早产儿营养支持 ppt课件

早产儿营养支持早产儿营养支持 1 l 目前早产儿宫外生长迟缓（目前早产儿宫外生长迟缓（ EUGR） 状况引起国内外学者高度重视状况引起国内外学者高度重视 l 生长迟缓（生长迟缓（ 体重体重 身长身长 头围头围 ） l 神经系统发育障碍神经系统发育障碍 l 远期不良预后远期不良预后 l 我国约我国约 100万早产儿万早产儿 /年年 2 l 目前早产儿宫外生长迟缓（目前早产儿宫外生长迟缓（ EUGR） 状况引起国内外学者的高度重视状况引起国内外学者的高度重视 EUGR是相对于是相对于 IUGR而言的，其定义是出生后的体重、而言的，其定义是出生后的体重、 身长或头围低于相应胎龄的第身长或头围低于相应胎龄的第 10百分位百分位 。 Clark RH, et al. Pediatrics 2003 单红梅 等 中华儿科杂志 2007 早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009 中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高 3 l 不同的出生体重不同的出生体重 营养管理营养管理 l 出生体重出生体重 1500克克 4 l 不同的年龄阶段不同的年龄阶段 营养管理营养管理 l 分分 期期 时时 间间 目目 标标 l 转变期转变期 生后生后 7天以内天以内 维持营养和代谢平衡维持营养和代谢平衡 l 稳定稳定 临床状况平稳临床状况平稳 达到宫内增长速率达到宫内增长速率 生长期生长期 至出院至出院 15g/kgd l 出院后出院后 出院至出院至 1岁岁 完成追赶性生长完成追赶性生长 时期时期 5 l 不同体重反映出生前宫内营养储备不同体重反映出生前宫内营养储备 l 不同年龄反映出生后生长代谢变化不同年龄反映出生后生长代谢变化 l 营养策略随个体体重年龄不同而不同营养策略随个体体重年龄不同而不同 6 l 早产儿肠内营养支持早产儿肠内营养支持 早期肠内营养支持早期肠内营养支持 后期肠内营养支持后期肠内营养支持 l 早产儿肠外营养支持早产儿肠外营养支持 l 肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持 7 早产儿肠内营养支持早产儿肠内营养支持 8 l 机械性消化机械性消化 消化道动力消化道动力 食物向前推进食物向前推进 食物与消化液充分混合食物与消化液充分混合 l 化学性消化化学性消化 消化液消化液 食物分解成小分子食物分解成小分子 9 早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 l 胃肠道动力特点胃肠道动力特点 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 食管运动食管运动 胃动力胃动力 小肠运动小肠运动 结肠、肛门直肠运动结肠、肛门直肠运动 10 32 34 l 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 11 l 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 12 15 周开始出现周开始出现 26 28 周可有较协调吸吮动作周可有较协调吸吮动作 32 34 周基本发育成熟周基本发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 12 l 食管运动食管运动 （ 32 周食管蠕动存在周食管蠕动存在 ） 食管上端括约肌食管上端括约肌 食管体部食管体部 食管下端括约肌食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 13 l 胃运动胃运动 基本电节律基本电节律 胃内因素胃内因素 十二指肠因素十二指肠因素 14 l 胃运动胃运动 33 周胃蠕动周胃蠕动 逐渐发育成熟逐渐发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 15 无收缩活动期无收缩活动期 无规律活动期无规律活动期 规律收缩期规律收缩期 l 小肠运动小肠运动 16 l 小肠运动小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动无向前推进活动 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 17 l 结肠运动结肠运动 足月儿与成人相似足月儿与成人相似 早产儿不清楚早产儿不清楚 l 直肠肛门运动直肠肛门运动 足月儿不清楚足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 18 早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 l 胃肠道消化吸收功能特点胃肠道消化吸收功能特点 碳水化合物消化吸收碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 19 l 碳水化合物消化吸收碳水化合物消化吸收 l 多糖多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的不到足月儿的 30 （出生（出生 12 16周后逐渐成熟）周后逐渐成熟） l 双糖双糖 乳糖酶量和活性低乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受乳糖不耐受 （ 36周达到足月儿水平）周达到足月儿水平） l 单糖单糖 17 20周即可吸收周即可吸收 20 l 脂肪消化吸收脂肪消化吸收 l 脂酶脂酶 32 34周周 65摄入脂肪消化吸收摄入脂肪消化吸收 舌脂酶舌脂酶 胃脂酶胃脂酶 胰脂酶胰脂酶 l 胆盐胆盐 早产儿低早产儿低 32 36周为足月儿的周为足月儿的 1/3 1/2 胆盐胆盐 中链甘油三酯中链甘油三酯 胆盐胆盐 长链甘油三酯长链甘油三酯 21 l 蛋白质消化吸收蛋白质消化吸收 l 胃胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿早产儿 PH 7 胃蛋白酶量少胃蛋白酶量少 l 小肠小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可蛋白酶、氨基肽酶活性可 22 l 胃肠道激素调节胃肠道激素调节 l 胰腺外分泌功能胰腺外分泌功能 23 l 早产儿早期肠道内喂养早产儿早期肠道内喂养 l 喂养目的喂养目的 l 喂养时间喂养时间 l 喂养途径喂养途径 l 喂养内容喂养内容 l 喂养方式喂养方式 l 喂养监测喂养监测 l 喂养影响因素喂养影响因素 l 喂养常见问题喂养常见问题 24 l 喂养目的喂养目的 l 是促进消化功能成熟是促进消化功能成熟 l 不仅是给予营养物质不仅是给予营养物质 25 J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 26 J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 27 J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 28 l 喂养时间喂养时间 l 没有证据表明延迟喂养没有证据表明延迟喂养 会降低会降低 NEC 发生率发生率 l 有证据表明延迟喂养有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍肠粘膜发育障碍 l 早期肠道微量喂养早期肠道微量喂养 指生后指生后 4天以内开始喂养天以内开始喂养 Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970 29 l 喂养时间喂养时间 l 体重体重 1500g 无临床异常情况无临床异常情况 生后生后 12小时内肠道内喂养小时内肠道内喂养 l 极低出生体重儿极低出生体重儿 无临床异常情况无临床异常情况 生后头生后头 3天内肠道内喂养天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养周内达到完全肠内喂养 30 l 早产儿能量需求早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （ 60 80 kcal/kg/day ） 母乳喂养达母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要满足生长需要 l 喂养内容喂养内容 31 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 32 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 33 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 34 l 喂养内容喂养内容 l 母乳母乳 l 母乳母乳 + 母乳添加剂母乳添加剂 (铁强化铁强化 ) l 早产儿配方奶早产儿配方奶 l 库奶库奶 l 早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 35 l 母乳母乳 l 蛋白质含量高但利用低蛋白质含量高但利用低 l 钙磷含量不足钙磷含量不足 l 含有较多生长必须脂肪酸含有较多生长必须脂肪酸 l 免疫保护作用免疫保护作用 l 室温下室温下 4h 冰箱冰箱 24 48h 低温冰箱低温冰箱 -20 3月月 36 l 母乳添加剂母乳添加剂 l 以牛乳为原料以牛乳为原料 l 强化成分主要为蛋白质强化成分主要为蛋白质 矿物质及维生素矿物质及维生素 l 每每 100ml 增加增加 14 大卡大卡 l 粉剂或液体粉剂或液体 l 先给半量先给半量 l 24h 能够耐受给全量能够耐受给全量 37 l 母乳添加剂母乳添加剂 指征指征 l 体重体重 1500g 胎龄胎龄 34w 母乳喂养达母乳喂养达 100ml/kg /day l 体重体重 1500g 需密切关注高危儿需密切关注高危儿 PN 2w （钙，磷不足）（钙，磷不足） 体重增长缓慢体重增长缓慢 喂养量受限喂养量受限 l 母乳喂养量不足可用液体奶母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化强化 ) Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 38 l 喂养内容喂养内容 l 母乳母乳 l 母乳母乳 + 母乳添加剂母乳添加剂 (铁强化铁强化 ) l 早产儿配方奶早产儿配方奶 l 库奶库奶 l 早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶 39 l 喂养内容喂养内容 l 早产儿配方奶早产儿配方奶 热卡热卡 蛋白质蛋白质 乳糖乳糖 矿物质矿物质 维生素维生素 40 l 补充维生素和矿物质补充维生素和矿物质 l 强化母乳或早产儿配方奶强化母乳或早产儿配方奶 喂养量喂养量 100150ml/kg /day 补充维生素补充维生素 A、 D、 C l 非强化母乳或婴儿配方奶非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维生素补充多种维生素 l 铁强化配方奶或铁强化铁强化配方奶或铁强化 HMF提供提供 需要量需要量 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 41 l 喂养量喂养量 l 0.5 1ml/kg /h l 12 24ml/kg /d Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504 42 不同体重早产儿喂养量不同体重早产儿喂养量 出生体重出生体重 生后日龄生后日龄 1000g 1001 1500g 喂养量（喂养量（ ml/kgd） 1500g 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 36 48 60 72 84 96 120 144 156 16 24 32 48 64 80 104 128 152 24 40 64 88 112 136 152 43 l 喂养途径喂养途径 l 经口喂养经口喂养 1500g 32w l 胃管喂养胃管喂养 10001500g 32w l 幽门管喂养幽门管喂养 1000g 严重胃排空延迟严重胃排空延迟 严重胃食管返流严重胃食管返流 喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停反复呼吸暂停 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417 24 44 45 46 47 48 l 喂养方法喂养方法 l 间断喂养间断喂养 （ q6h q2h） 胃肠激素释放胃肠激素释放 胃潴留减少胃潴留减少 喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症 l 持续喂养持续喂养 （微泵）（微泵） 喂养相关低氧血症改善喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重喂养不耐受加重 49 l 喂养方法喂养方法 l 间断和持续喂养交替间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短达到完全胃肠喂养时间短 l 非营养性吸吮非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 2000, 20(1): 4653 50 不同喂养方式在出生不同喂养方式在出生 12小时、小时、 3天、天、 7天时胃泌素变化水平天时胃泌素变化水平 Chin J Perinal Med 2002， 5(3)： 199 202 51 不同喂养方式在出生不同喂养方式在出生 12小时、小时、 3天、天、 7天时胃动素水平变化天时胃动素水平变化 Chin J Perinal Med 2002， 5(3)： 199 202 52 l 喂养后监测喂养后监测 l 喂养不耐受监测喂养不耐受监测 l 喂养后生长监测喂养后生长监测 53 l 喂养不耐受监测喂养不耐受监测 l 每隔每隔 2 4 小时监测胃内残留乳汁量小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的所需喂养量的 25 50继续喂养继续喂养 l 监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数 肠穿孔征象肠穿孔征象 l 大便的次数和性质大便的次数和性质 l 胆汁返流或呕吐胆汁返流或呕吐 l 严重呼吸暂停或心动过缓严重呼吸暂停或心动过缓 l 严重心肺功能不全严重心肺功能不全 Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e461 70 54 l 喂养后生长监测喂养后生长监测 监测时间监测时间 监测指标 每日 每周 每隔 一周 体重 身长 头围 血红蛋白、网织红计数 钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白 碱性磷酸酶、血尿素氮 15g 1cm 1cm？ Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417 24 55 l 皮质激素皮质激素 l 吗啡吗啡 l 茶碱茶碱 l 咖啡因咖啡因 l 胃动力药胃动力药 l 喂养影响因素喂养影响因素 56 l 喂养不耐受喂养不耐受 l 胃食管反流胃食管反流 l 吸入性肺炎吸入性肺炎 l 应激性溃疡应激性溃疡 l 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 l 感染感染 l 循环及外科问题等循环及外科问题等 l 喂养过程中常见问题喂养过程中常见问题 57 早产儿肠外营养支持早产儿肠外营养支持 58 l 基础代谢基础代谢 l 生长发育生长发育 l 活动活动 l 排泄损失排泄损失 l 食物特殊动力食物特殊动力 l 生长追赶所需生长追赶所需 l 早产儿营养需要早产儿营养需要 59 l 蛋白质占蛋白质占 10 15% l 脂肪占脂肪占 30 40% l 碳水化合物占碳水化合物占 50 60% l 维生素维生素 l 矿物质矿物质 l 水分水分 l 早产儿营养分配早产儿营养分配 60 l 热卡热卡 60 80 kcal/kgd 基础代谢基础代谢 50 60 kcal/kgd 体重增长体重增长 95 120 kcal/kgd 氮氮 : 热热 比比 = 1 : 150 250 l 液量液量 60 80ml/kgd (生后头生后头 3天天 ) 不显性失水多达不显性失水多达 30 50% 120 150ml/kgd (生后生后 1周后周后 ) l 早产儿肠外营养早产儿肠外营养 61 l 葡萄糖葡萄糖 6 8 mg/kgmin 4 6 mg/kgmin起（起（ 极低出生体重儿）极低出生体重儿） 浓度浓度 12.5% （ 中心静脉置管可达中心静脉置管可达 20% ） 维持血糖在维持血糖在 7.0mmol/L左右左右 监测血糖、尿糖、血气等监测血糖、尿糖、血气等 l 早产儿肠外营养早产儿肠外营养 62 l 氨基酸氨基酸 含必需含必需 半必需半必需 条件必需条件必需 3.03.5 g/kgd 从从 1.0 g/kgd 开始开始 每日递增每日递增 0.5 g/kg 浓度稀释到浓度稀释到 1.52% 补钾补钾 35 mmol/每克氨基酸每克氨基酸 监测体重、身长、血监测体重、身长、血 PH、 BUN 血浆蛋白和血氨等血浆蛋白和血氨等 l 早产儿肠道外营养早产儿肠道外营养 63 l 氨基酸氨基酸 蛋白质推荐量蛋白质推荐量 1000g 4.04.5 g/kgday 10001800g 3.54.0 g/kgday 在出院前适当递减在出院前适当递减 2010年欧洲指南推荐年欧洲指南推荐 l 早产儿肠道外营养早产儿肠道外营养 64 l 脂肪脂肪 20% Lipofundin （ 含含 MCT/LCT） 总量总量 16h/d 禁用或慎用禁用或慎用 严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、出血倾向、 BPC 、高疸血症、高疸血症 等等 l 早产儿肠道外营养早产儿肠道外营养 65 l 电解质电解质 钠钠 2 3 mmol/kg.d 出生出生 2 3天后天后 钾钾 1 1.5 mmol/kg.d 出出 生生 5 7天后天后 氯氯 3 5 mmol/kg.d 钙钙 1.5 2.2 mmol/kg.d l 维生素维生素 水乐维他水乐维他 Soluvit 维他利匹特维他利匹特 Vitalipid N l 微量元素微量元素 安达美安达美 Addamel 1 ml/kg.d l 早产儿肠道外营养早产儿肠道外营养 66 l 全合一营养液全合一营养液 All in One 一次性无菌条件下完成配置减少 营养液污染机会 氨基酸与非蛋白热源同时输入可 提高氮的利用有利于蛋白质合成 减少并发症的发生及高血糖、肝 损害等 简化操作便于护理 l 早产儿肠道外营养