早产PPT课件

早 产 (Williams Obstetrics 2005) 介绍 l美国 :2001年 28,000例新生儿，死 于出生的一年内 l其中 2/3是早产 l自 1990-2000年婴儿死亡率下降， 早产或 LWB例外 介绍 l取决早产新生儿存活主要是 胎令 ， 其次为体重 l从死亡或严重的病率或二者，多发 生于 26周前，全部都在 24周前 l23-25周对产科及儿科医师有二种 选择 早产儿的长期预后 l24-26周 五岁时 仅 20%无 受损 l1151例 18-22周、体重 400-1000g ， 仅 50%神经系统及感觉正常，有 明显的不良后果，如慢性肺疾、 3 或 4度的脑室出血、脑室周围白质 软化等 Vohr(2000) 早产儿的长期预后 l存活低限阈值 25周 ， ACOG(2002) 24周前存活可能小，有一半智力低 下、精神运动的发育、神经运动的 功能、感觉交流的功能方面致残 l上限 ： Parkland 医院，新生儿死 亡的阈值为 1600g，新生儿病率的 阈值是 1900g 早产的原因 l内科及产科的并发症 ： Meis(1995b ， 1998)报道 : 28%单胎早产中：约一半为先兆 子痫， 1/4胎儿窘迫， 1/4FGR、胎 盘早剥、胎儿死亡 余 72%为自然早产 ，有或无早破膜 早产的原因 l生活方式因素： 吸烟 2-5倍的早产胎膜早破， 1.2-2倍的早 产分娩 孕期不适当的体重 ； 毒品；年龄：年轻或 年长；贫穷；矮胖体型； Vc缺乏；职业如 长期行走、站立；用力的工作或每周长时 间工作。 应力及母血清 高水平皮质醇 早产 ，受虐伤 害与早产相关 早产的原因 l遗传因素： 反复的早产、家族性因素、种族等 提示遗传可能是早产的原因。 早产的原因 l绒毛膜羊膜炎 ： 20%早产发生于无临床感染、胎膜完 整病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌 ，病毒的产物 609例胎膜完整的剖宫产中 ,肯定在绒 毛膜羊膜发现微生物者，早产明显地 大肠杆菌可 渗透存活的膜 ，因此胎膜 对上行感染不是绝对的屏障 自发早产的危险因素 l既往早产史 ： 16,000例在 parkland医院分娩， 第一次早产，下一次与无早产相比 增加 3倍 以前 2次早产， 1/3第三次仍早产 70%的这些早产发生于以前早产的 二周内 自发早产的危险因素 l宫颈机能不全 :早产。评估对宫颈扩 张行 宫颈环扎 价值 ,5份回顾 2份随机 (Owen2003),4/7认为有利 ,其余认为无效 l宫颈扩张 :孕中期后无症状宫颈扩张可 引起早产分娩 有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响 早产及早产分娩干预的频率 自发早产的危险因素 l超声测量宫颈长度 : 无早产危险 2916孕妇， 24周及 28周测 宫颈长度 ,24周 平均宫颈长度 3.5cm 16-24周宫颈长度与以后 35周前的早产 有关 . Owen(2003)结论 :宫颈长度预测早产 仅 在高危孕妇 有价值 自发早产的危险因素 l症状体征 : 有痛性或无痛性宫缩 症状如盆腔的受压感 ,月经样痉挛 痛 ,阴道流水样分泌物， Lams(1994) 这些症状体征是早产 的征象 ., 常在 24小时后 出现早产 自发早产的危险因素 l胎儿纤维结合素 (Fetal Fibronectin) 糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产 生，在母血及羊水中浓度高 ,在种植及 维持胎盘连粘方面起作用 fFn酶联免疫法测定， 50ng/ml为阳 性 。避免标本被母血或羊水污染 在妊娠 8-22周时测出，是以后早产的 有力指标 自发早产的危险因素 l随机试验表明：先兆早产 fFN阴 性，很 少住院， 住院日数。 Swamy(2001)404例妊娠，在 22-34周 阳 性结果，一周内分娩 30%，二周内 分娩 41%，。 l阳性 fFN的干预： 阳 性值可能提示 感染 ， Andrews(2003)抗微生物治疗作用 ， 16,317位妇女中， 无 明显作用 自发早产的危险因素 l细菌性阴道病 ： BV常伴有流产、早产、 PROM,绒 毛膜羊膜炎，羊水感染，与羊水感 染的机制相似。 自发早产的危险因素 下生殖道的感染 ： Meis(1995a)： 24-28周 2929例 滴虫及 霉菌感染 ， 不 增加早产 Cotch(1997) ：滴虫孕妇，新生儿 LBW， 30%早产， 2倍 围产死亡 沙眼衣原体 不 早产的发生， Geopfert （ 2002） 414例衣原体感染，随机接 收红霉素或对照，早产发生率相似 自发早产的危险因素 l牙周病 口腔细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳 嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的 感染。孕妇有牙周炎与对照相比 7倍增 加早产 。 24-28周有牙周病在 32周前分 娩 4倍 牙周病 干预明显降低 37周前早产发生 。（ 4.1vs12.5） 早产胎膜早破 (PPROM)的处理 lCox（ 1988）连续 298例 24-34周 PPROM后的分娩后果，该并发症 占分娩的 1.7%, 占所有围产死亡的 20%. 就诊时， 75%临产， 5%因并发症 已分娩， 10%48h内分娩， 7%48 小时，晚分娩组无新生儿死亡。 早产胎膜早破 （ PPROM) l主动分娩 : 减少母住院日，也减少母儿感染 Cox(1995)129例 30-34周，保守组 一例新生儿死于感染，在主动干预 组 3例新生儿死亡； 2例感染， 1例 肺不成熟。 积极处理 ?？作用不肯 定 早产胎膜早破的处理 保守治疗： 关于指检及环扎 Alexander(2000)比较 24-32周有 1或 2 次 指检 与无指检者，破膜到分娩有指 检者为 3天，而无指检者为 5日，母儿 预后相似 McElrath（ 2002） 114例 环扎 ，在 34 周前破膜者，对比 288未环扎者，二组 妊娠后果相当，该处理 有争议 早产胎膜早破的处理 l保守治疗的危险 破膜时胎令不同，危险不同，包括子 宫的 感染及败血症 25周前： 羊水过少 胎肺发育不良及 肢体畸形。 Caroll(1995)所有 24周分 娩者均未见肺发育不良，提出 23周 为 肺发育不良的阈值 母有活动性疱疹感染，保守治疗时， 需权衡感染及早产的危险 早产胎膜早破的处理 l临床表现的绒毛膜羊膜炎 ： 多认为延长破膜增加感染病率，如已 发生绒毛膜羊膜炎，应及早阴道分娩 发热 是可靠诊断指标， 38伴破膜， 意味感染 wbc升高 并不是可靠指标 ,需监测母儿 心动过速 有 恶臭的阴道分泌物 则是证据 早产胎膜早破的处理 l绒毛膜羊膜炎 胎儿及新生儿的病率 ，败血症、 RDS、早开始的抽搐、脑 室内出血、脑室周围白质软化的发生 率 。很低体重儿易发生 （ very low birth weight)NS损伤 与绒毛膜羊膜炎有关。 l其它证据也表明宫内感染增加很低体 重儿的危险。 Yoon(2000)： 早产新生儿 的羊膜腔内感染，使 3岁时 脑麻痹 的 发 生增加 。 早产胎膜早破的处理 l加速肺成熟 ：各种临床情况认为可 加速胎肺成熟，如慢性肾疾，心血 管疾病、高血压、 FGR、海洛因成 隐、胎盘梗塞、绒毛膜羊膜炎、 胎 膜早破 等， 目前的观察 并不支持 早产胎膜早破的处理 l抗微生物治疗 应调查病原，据此予以不同的抗 生素 Mercer(1995)复习 13个随机的研 究，评估在 35周前破膜用或不用抗 生素的结果。荟萃分析的结果认为 用抗生素 3/10可能有利。 早产胎膜早破的处理 l抗微生物治疗 发生绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症 用药组 50%孕期延长 7日，对照组仅 25%，延长至 14、 21天 ，不影响新生 儿存活 用药组明显 RDS、坏死性小肠结肠炎 或多种不良后果。 早产胎膜早破的处理 l抗微生物治疗 围产后果 :用氨苄或阿莫西林治疗 3或 7 天一样 不推荐 阿莫西林 棒酸 ， Kenyon（ 2001）报道 坏死性小肠结肠炎，延长 期抗生素治疗有增加耐药危险 早产胎膜早破的处理 l胎膜的修复 : OBrien(2002)描述用 galatin在孕 早中期破膜的病例 ,修复胎膜 ,在研 究中 . 早产胎膜早破推荐的处理 方案 Parkland 医院及 Alabama大学 ： 1无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况 2妊娠 1cm 3宫颈消失 80% 胎膜完整的早产 l处理：关键是如可能 避免在 34周前 分 娩，用药试图抑制宫缩。 1羊膜腔穿刺来发现感染： 评估羊水中 WBC、葡萄糖水平 、白 介素 6的水平 ，革兰氏染色阳性。 羊水培养阳性者考虑为感染。 革兰氏 染色最可靠的指标 ，特异性达 99%， 白介素 6 是最敏感指标 ，敏感性 82%。 胎膜完整的早产 l糖皮质激素增进胎肺成熟 ： 1995NIH推荐皮质激素用于先兆早产 促胎肺成熟，广泛接收 最近的的结论： 资料 不足以评估 皮质 激素用于合并高血压、糖尿病、多胎 妊娠、 FGR、胎儿水肿的 有效性 ，也 不足以评论对这些并发症予以 重复 治 疗的好处及危险。 胎膜完整的早产 l糖皮质激素的不良作用 ： 多疗程治疗有即刻及长期不良作 用的报道。 发现有早开始的新生儿败血症（ sepsis）、绒毛膜羊膜炎、新生儿 死亡可发生于多剂量的倍它米松治 疗后 胎膜完整的早产 l甲状腺释放素促胎肺成熟 ： 三碘甲状腺原氨酸增加表活物合成。 Knight（ 1994） 静脉 400g促甲状腺素释 放素结合倍它米松比单纯倍它米松更 好加快胎肺成熟 Ballard,1998， Crowther 1995发现促甲状腺 素释放素倍它米松与单纯倍它米松 二组新生儿肺疾的发生无不同 不推荐使用促甲状腺素释放素 胎膜完整的早产 l产前苯巴比妥及 Vk的应用 ： 苯巴比妥及 Vk可减少新生儿颅内出 血。 Thorp(1995)随机选择 272例早产 高危妇女，用药或对照， 治疗并未减 少颅内出血的频率及严重性。 不推荐二药合并来预防新生儿颅内出 血 胎膜完整的早产 抑制早产 lACOG(1998b)推荐 当有规律宫缩伴有 宫口开及宫颈消失 ,应使用宫缩抑制剂 . 1卧床 : 无结论性的证据卧床休息有助抑制早 产 报道卧床 3日增加血栓栓塞并发症 16/1000,而正常卧床组为 1/1000. 胎膜完整的早产 抑制早产 2输液及镇静剂 : Helfgott(1994)随机在 199例先兆早产 用输液及镇静剂 ,超过 30分钟输入 500ml晶体液 ,并予以 8-12mg吗啡肌注 ,结果同于卧床 胎膜完整的早产 抑制早产 3受体兴奋剂 :作用于 受体 ,减少细胞内 的 Ca+,防止肌层收缩蛋白的激活 羟卞羟麻黄碱 （ retotrine） Merkatz(1980) 围产死亡率及呼吸窘 迫 ,胎令达 35周 ,体重达 2500g未用药 者 . Parkland医院 106例 ,24-33周分为接受 iv Retotdrine或不用药 ,用药延迟分娩 24h,并无其它好处。药物只是一过性 抑制宫缩 胎膜完整的早产 抑制早产 副作用 : p 肺水肿 ： Perry(1996)在 Mississippi14年宫缩抑制剂是孕产妇 是急性 RDS和死亡中第三位常见原因 p肺水肿死亡 危险因素 包括 : 使用 受体 兴奋剂治疗 ;多胎妊娠 ;同时用糖皮质激 素治疗 ;宫缩抑制剂超过 24小时 ;大量静 脉晶体液输入 .药物导致水钠潴留 胎膜完整的早产 抑制早产 副作用： p药物增加毛细血管的通透性 ,心律紊乱 , 心肌缺血 ,母感染 pSchiff(1993)基于药物动力学的基础否 定了口服片剂的有效性 ,制造商 1995停 止了供应， 2003年已自动撤退 ,在美国 已无 胎膜完整的早产 抑制早产 l特布它林 （ Terbutaline） :用于可能早 产的病例 ,可导致肺水肿，孕妇长期低 量皮下泵入该药，长达 12周有突然的 母死亡及新生儿心肌坏死的发生 l二个随机试验发现 Terbutaline泵入无 好处 lHow等 (1995)口服 Terbutaling 预防早 产无效 受体兴奋剂 :抑制早产的看法 l胃肠道外 受体兴奋剂的使用 至少延迟 分娩 48小时 l Macones(1995)用荟萃分析评估 口服 受体兴奋剂认为无益 lkeirse(1995b)认为 短斩的延迟 有利于 母转运及皮质激素促胎肺成熟 ,尚无资 料支持 . 硫酸镁 l足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩 力 ,为钙离子的拮抗剂 .临床观察药理剂 量的硫酸镁可抑制临产 lCotton(1984)在 54例用硫酸镁、羟苄 羟麻黄碱为对照，结果几乎无差异 l用硫酸镁需密切监测高镁血症，注意 其毒性。 硫酸镁 l硫酸镁对新生儿的作用 ： 用硫酸镁治疗很低体重儿（ 1500g） 减少 3岁时脑麻痹的发生率 Kimberling（ 1998）在 308例体重 1000g 的新生儿用硫酸镁并未改善预后 Crowther（ 2003）澳大利亚合作研究， 1050例妇女 30周前分娩，随机分配接收硫 酸镁或 NS对照， 用硫酸镁组在 2岁时运动 功能障碍少 (3.4vs 6.6) 前列腺素抑制剂 l抑制 PG的合成或阻断对靶器官的作用 。阻断 PG合成酶使游离的花生四烯酸 不能变为 PG lZukerman（ 1974）首次在 50例妇女 用消炎痛为宫缩抑制剂，以后报道消 炎痛停止宫缩、抑制早产的有效性 lMorals（ 1989,1993）报道于硫酸镁 、 Rotodrine 相比在 预防早产无差异 前列腺素抑制剂 l消炎痛口服或直肠给药 50-100mg， 24小时内不超过 200mg l用药不超过 24-48小时（羊水过少） l停药羊水过少可逆转 前列腺素抑制剂 l病例对照研究观察治疗早产对 新生儿 的影响： Norton(1993)证实 37例早产儿（出生 30周前）中 30%有 坏死性小肠结肠炎 , 而对照组 37例中 ,发生率仅 8% 在消炎痛组 脑室内出血 , A导管关闭 发 生率亦高 相反 ,一些看法认为消炎痛与脑室内出 血 ,A 导管关闭 ,败血症 ,坏死性小肠结肠 炎及新生儿死亡无关 钙离子通道阻断剂 l减少游离钙可抑制宫缩，自 70年代起 用于早产的治疗 .从 Cochrane的资料 钙离子通道阻断剂尤其是 心痛定 较 - 受体兴奋剂更安全 ,有效。 l硫酸镁结合心痛定 使用有潜在的风险 ,Ben-Ami(1994)Kurtzman(1993)报道 心痛定 增加硫酸镁的 N-肌肉阻断作用 , 干扰心肺功能 ,Smith(2000) Atosiban l非肽类的催产素拮抗剂，竟争对抗催 产素引起的子宫收缩 l在临床随机试验该药 未能改善新生儿 的预后，却与明显的新生儿病率有关 lMoutquin(2000),Romero(2000)Atosi ban FDA通过用于抑制早产已被 否认 ，因为考虑其有效性及胎儿 -新生儿的 安全 一氧化氮 l对肠、子宫、血管床有强大的扩张力 l随机的临床试验口服 ,经皮或静脉给与 Nitroglycerin，结果无效，不优于其 它宫缩抑制剂 l母低血压是常见的副作用 宫缩抑制剂用于早产的总结 l对多数孕妇只能斩时抑制宫缩而 不能 预防早产 l荟萃分析 Gyetvai(1999)虽然妊娠可以 延长 足以