第九章社会医疗保险中的道德风险

第九章 社会医疗保险中的道德风险本章主要学习内容： 道德风险的界定 ; 医疗服务提供方的道德风险 ; 医疗服务需求方的道德风险 ; 医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险 ; 国外规避医疗保险中道德风险的主要做法和借鉴。道德风险的界定 （ 1）道德风险就是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。 （ 2） 在委托 代理关系中 ，道德风险是指由于信息的不对称和监督的不完全， 代理人所付出的努力小于他所得的收益。 （ 3）道德风险是指对人们 实行的保险诱使他靠着已经投保而做出的增加风险的行为， 从而会使损失变为被保险人的关心水平的函数，使得可保风险变为不可保风险。 （ 4）道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地 增进自身效用时做出不利于他人的行动。 （ 5）道德风险是经济活动中损人利己、为富不仁的行动，是功利主义恶性发展的表现。这是最通俗的说法。 （ 6）制度经济学家和产权经济学家常以道德风险概括人们的偷懒和搭便车动机以及机会主义行为。 道德风险与个体的道德品质有关，但制度因素是其更重要的根源。社会医疗保险中道德风险的影响第一节 医疗服务提供方的道德风险 医疗服务提供方道德风险的含义 ; 医疗服务提供方道德风险的表现 ; 医疗服务供给方道德风险的形成 ; 解决医疗服务供给方道德风险的对策措施。（一）医疗服务提供方道德风险的含义 是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、 出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。 一般来说，医疗服务提供方包括医方和药方，相比起来，医方的道德风险严重得多；据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。同时，由于医药卫生行业的专业性，医院的 “黑箱操作 ”也比较严重。（二）医疗服务提供方道德风险的表现1、过度检查 有些医生以各种理由要求患者做没有必要的检查，有些病例本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器的检查。 个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者的痛苦，甚至鼓励病人做价格昂贵的 CT。 先进的医疗设备本来是为疾病诊断提供依据的，却成了 “生财机 ”和 “摇钱树 ”。 2、过度用药 许多医院不是因病施药 。 在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；在用药效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的药品。 “以药养医 ”的现象严重 。由于医疗服务价格相对较低而药品价格相对较高，造成医业和药业合谋，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资源的极大浪费。 在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为 14%，发展中国家为 14-40%不等，而在我国却高达 52%，北京这一指标更是高达 70%。 3、过度收费 不少医院乱收费，如同一种药品，在药店是十几元，到医院能卖到几十元。 有的医院以结构调整和医疗服务为借口，药品价格该升的升了上去，而该降的却迟迟没有降下来。 在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰 “其他费 ”。（三）医疗服务供给方道德风险的形成 1、疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。 一方面， 疾病风险具有不可预测性， 另一方面， 疾病的治疗过程具有复杂性 。我国现行的诊疗项目管理方法存在很多混乱，如，缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准，诊疗项目收费的成本内涵不统一，诊疗项目名称不规范，诊疗项目的使用缺乏统一规范，等等。这些方面无疑加重了医疗费用的不确定性和道德风险的发生。 2、现行卫生管理体制推动了医方道德风险的产生。 （ 1）以药养医的医疗服务价格补偿机制 推动了医方道德风险的滋生和蔓延， 我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成的。国家允许医院将药品收入的 15%至 20%进行提成。（ 2）药品价格管理方面的漏洞 更是推动了医方道德风险的发生 （ a）药品价格制定混乱无序。 （ b）部分政府限价药品价格过高。 （ c）政府限价药品各地价格不统一。 近日，央视批露了天价药如何出炉。湖南省湘雅二医院，一瓶出厂价为 15.5元的癌症辅助治疗药物芦笋片，批发价涨至 30多元，而到了医院集中招标采购环节指导价飊至 136元，医院再在此基础上进行 50的加价，由此十几块的药到了患者手中高达 213元，远超出厂的 13倍，其中的高额利润大部分被医院赚走，而患者则承担着越来越高的药费。 “天价药 ”还有救吗？ 2010-06-03 北京市公共卫生信息中心 “天价药 ”的幕后推手 一、厂家谋 “高利 ”药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报出厂药价时虚报生产成本。 二、医院爱用 “贵药 ” 一方面，目前我国 80%的药品是通过医院销售的，用哪种药，医院说了算。按规定，医院购进每种药，可以在进价上加 15%。如此一来， 低价药低利，高价药高利 ，医院在采购药品时，会有意回避低价药，而主动选择高价药。 另一方面，厂家往往给医院管理人员和开处方的医生高额回扣。业内相关专家称：药品的利润分配涉及医药公司、医药代表和医生， 其中获利最多的是开药的医生。药品生产成本仅占药价 5% ，医生回扣部分占 20%。三、政府定价 “虚高 ”我国政府制定的药品指导价普遍为出厂价 10倍。 如果该药厂是当地经济发展支柱产业，地方政府还会从地方保护主义出发，将本地产药品价格尽可能定得高一些。湖北省政协委员刘宝林就曾反映过这一问题： “0.75克 /支的药品，进价 1.68元，卖给基层医疗机构价格为 1.78元，而在基本药物目录中，政府对这个品种药物的招标价竟然高达 8.85元。 ” 四、政府监管无力 芦笋片在湖南进入医保，本可以通过行政手段把虚高的药品价格给降下来，但湖南物价局只是简单参考产地和周边的市场调节价，并没有审核成本，这是一个监管缺失。芦笋片没有参与湖南省药品集中招标采购，理论上是不能在公立医院销售，但是它最后还是进入医疗机构销售，可见监管上也存在着漏洞。 “芦笋片 ”在湖南现已被定性为 “属于违规挂网销售 ”。但记者发现，在其他省市符合规定的招标采购中，其标价同样高得惊人。 这说明招标采购对这些由企业自主确定的高价也没有多大作用。厂家与医院勾结在一起，仍然可以轻易绕过招标采购虚高定价。 由此可见，对市场调节价的药品价格，如何进行有效监管，也应成为政府有关部门认真研究的问题。 （ 3）医疗卫生管理体制方面的漏洞 也很容易引发医方道德风险 在我国，政府是公立医院的所有者，我国的定点医疗机构大都为公立医院，但投资决策和监督管理的权力又分散在不同职能部门， 实际上很多医院的骗保是在医院领导的默许甚至故意组织下发生的，但医保管理部门却很难对这些违法违规的医院领导进行处理，原因在于医院的管理不属社保部门工作职责范围。3、费用支付方式也促进了医方道德风险的蔓延 我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是 按服务项目付费的支付方式， 由于医生与患者的 信息不对称加上医疗管理部门实施有效监管困难 ，医生通常会增加药品量和诊疗项目，多用昂贵的诊疗手段；在诊断不明时，医生会使诊断升级，诱导患者住院或手术、或延长住院时间等，以增加其收入。 这种事后报销事前无法合理审核的支付方式易使医院和医生诱导需求和提供过度医疗服务以获得更多经济利益。 在实行费用总额控制的支付方式或按病种付费方式时，定点医疗机构又会推诿医疗费用高但医院净收入低的重危病人，损害参保职工的利益。4、部分医生的职业操守异化引发道德风险 有的医生认为 收受回扣 在医疗系统是普遍现象，再说，医院执行的是上级确定的招标价格，自己收取的药品回扣只是药商让出的利润，开处方并未抬高药品的价格，不应为过，更不算违法； 又由于医科学生求学时间比其他学科长，求学成本更高， 部分医生会认为自己比其他专业学生在求学过程中付出更多，应该尽快多赚钱来弥补损失， 加上改革后整个社会存在的看重经济利益的倾向，导致医生的道德防线过低； 另外， 自卫性医疗 也是导致医方道德风险又一诱因。在某些特定的情况下，供给方的诱导需求行为的目的并不在于增加个人收入， 而是为了避免自己卷入诉讼纠纷。（四）解决医疗服务供给方道德风险的对策措施 1、建立医疗服务信息系统 各医疗保险定点医疗机构要不断加强信息网络化建设，建立医疗服务信息系统，加强医疗机构医疗保险数据库建设的同时，逐步实现参保患者就医数据的统计分析和实时上传，为医疗保险管理部门相关决策和管理提供客观、详实、快捷的基础数字依据。 该信息系统应当包括以下内容：每一位执业医生基本情况、对同一疾病所做检查、诊断结果、药品名称、数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果，使保险机构能够对医方的诊疗过程有一个相对全面、系统的了解。 医疗机构可利用此信息系统达到如下目的：其一， 随时调用既往病例信息 ，审查治疗的合理性；其二， 对执业医生进行有效地信誉监测评价。2、 建立医疗供方信誉机制 （ 1）将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革； （ 2）取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场信誉机制。3、实行定点医疗机构信誉等级评定制度 定点医疗机构考核评定，应以贯彻落实医保政策规定为主线， 重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供医药卫生服务等方面情况 。考核的具体标准以医疗保险服务协议条款及管理指标为基本依据，同时要参考卫生、药监、物价等管理部门确定的管理规范和标准。4、切断医方效益与服务量之间不合理的利益链 （ 1） 实施医、药分离 一是实行医院开处方，药店售药，患者直接到药店购药； 二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构统一采购药品，医院负责保管，患者凭医生处方拿药。 （ 2）限制过度医疗检查 一是对医疗服务机构实行医疗设备和器械的 “误用 ”赔付制 ，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定 “误用 ”赔