肌钙蛋白的临床实践意义

肌钙蛋白的临床实践意义Date 1肌钙蛋白的生物学特性 1965年发现 “ 促进肌球蛋白聚合因子 ” 后来被定义为 “ 肌钙蛋白 Cardiac troponin,cTn ” 1973年命名 3个组分肌钙蛋白 C,肌钙蛋白 I，肌钙蛋白 T(C代表钙结合 ,I代表抑制 ,T代表原肌球蛋白)Date 2肌钙蛋白的生物学特性心肌中的 TnC与骨骼肌中 TnC是相同的，没有心肌特异性。TnI和 TnT有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型 3种亚型，其中心肌肌钙蛋白 I（ cTnI）、心肌肌钙蛋白 T（ cTnT）具有心肌特异性。 Date 3肌钙蛋白的生物学特性生理条件下，心肌细胞胞浆中大部分cTnI与 cTnT和 TnC结合，以复合体的形式存在，游离的 cTnI只占 4.1%。心肌损伤时，心肌肌钙蛋白以 cTnI-cTnT-TnC复合物形式释放，随后降解。外周血中 cTnI 以 cTnI-TnC 复合物形式最多 ( 90%)， cTnT 以游离形式较多。Date 4肌钙蛋白的生物学特性 心肌损伤后肌钙蛋白在 3 12小时开始升高， 12 24小时达峰值， cTnT可维持 8 21天， TnI可达 7 14天，由肾脏排出体外。Date 5 定量检测 cTn的方法：多克隆抗体检测的放射免疫法 ,ELISA分析法 ,荧光酶免疫检测法 ,重组人基因技术 大量的临床研究资料证实， cTnT或 cTnI在检测心肌损伤时的临床价值基本相同。但不同的心肌肌钙蛋白 (主要是 cTnI)检测方法之间存在不一致性 肌钙蛋白的检测方法Date 6肌钙蛋白升高的临床意义11月 12日 美国心脏病学会杂志 （ J Am Coll Cardiol） Date 7肌钙蛋白升高的临床意义一 .心肌梗死 ： 超过参考值上限的 99百分位值 + 1项心肌缺血证据（ 缺血症状； 新的 ST段改变或 LBBB； 出现病理性 Q波； 影像学示新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常）Date 8肌钙蛋白升高的临床意义 4a型与 PCI有关，常通过 cTn升高 99% 正常值上限 5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时 cTn升高 20% 诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、 血管造影结果和区域变化成像； Date 9肌钙蛋白升高的临床意义5型与 CABG有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限 10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。 Date 10判断再灌注 cTnT常有双峰变化：第 1天由于梗死再通后，血流进入病变部位，将游离的cTnT冲入血而出现第 1个峰；第 4天可见来源于心肌肌钙蛋白复合物中的 cTnT的第 2个峰。具有更高更早的第一峰（特别是 90分钟内）反映再通情况，其敏感性优于 CK及 CK-MB 肌钙蛋白升高的临床意义Date 11肌钙蛋白升高的临床意义再梗死的判断：推荐立即测肌钙蛋白，并在 3-6h取第二次标本，第二次测量值升高 20%，并超过参考值上限的 99百分位值，可诊断为再梗死 Date 12肌钙蛋白升高的临床意义二 . 病毒性心肌炎如将 cTnT的界值定为 0.1 ng/ml ，则诊断心肌炎的敏感性为 53%，特异性为 94 % ， 阳性预测值达 93 %，阴性预测值为 56%，肌钙蛋白诊断心肌炎的特异性可达 90%。 CK及 CK-MB不适于作为怀疑心肌炎时的筛查手段，对心肌炎的诊断价值有限Date 13肌钙蛋白升高的临床意义三 .心力衰竭心衰患者 cTnT0.05 ng/ml者心脏事件发生率为 65.8%，而 0.05 ng/ml的患者心脏事件发生率为 14.8%。 cTnI0.04 ng/ml的心衰患者 B型脑钠肽水平升高、心脏指数降低、肺动脉楔压升高。 cTnI升高预示射血分数随时间进行性下降。 cTn是预测心衰死亡的独立预测因子。 Date 14肌钙蛋白升高的临床意义四 .急性肺梗塞心肌损伤机制： 1）肺动脉压升高右室代偿性做功增多，能量供应不能满足代谢需要可造成心肌损伤。 2）诱发冠脉痉挛可造成心肌损伤。 3）气体交换障碍由此引起的 pH值、 PaO2降低， DO2、 VO2减少也是影响心肌代谢的因素。 Date 15肌钙蛋白升高的临床意义心肌肌钙蛋白释放代谢动力学急性肺栓塞浓度时间曲线表现为单峰曲线；在急性心肌微梗死患者浓度时间曲线则表现为双峰或多峰曲线即首次下降后重新升高。 Date 16肌钙蛋白升高的临床意义右室功能衰竭是急性肺栓塞死亡的强预测因子，心肌肌钙蛋白（ cTnT、 cTnI）可用于定量评价右室受损的严重性，心肌肌钙蛋白升高可以识别具有短期内死亡和不良事件的高危急性肺梗死患者。 Date 17肌钙蛋白升高的临床意义五 . 肾衰竭临床上无急性心肌坏死的慢性肾功能不全 患者中有 53%cTnT升高， 17%会出现 cTnI的升高。原因之一是慢性肾功能不全时肌钙蛋白降解产生的小片断的血液浓度因为清除减少而增加，从而导致肌钙蛋白测量值的升高。Date 18肌钙蛋白升高的临床意义对于慢性肾功能不全的患者，当临床症状和心电图不足以诊断心肌梗死时，应该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合急性心肌梗死的变化规律（终末期肾病患者在 6-9小时内肌钙蛋白变化 20%） 则可诊断急性心梗。 Date 19肌钙蛋白升高的临床意义六 .脓毒症严重脓毒症和脓毒症休克的死亡原因主要是多器官功能衰竭，尤其是进展性的血流动力学不稳定和心血管功能衰竭。Date 20肌钙蛋白升高的临床意义脓毒症引起的心肌抑制机制：（ 1）心肌能量利用障碍（ 2）心肌抑制因子（ 3）一氧化氮（ NO）和一氧化氮合酶（ NOS）（4）自主神经调节异常（ 5）钙离子转运异常cTnI可反映脓毒症休克患者心肌顿抑的严重程度，预测患者预后Date 21肌钙蛋白升高的临床意义七 .其他疾病引起的心肌损害 主动脉夹层，肥厚型心肌病，心尖部气球样变综合征，重症感染或败血症，结缔组织疾病，中毒、药物性心肌病，内分泌性疾病、脑卒中 (右脑岛叶皮质梗死 )或蛛网膜下腔出血，烧伤特别是影响到 30%的体表面积时等，原发疾病症状多较为典型，如肌钙蛋白明显升高，往往预后欠佳。 Date 22肌钙蛋白应用注意事项 何时检测：仅在临床怀疑心梗时进行检测，不建议对非缺血性患者常规检测，以下情况除外：慢性肾功能不全（ FDA批准判断预后），接受化疗患者评估药物诱导的心肌损伤Date 23肌钙蛋白应用注意事项 如何动态监测：在患者疑为急性冠脉综合征而心电图无异常表现时，应在入院即刻、 2 4小时、 6 9小时、 12 24小时各时段进行抽血检查。 Date 24肌钙蛋白应用注意事项 检测技术 统一指南所推荐的高敏肌钙蛋白检测较传统方