非静脉曲张性上消化道出血治疗措施

非静脉曲张性上消化道出血治疗措施上消化出血非静脉曲张性出血食管 -胃底静脉曲张出血v 内镜下止血；v 药物止血；v 选择性血管造影及栓塞治疗；v 手术治疗。内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗内镜下止血v 起效迅速、疗效确切，应作为首选；v 可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。内镜检查下出血灶病变的 Forrest分级 分级 溃疡病变 再出血概率 (%) 分级 溃疡病变再出血概率 (%) a 喷射样出血 55 b 附着血凝块 22 b 活动性渗血 55 c 黑色基底（ 有苔色斑） 10 a 血管显露 43 基底洁净 5内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。Forrest I A BIIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（ 区别较困难）v Forrest III 基底洁净内镜治疗方法 v 注射或喷洒药物治疗v 热凝固治疗v 机械治疗v 联合治疗注射治疗 简便、安全、经济 -应用最广泛1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂v 出血点四周注射 1： 10000肾上腺素溶液 ,成功率95%，但再出血率 15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。v 无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。注射治疗原理 v 肾上腺素盐水 -血管收缩、激活血小板及凝血系统 v 生理盐水 -局部压迫v 无水酒精 -组织脱水 v 硬化剂 -组织固定 v 组织胶 -形成血凝块 肾上腺素盐水注射作用时间短暂 ,肝硬化患者可能出现心血管反应,多与其他方法联合使用注 射 范 围 注 射 深 度热凝固治疗 v 接触性v 单极电凝v 双极电凝v 热探头（ Heater probe， HP）v 非接触性v 激光v 氩气血浆凝固术等热凝固治疗原理 v 压迫出血部位v 凝固出血血管内镜下热探头治疗示意图v 激光及单极电凝 : 设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用v 双极电凝、热探头：v 目前多使用接触性热凝固治疗方法机械治疗 机械性闭合出血血管内镜下止血钳止血治疗联合治疗v 两种以上的方法联合使用协同作用v 随机对照临床试验较少v 注射 +金属夹 -临床使用最多的联合治疗方法注射治疗 :视野清晰，以准确辨认出血血管金属夹：夹闭出血血管内镜治疗方法选择v 喷射状、渗血性活动性出血v 血管裸露 联合治疗v 附着血凝块v 溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗药 物 治 疗药物治疗局部止血药全身止血药去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶促凝血药和抗纤溶药抑酸药物氨甲环酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受体拮抗剂质子泵抑制剂奥美拉唑潘托拉唑抑酸药物应用理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳 pH值 6.0 pH 6.0血凝块发生溶解胃内 pH 对止血过程的影响v 止血过程为高度 pH敏感性反应v 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长 4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解升高胃内 pH并维持 6可抑制胃蛋白酶pH 1-4之间 有两个最适 pH， 可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH6时活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1 2 3 4 胃液 pH使胃内 pH持续维持在 6以上v 部分恢复血小板聚集功能v 使凝血反应得以进行v 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效vH2受体拮抗剂：尚无令人信服的数据支持 H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内 pH至 6。PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是 Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗PPIv抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。常用药物疗效评价局部止血药v 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸