IIP）3. 肉芽肿性疾病（结节病等）4. 理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）5. 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）6. 肺嗜酸细胞增多症（ ABPA等）7. 肺血管炎（ Wegener肉芽肿等）8. 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9. 肺孢子菌肺炎（ PCP）10. 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l 干扰花生四烯酸代谢；l 减少白三烯和前列腺素的合成；l 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l 抑制细胞因子的合成；l 减少微血管渗漏；l 增加细胞膜上 2受体的合成。正常人 哮喘哮喘的激素治疗 -吸入给药l 适应症： 吸入激素（ ICS）是所有程度的 持续哮喘 的首选推荐用药。 l 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。l 常用剂量： 根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德 400g /d，丙酸氟替卡松 250-500g /d能较好的控制哮喘 .l 妊娠期哮喘： 首选吸入 布地奈德（ FDA:级 ）哮喘的激素治疗 -口服给药l 适应症： 中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘吸入大剂量 ICS治疗无效。l 常用激素： 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l 推荐剂量： 泼尼松 0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙 40 50mg/天，用药 5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。l 起效时间： 至少 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药 。l 维持剂量： 泼尼松 10mg/d。哮喘的激素治疗 -静脉给药l 适应症： 严重急性哮喘发作； 危重哮喘。l 治疗原则： 尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效 2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠： 40mg/次，静滴，开始 48小时内每 8小时 1次，（ 80160mg/d） 2天。有效后激素减量 50% 3天，改口服甲泼尼龙 8mg bid 5天。总疗程约 7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠： 100-200mg/次，静滴，开始 24小时内每 8小时 1次（ 400 600mg/d），有效后减量。总疗程 7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制 HAP轴，尽量避免使用或短期使用。l 停用全身激素： 无激素依赖倾向者 ,控制哮喘症状后可在短期 (3 5天 ) 内停药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间 ,控制哮喘症状后改为口服给药 ,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。特发性间质性肺炎激素治疗l 适应症： NSIP 、 DIP及 COP； IPF急性加重期； UIP IPF激素疗效较差 。l NSIP、 DIP、 COP、 UIP/IPF： 泼尼松 0.5mg/kg/d（或等效剂量 泼尼松 龙 /甲泼尼龙） ,口服 4周； 泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至 泼尼松 0.125mg/kg/d。疗程 6-12月。维持剂量： 泼尼松 10-15mg/d。 UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。l IPF急性加重期： 可试用甲泼尼龙 500 1000mg/d冲击治疗， 3天后逐渐减量， 4 8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。l 治疗时机： 在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。肉芽肿疾病 -结节病激素治疗l 适应症： 危 及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、 进行性器官功能障碍 （肺功能等）、恶性高钙血症； 症状 明显或进展的 2期结节病以及 3期结节病 。l 方法： 初始泼尼松 30-40mg d（或等效剂量 泼尼松龙 /甲泼尼龙），重者：泼尼松 40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗 1 3个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松 5-10mg d。l 疗程： 一般应维持至少 1年。放射性肺炎激素治疗l 治疗首选激素： 急性期： 泼尼松 40-60mg/d口服或 1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松 l0 15mg d，总疗程 3 6周； 重症： 甲泼尼龙 40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。l 激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗l 适应症： 对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。l 治疗首先脱离或避免抗原接触。l 急性型： 泼尼松 30 60mg d或甲泼尼龙 24-48mg/d， 1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程 4-6周。l 亚急性型： 泼尼松 30 60mg d。 2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为 15 30mg d，缓慢减量至最低剂量，隔日 1次。疗程 6个月。l 慢性型： 治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（ COPD）激素治疗l 适应症： 1、 FEV114天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。l 大剂量激素可能增加 ARDS感染机率。呼吸疾病激 素使用原则l 紧急治疗： 3Ls原则 ： 不要太晚（ Late）； 不要太低(Low)； 不要太长 (Long)。多静脉用药。l 短期治疗： 选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如 氢化可的松琥珀酸钠 /甲泼尼龙）； 治疗时间一般 10天； 无激素依赖者可很快停药 。l 长期治疗： 选用抗炎性强及 HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、 甲泼尼龙等 ）； 采用 1次 /早或隔天疗法 ； 最佳、最小维持剂量。l 药物选择： 选择 肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长 （如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）； 选择抗炎性强、水钠潴留小的激素； 注意药物配伍禁忌。l 如并发感染： 同时抗生素 /抗结核治疗。总结 -呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗： 支气管哮喘； 特发性间质性肺炎（ NSIP、 DIP及 COP）； 结节病 （累及眼部等脏器及症状明显 2期及