糖尿病肾病的诊断与治疗

糖尿病肾病的诊断与治疗肾脏的位置形态泌尿系统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽 5-6厘米、厚 3-4厘米，重 120-150克； 肾脏的宏观结构v 每个肾脏由 100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位 -肾单位v 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 v 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 v 内分泌功能。 肾脏的基本功能有哪些？v 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统和激肽 -缓激肽 -前列腺素系统来调节血压。 v 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 v 分泌 1-羟化酶，产生活性 VitD3 ，调节钙磷代谢。 v 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 v 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。肾脏的内分泌功能糖尿病及其发病率什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的治疗主要内容糖尿病肾病的诊断与治疗v 糖尿病是一种代谢疾病v 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱v 因胰岛素分泌绝对不足（ 1型）和 /或作用缺陷（ 2型）引起v 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v 是一种终生疾病什么是糖尿病？v 糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区明显高于其他地区，城市高于农村 v 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约 5% 7% v 西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为 2% 5% v 据 WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约有 5000万v 如果不进行干预，至 2025年，整个中国糖尿病发病率将可能高达 20 糖尿病的发病率有多高？v 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v 肾脏病理表现以 肾小球周边部位出现嗜酸性 K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症） 为特征，v 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？v Mogensen 将糖尿病肾病分为 5期 v 期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征 v 期：正常白蛋白尿期，肾小球 已出现结构改变 ，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 v 期：早期糖尿病肾病期， UAE持续高于 20 200g/min(相当于 30 300m g/24h) v 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期， UAE200 g/min或持续尿蛋白 0.5g/d，为非选择性蛋白尿v 期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR Cr 出现时间BUNI期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数 10年后III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 10 明显 糖尿病后功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年糖尿病肾病的分期（糖尿病肾病的分期（ Mogensen）Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年 )0 5 20 30糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病结构改变(肾小球基底膜 增厚伴系膜增宽 )高血压终末肾病糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低 )初期肾病(高滤过 ,微白蛋白尿 ,血压升高 )临床前的肾病v 早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 v 2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检， 因为有报道显示此时已有约 7伴微量白蛋白尿 v 1型糖尿病患者， 过去建议确诊 5年后进行首次微量白蛋白尿筛检v 然而有报道显示前 5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此v 1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的 1型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后 1年进行微量白蛋白尿检查v 第一次检查后，无论是 1型亦或 2型糖尿病患者，此后均应每年检查一次 早期糖尿病肾病的筛检时机v 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白 ， 以尿白蛋白浓度（ mg/l）或尿白蛋白 /肌酐比率 (mg/g 或 mg/mmol)表示 v 检测出异常的患者必须在 3-6个月内进行 3次检查，只有 2次以上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断v UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分 1型或 2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而 UAE仍然在正常范围v 正常白蛋白尿并不能使得 1型和 2型糖尿病患者免于 GFR下降。因此，应在常规检测 UAE的同时常规评估 GFR，以对糖尿病肾病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断v 检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 v 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关 v 尚有部分研究显示，尿 2-微球蛋白、 NAG酶、 T-H糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 v 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标早期糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病组织学诊断标准* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社， 1997； 7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志， 2002； 1（ 3）： 1671691） 弥漫性肾小球硬化症： 肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的 PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。2） 结节性肾小球硬化症： 病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为 Kimmelstiel-Wilson 结节。3） 血浆蛋白漏出 并沉积于肾小球不同部位。 囊滴 （ Capsular drop）： 在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。 纤维素帽 （ Fibrin cap）： 肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。4） 肾小管间质改变 ：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（ AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见 动脉透明变性 ，常同时累及入球和出球小动脉。Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function(related to duration period of hyperglycemia)Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nodule)(Masson trichrome stain) normal nodular sclerosisAccumulation of increased mesangial matrix Exudative lesion ( or Insudative lesion )HE stain PAM-HE stainInsudation of serum components into subendothelial spaceexudative lesion (with nodular sclerosis) normal Capsular dropletHyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy)Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriole糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别 糖尿病肾病 （ diabetic nephropathy， DN） 全球发病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。早在 60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病 （ non-diabetic renal disease， NDRD） 。各地文献报道的 NDRD比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的 10%85%。国内和亚洲其它国家报道以IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。2型糖尿病 + 肾脏疾病糖尿病肾病 非糖尿病性肾脏疾病 ？2型糖尿病合并肾脏病