创伤和急诊外科的输血ppt课件

1 创伤和急诊外科的输血 2 一初期评估与复苏 （在最短时间内完成） （一） 目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人。 （二） 处理顺序 (见表 1) 表 1 初期评估与复苏 A.保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估 B.注意呼吸系统变化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况 3 （三） 确保气道通畅 1清除口腔中呕吐物、血液及异物； 2昏迷病人避免舌头堵塞气道； 3必要时气管插管和气管切开； 4. 对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈 部。 4 （ 四） 呼吸 1. 高浓度吸氧； 2. 注意呼吸频率、节律； 3. 有气胸或血胸立即用密封瓶引流； 4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期 封闭。 5 （五） 控制出血 1大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止 血带）； 2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。 （六） 意识水平（清醒、对疼痛刺激反应， 无反应） （七） 暴露全部身体（移去创伤伤员衣物， 全面检查 （八） 判断低血容量的程度（见表 2） 6 表 2 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量 （血容量 % ） 40% 70kg体重成 人失血量（ ml） 2000 脉率 (次 /min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异 7 表 2 成人低血容量分类（续） 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 脉压 正常 减小 显著减小 显著减小 /缺如 收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降 毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如 呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷 /丧失意识 尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kg h)， 婴儿为 1ml/(kg h)。 18 （四）中心静脉压（ CVP） 1 CVP停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液； 2 CVP缓慢上升提示血容量恢复。 19 （五）酸碱状态 1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）； 2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血 pH恢复正常 （ 7.367.44）； 3 系列动脉血 pH测定可提供液体复苏信息； 4 血容量恢复正常的征象。（见表 4） 20 表 4 血容量恢复正常的征象 心率下降 血压恢复正常 毛细血管再充盈时间 意识水平改善 减短，脉搏恢复正常 尿量增加 CVP缓慢上升 动脉血 pH值正常 21 三、进一步治疗措施 （见图 1） （一）快速改善 1 失血量 20% 自身血容量； 2 缓慢输液，维持量； 3 不需要输血，配血备用； 4 定期再评估。 22 （二）暂时改善 1 失血量达血容量的 20%40% 或仍有活动性 出血； 2 快速输液； 3 开始输血，红细胞为主； 4 详细检查并早期手术。 23 （三）无改善 1 继续快速输液； 2 紧急输血，红细胞或全血； 3 立即手术干预以控制出血； 4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起（罕见）。 24 已出现 级 或严重低血容量 （ 70kg成人失血大于 750ml） 输晶体液 2030ml/kg或胶体液 1020ml/kg 快速改善 暂时改善 无改善 缓慢输液到维持量 快速输液 大量输液 不立即输血，作交叉配血 开始输血 紧急输血 评估病人情况 评估病人情况 立即手术 详细检查 详细检查 最终治疗 早期手术 图 1 初期液体复苏后的处理措施 25 四、进行详细检查 （一） 病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查（从头到脚）； （二） 如需要，安排 线检查和其他检查； （三） 破伤风免疫注射； （四） 判定是否需用抗生素； （五） 作出详细判断。 26 五、最终处理 出血的最终处理是手术，应在病 人到达后 1小时内开始。 27 儿科病人的处理 （一）处理原则与成人一样，但应注 意下列几点： 1儿童正常血容量比例较大 儿童为 80ml/kg， 新生儿为 8590ml/kg， 最好用身高 /体重表估计 。 2儿童静脉通路难找，插管部位有大 隐静脉、颈外静脉和股静脉。 28 儿科病人的处理 3有休克者不宜静脉插管， 6岁以下 儿童可采用骨内通路（专门设计的骨 内针头或骨髓活检针）。 4识别儿童低血容量比成人难，心动 过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能 引起心动过速）。儿童低血容量 (见表 5) 29 表 5 儿童低血容量分类 级 级 级 级 失血量 40% 脉率 增加 150 150 增加或心动 减慢 脉压 正常 下降 明显下降 缺如 收缩期血压 正常 下降 明显下降 测不到 毛细血管再充盈时间 正常 延长 明显延长 缺如 呼吸速率 正常 增加 增加 慢、叹气样 呼吸 神志状态 正常 激惹 嗜睡 昏迷 尿量 1ml/（ kgh） 1ml/（ kgh） 1ml/（ kgh） 1 ml/（ kgh ） 30 儿科病人的处理 5儿童出现 级以上低血容量征象者 ，初次补晶体液 20ml/kg， 必要时重复 3次，达 60ml/kg。 6 初期输液仅有暂时反应或无反应的 儿童需要输血，首次给予红细胞 10ml/kg， 或全血 20ml/kg。 31 儿科病人的处理 7 儿童体表面积 /体重比值大，热丢失快， 低体温治疗效果差，应注意保暖。 （二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时 采用胃肠减压。 （三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐 用吗啡止痛。 32 附 : 病例介绍 病例 1： 一、病例简介 一位既往体健、体重 60kg的男子从他正在修 理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和 复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损 伤： 33 病例 1： 一、病例简介 1 左跟骨骨折； 2 左胫腓骨开放性骨折； 3 第 1、 2腰椎压缩性骨折； 4 左 7、 8、 9肋骨骨折； 5. 头皮 6cm深裂口。 34 病例 1： 二、问题： 1 你认为他的正常血容量是多少？ 2 你估计他失血量是多少？ 3 初期复苏需用多少晶体液？ 4 是否需要输血？用何种血液制品？ 5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？ 6 是否需要手术探查？ 35 病例 2： 一、病例简介 一位 36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上 肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴 露，当地诊所对正在出血的伤口进行压 迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他 被运货卡车送往最近的医院，行程 4h。 36 病例 2： 一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼 吸 40次 /min， 肺部呼吸音清晰，虽然胸 部伤口明显，但未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁 开双眼。 37 病例 2： 二、问题 1病人属于低血容量分类中哪一类？ 估计失血量有多少？ 2对该病人的治疗是先输液还是先输 血？ 3输液选择何种液体？输血选择何种 血制品？ 38 病例 2： 三、治疗经过 即刻面罩给氧 6L/min， 采用 2个大 静脉针头（医院导管已用完），在 10分钟之内输入温生理盐水 2500ml ， 插导尿管，无残余尿，急采血标 本作交叉配血试验。 39 病例 2： 三、治疗经过 病人对初期复苏（输入晶体液）反 应良好。 30分钟后，其血压是 90mmHg， 并排出 50ml尿液，意识 恢复并能连贯说话。 40 病例 2： 三、治疗经过 全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在 继续，再评估显示病情又有恶化。于是 又快速输入 1500ml生理盐水和 4单位交 叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被 送入手术室。麻醉和手术都很成功，病 人逐渐康复。 41 病例 3： 一、病例简介 一位 9岁女孩在一次严重车祸后入院， 车祸中有 2人死亡。初期评估见病人呼 吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气 体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。 42 病例 3： 一、病例简介 病人呈低血容量，脉率 150次 /min， 血 压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意 识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反 应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀 ，体重估计 30kg。 43 病例 3： 二、问题 1患儿属低血容量分类中哪一级？ 2如何进行治疗？ 44 病例 3： 三、治疗经过 即刻面罩给氧， 8L/min。 插入 2个 静脉导管，同