肝移植术后的监护PPT课件

肝移植围手术期的 监护要点 * 1 学 习 重 点 一、对肝移植的认识 二、肝移植病人的围手术期护理 2.1 肝移植手术前要做哪些准备 2.2 ICU接诊后的即刻处理 2.3 脏器功能评估及并发症的预防 2.4 体位与饮食护理 2.5 免疫抑制剂的应用 * 2 一、对肝移植的认识 * 3 1、 肝脏的大体形态及功能 肝脏是人体内最大的实性脏器，在成人 它的重量大约为 1000 1600克，肝脏被称为 “ 人体的综合化工厂 ” 。肝脏在代谢、胆汁 生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电 解质调节中都起到了非常重要的作用。正常 肝脏外观呈红褐色，质软而脆。 肝脏图 .jpg * 4 2、什么是肝移植 当各种急性或慢性肝 病用其他内外科方法无法 治愈，预计在短期内 (612 个月 )无法避免死亡者，采 用外科手术的方法，切除 已经失去功能的病肝，然 后把一个有生命活力的健 康肝脏植入人体内，挽救 濒危患者生命，这个过程 就是肝移植 。 Liver transplantation * 5 3、 肝移植的发展 1963年，肝移植先 驱 Tomas Starzl为 一名先天性胆道闭 锁的儿童作了第一 例临床肝移植 , 成 为叩响人类肝脏移 植之门的第一人。 他因其在器官移植 方面长达余年 的开创性工作， 2005年被授予美国 最高科学荣誉 国家科学奖。 肝移植之父 Dr. Starzl * 6 肝移植：肝移植： 世界上进行肝脏移植手术后存活时间最长的达到 30 多年，国内是 10多年。 肝移植后肝移植后 1年生存率：接近年生存率：接近 95 5年生存率：年生存率： 80% * 7 肝移植的发展 我国肝移植发展史：目前，我国每年的肝移植例数达到 3000 3500例左右，临床肝移植规模已居全球第二位。 u第一阶段： 临床实验阶段 ， 我国的临床肝移植开始于上世纪 70年代， 1984-1993停顿阶段。首例原位肝移植 1977年林言箴（上海瑞金）， 1977年 ，夏穗生教授同年完成（武汉同济）。 u第二阶段： 飞速发展阶段 ， 随着新一代免疫抑制剂的临床问世 （环孢素和他克莫司等免疫抑制剂 ,使肝移植患者 1年生存率从最初的 35%左右 提高至 85%左右）、 UW液 (使供肝的保存期延长至 30小时 )以及外科技术的迅 速发展等各方面水平的提高，大大促进了肝移植的发展。 u第三阶段： 规范发展阶段 ， 2007年 5月 1日人体器官移植条例执行 ，我国临床肝移植进入规范化发展的第三阶段。 u 由于受到供体的限制，台湾和香港主要开展活体肝移植，台湾以儿童活体 肝移植为主，香港以成人活体肝移植为主。澳门地区没有开展肝移植技术 。 * 8 我院肝移植科于 2002年 5月 10日成立，是山东省第一个 专门从事肝脏移植研究和临床工作的专业科室。值得一 提的是，器官移植是我院的特色技术之一， 2008年成为 山东省泰山学者岗位，我院是省内唯一一家具备同时进 行心、肝、肾移植的定点医院。截止到 2011年 5月 ， 我 院共完成肝移植手术 168例，居全省第一位。 需要修改* 9 4、肝移植的适应症 任何一个限 于肝脏的进展性 病变，对常规治 疗无效而处于垂 危病人，均可考 虑进行移植术。 各种原因引起的晚期肝硬化： 乙型肝 炎肝硬化 ， 丙型肝炎肝硬化、酒精性肝 硬化，布 加氏综合症等。 胆汁淤积性疾病：如硬化性胆管炎、 原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝 硬化、胆道闭锁等。 肝脏肿瘤： 原发性肝癌 、 巨大肝血管 瘤等。 先天性代谢障碍性疾病：多见于儿童 ，如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、肝 豆状核变性等。 * 10 * 11 4、肝移植的禁忌症 肝脏转移性肿瘤 肝癌远处转移 存在着肝胆道以外的恶性肿瘤 存在难以控制的全身性感染 难以戒除的酗酒或吸毒患者 患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变， 经移植外科医生评价后认为不适于施行手术者 艾滋病病毒感染者 有难以控制的心理变态或精神病 主要危险因素包括：年龄偏大、昏迷、腹水、活动性 出血等* 12 5、 肝移植患者手术时机 随着外科技术的成熟，目前肝移植观念已从过 去延长生命转变成提高生活质量的手术，因此对晚 期肝病患者而言，应选择在病情尚未完全恶化前手 术，减少术后并发症，降低死亡率，提高长期存活 率，同时可以显著减少费用。如果病情发展到很严 重阶段，手术的风险及费用要增加 1倍以上。 病人患有不可逆的肝脏病变 内科及外科均不能治愈 短期内（ 6-12个月）患者不可避免的出现死亡 肝移植是唯一有效治疗 * 13 6、 肝移植手术的种类 常见的肝移植手术方法分为原位肝 移植和背驮式肝移植。 根据供肝的来源，可分为分为活体 肝移植和尸体肝移植。 * 14 7、肝移植手术 手术时需要在上腹部做一个 “ 人 ” 型的 切口，摘除病肝，植入供肝。这是一个极其 复杂的过程，手术通常需要 812 个小时，需 要两组手术医师 (包括供肝切取组和病肝切取 组 )和 2 3名护士。术中需放置的导管：引 流管 34 根、（ T管）、深静脉导管、胃管、 气管插管、导尿管等。 * 15 二、肝移植病人的围手术期护理 肝移植是一个具有巨大创伤性的手术， 长时间的手术打击，无肝期和新肝的灌注 等均可导致机体生理、病理、生化及血液 动力学方面的改变。 围手术期护理在肝移 植中起着举足轻重的作用，护理质量的高 低直接影响着患者的恢复和预后。 * 16 2.1肝移植手术前要做哪些准备 心理支持： 加强与患者、家属的沟通。 Jonsen等 1的研究 资料显示 由于长时间等待肝源以及对移植术后生命质量、生活前景 、经济费用等方面忧虑 ,患者会出现各种心理问题 ,充分加 强与患者及家属间的沟通 ,有数据表明有效地心理支持可明 显降低术后并发症的发生 。 知识宣教 ：经常为患者及家属讲解有关肝移植相关知识 ,并 请移植后病人讲手术前后配合体会 ,形成互动。制定了肝移 植知识手册发给患者，让患者提前了解移植术后的注意事 项。 术前指导 ：需肝移植的患者大多术前病情危重 ,抵抗力弱 , 注意防止交叉感染；术前加强营养；帮助患者学习术前进 行咳嗽、深呼吸及床上排便等行为的训练；协助做好术前 检查及培养，发现潜在病灶以便在术前及时治疗。 肝移植术前 ICU的准备 ： 环境、物品 术前准备 .doc 1 Jonsen E, Athlin E, Suhr OB. Waiting for a liver transplant: the experience of patientswith familial amyloidotic polyneuropathyJ. J Clin Nurs, 2000, 9(1): 63-70 * 17 2.2.1 ICU接诊后的即刻处理 患者的交接 ：对肝移植受者术后的评 估应该从手术室开始，到 ICU后麻醉 医师、手术医师向 ICU专职医师和护 士详细交班，包括麻醉方法、麻醉情 况、手术经过、移植术式、出血和输 血补液的情况。 * 18 患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步 骤，并尽快对患者术后状况作初次评估。 u 监测体温 :在手术过程中，因大量低温液体及冷藏血液 输注，术中病人多出现体温降低。手术结束回到监护室 后须采用复温措施。我们主要采取升高室温，应用充气 保温毯等方法，并连续监测体温，同时观察末梢循环及 肢端温度。 u 接通各监护导联的连线 ，持续监测 HR、 T、 R、 SaO2 、有 创血压等。 u 检查确认气管插管的位置是否通畅，连接机械通气 。 u 连接液体通路 ，以保证输液量和药物的及时摄入。核对 并根据心率、 CVP、尿量的变化及时调整输液量。 2.2.2 床旁监护 * 19 2.2.2 床旁监护 u 密切 注意患者的神志、精神等 情况的改变 ，注意是否有嗜睡、烦躁不安等。 u 由于肝移植术中放置的腹腔引流管较多， 当病人返回监护室后，应与医生共同 确认 后标明引流部位，并妥善固定。 u 监测血糖 q2h或 q4h, 注意 保持血糖稳定 。 u 留取血液、尿液等化验标本。必要时行床 边胸腹 X线平片和（或）腹部多普勒超声检 查，了解深静脉插管位置、胸腹部积液量 和移植肝血流。 * 20 2.3 脏器功能评估及 并发症的预防 患者进入 ICU后初次评估的主要目的是建 立和维持稳定的血流动力学、氧合和内 环境。之后，应对患者的全身情况进行 综合评估，目的是评价脏器功能和预测 并发症的风险。 * 21 2.3.1 脏 器功能 评 估 * 22 循环系统 监测 功能检测 临床主要通过心率、心律、血压、尿量 、皮肤温度和弹性等反应循环状态和组织灌 注。由于水电解质平衡紊乱、高血压、缺血 缺氧和心肌抑制等情况，术后可能发生心功 能不全、心律失常、心梗等，心电图、超声 心动、心肌酶等检测有助于预判心脏事件的 风险。 * 23 护理要点： 术后早期视液体平衡情况，适当限制液体入量和 应用利尿剂，小剂量多巴胺泵入，扩张肾血管， 早期维持尿量每小时 200ml左右，以后根据病人情 况调整。 密切观察心率、心律、血压、尿量、皮肤温度和 弹性，以此来了解和观察循环状态和组织灌注。 严格控制采血量。 漂浮导管、桡动脉置管、中心静脉置管能反映病 人血流动力学的情况 ,注意保持通畅 ,避免打折或 脱落 ,测压系统各衔接处紧密 ,不漏液、无气泡 ,每 日更换置管处敷料 ,时刻注意无菌操作 ,定时用小 剂量肝素生理盐水 1 2 ml冲管 ,注意远端肢体血 供情况。* 24 呼吸支持和呼吸功能监测 功能检测 主要包括选择适宜的机械通气支持和脱 机拔管的影响因素。在床边血气分析的指导 下调整呼吸支持的频率、潮气量、呼气末正 压（ PEEP）和吸氧浓度等。一旦患者清醒并 显示良好的氧合和肺活量，即尽早拔除气管 插管。 * 25 护理要点： 应用机械通气时，尽可能选用辅助通气模 式（ SIMV），保留患者的自主呼吸。 监测并祛除影响脱机拔管的影响因素。 肝移植受者呼吸力学的改变和感染是延迟拔管的常见原 因。胸腔积液多数并不构成影响脱机拔管的主要原因。 除非是大量积液，一般无需处理。 延迟脱机拔管的患者需要严格的呼吸道 护理，并监测呼吸道分泌物的微生物学变 化。鼓励与帮助病人深呼吸、有效咳嗽、 定时翻身、叩背、雾化吸入等 。 * 26 肾功能和电解质平衡监测 功能检测 肝移植受者术后并发肾功能不全是预 后不良最重要的危险因素之一，临床评价 肾功能主要通过测定血清肌肝值、酸碱平 衡、电解质平衡和尿量等综合判断。 * 27 护理要点： 维持循环稳定，监测容量平衡，避免脱水。 遵循免疫抑制剂联合用药的原则。环孢素 （ CSA）及他克莫司（ FK506）宜口服给药， 并监控其血药浓度，尽可能维持较低剂量。 同时避免联用其他肾毒性药物。 保持轻度高血压，低 CVP，以利肾脏灌注。 * 28 神经系统功能监测 功能检测： 部分患者在麻醉清醒后表现出不 同程度头疼、失眠、癫痫、焦虑甚至明显的 幻觉和妄想等神经精神症状， 这是代谢紊乱 、失眠、 ICU综合症和免疫抑制剂神经毒性等 综合作用导致的功能紊乱。 腰穿、脑电图、 头颅加强 CT或 MRI有助于中枢神经系统器质性 病变的诊断。 * 29 护理要点： 保持循环稳定，维持正常脑灌注压。避免镇静剂 应用过量和长时间过度通气。 纠正缺氧、低血糖、电解质及酸碱平衡紊乱等代 谢异常。 降低 ICU中医护干预频度，保证患者充足睡眠是防 治精神症状的基本措施。 多数症状轻微，无需特 殊处理，只有少数患者需要加用镇静或抗精神病 药物治疗。 监控血药浓度，癫痫发作时，在明确原因的同时 应迅速给予静脉注射地西泮制其发作。 * 30 胃肠道功能 大多数肝移植受者在术后 2-3天内即可以逐步恢 复正常饮食。常见的胃肠道症状有消化道出血、 胃潴留、腹胀、腹泻等。 护理要点： 有消化性溃疡病史患者术后应常规应用抑酸剂预 防和治疗消化道出血。 监控免疫抑制剂血药浓度。药物相关性腹泻通常 在减量或停药 72小时后得到缓解。 尽早给予肠内营养，进食可使胆汁分泌增加，利 于肝功能恢复。 注意进食卫生，避免食物受细菌及寄生虫污染。 * 31 2.3.2 肝移植术后早期 并发症观察与护理 肝移植术后早期并发症的风险与移植 肝功能恢复密切相关，全身状况也常 常与移植肝功能状态互为因果，因此 ICU期间并发症的观察及护理涉及多 学科内容。 * 32 术后出血 最常见的原因是 凝血功能异常 血管吻 合口出血或血管结扎线脱落 腹腔内感染 或脓肿侵及血管等。 腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生 ，应该给予充分的 引流，必要时需再次 开腹清理积血。 * 33 观察和护理 黑便、呕血的观察。 观察引流液的变化，正常 24-72h引流量逐渐变 少，色泽变淡，突然发生的大量血性液体引流 出来 ,提示大出血的可能。 观察腹部体征 ,尤其是移动性浊音的变化 ,出现 血性腹水的时候 ,应该考虑出血的可能。 术后常规监测凝血指标 ,为纠正凝血功能紊乱提 供实验室资料。 常规使用 H2受体阻滞剂（ 它拮抗组胺引起的胃酸分 泌 ） ,预防急性胃黏膜病变和应激反应导致的 胃肠道出血。* 34 血管并发症（ 肝动脉栓塞） 血管并发症是造成肝移植术后死亡的重要 原因。肝动脉栓塞形成是最常见的血管并 发症。 观察和护理 少数无症状，多数表现为进行性肝功能损害、发 热、神智改变、低血压和凝血功能障碍等。 发生时间：移植后数天至两周内发生。 术后保持低凝状态是预防肝动脉血栓形成的重要 措施。 * 35 胆道并发症 肝移植后胆道并发症发生率高达 10%-30%，死 亡率 10%，包括胆漏、胆石、 T管移位、出血 、感染、胆管狭窄等。 可以表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积 液、不明原因的发热。可以发生在吻合口、 远离吻合口的胆管其他部位。 胆道并发症的观察和护理 严密观察腹部情况 观察体温的变化 ,尤其是不明原因的发热时 观察黄疸情况 做好 T型管的护理（放置 T管的目的在于胆道支撑口引流胆汁 ） 按医嘱给予护肝药 ,加强营养支持 皮肤护理 * 36 急性排斥反应 肝移植的排斥反应可发生在术后任何时间 。急性排斥反应一般发生在 5-21天内，临 床表现缺乏特异性，需要肝穿刺活检证实 。肝移植术后患者出现急性排斥反应采用 冲击疗法可缓解症状。 大剂量甲强龙（ 500-1000mg)冲击 2-3天。 * 37 监护要点 观察有无排斥反应的征象 :精神委靡 ,食欲减退 ,体温的变化 , 皮肤和巩膜黄染是否加深。尤其应注意体温，体温升高常表 示患者发生感染或排斥反应。 注意对 T管的观察 ,因为它是观察肝移植术后是否发生排斥反 应及移植肝功能恢复的窗口，应密切观察胆汁的颜色、量， 正常每天的胆汁引流量大于 100 ml,金黄色 ,透明、质地黏稠 。如胆汁颜色变淡，分泌量减少及混有絮状物等则考虑排斥 反应发生、淤胆或合并胆道感染，应立即报告医生处理。同 时 观察皮肤及巩膜黄染消退的情况 、腹部体征的变化情况。 按医嘱及时准确采取血标本送检，以监测肝功能各项指标及 FK506血药浓度，一旦排斥反应确定，应及时给予抗急性排 斥治疗。 * 38 感 染 感染是肝移植病人死亡的最常见的原因 之一，由于其手术是一个大的创伤，加之 术后免疫抑制剂的使用，使患者的免疫力 下降，感染的机会增加，常见有切口、肺 部、泌尿道，腹腔、胆道、皮肤黏膜等感 染。 * 39 监护要点 对病人采取保护性隔离措施， 有条件者将患者安置在有空气 净化设施的房间，每日 3次用消毒液擦拭治疗桌及地面，病 人所需物品应严格消毒后方可使用。 严格无菌技术操作， 保持伤口干燥，不受污染，若有伤口渗 出，应及时更换，并注意无菌操作。保持各静脉插管及桡动 脉处干燥清洁，每日更换手术贴膜和肝素帽，如有污染、血 迹、需及时更换。探视者进病房时穿洗手、隔离衣、戴口罩 、帽子。 肺部是感染的好发部位，故应 加强肺部护理 ，早期采取半卧 位，鼓励咳嗽及深呼吸运动，进行有效排痰。 加强基础护理， 患者保持六洁（口腔、皮肤、会阴、头发、 手、足），口腔护理每日 3次，每日两次用温水擦拭患者全 身，保持皮肤清洁及时更换消毒衣裤，防止皮肤感染。 定期进行血培养、痰培养、及各引流管的培养。 * 40 移植肝原发性无功能 典型的移植肝 PNF表现为移植肝再灌注后 水肿、颜色不均、胆汁质量差、受者意 识障碍、低体温、循环不稳定、少尿、 低血糖、高血钾、顽固的代谢性酸中毒 、凝血功能恶化等，这是最严重的肝功 能异常，需要再次移植。 * 41 监护要点 患者的精神状态 :如果术前患者精神状态良好 ,术后应该较快清醒 ,否则表示肝功能不全。 肝功能的检测：术后常规每日检查肝酶谱、 蛋白、胆红素等 ,了解肝功能的变化趋势。 观察胆汁量和质的变化。 凝血功能检查。 观察电解质、肾功能和酸碱平衡的改变。 * 42 (7)疼痛护理 肝移植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈 ，为避免损伤肝脏，术后不使用强效镇痛药 ，但应密切观察镇痛药物的疗效及副作用， 同时应协助患者调整舒适的体位，在翻身、 咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿 ，减少伤口张力。 有资料显示术后 24 h用杜冷丁 100 mg加生理盐水 50 ml微量泵持续泵入，镇痛效果良好，且未发生 镇痛药所致低血压和呼吸困难等并发症。 * 43 （ 8） 神经 -精神异常 n严格遵医嘱给药： n心理疏导： n严密观察： n对肝移植术后神经系统并发症的处 理重点在 围手术期的预防 。 * 44 心理护理 由于肝移植术后监护期间不允许家属陪护，病人常有 隔绝感和孤独感，而术后排斥反应及激素的应用可引 起情绪、性格的暂时改变，常表现为烦躁不安、易怒 ；因此护理人员在护理工作中要加强护患的沟通，注 意倾听病人的诉说，了解病人的心理变化，解除病人 的压抑心理，保持患者的良好情绪积极配合治疗。 病房内应有自然光射入 ,在患者视野范围内放置钟表 和日历 ,身旁放置患者熟悉的物品 , 让患者与家属通 电话或播放家属讲话录音 , 营造温馨的环境 ,减少孤 独感。 * 45 2.4体位与饮食护理 体位 ：手术后早期移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连 ，体位改变可能引起肝脏移位，术后 1周内平卧位时上身 抬高不宜超过 45 ，应用气垫床并按时翻身协助肢体活动 。术后 10天左右允许下床活动。 饮食 ：肝移植术后 1 3 d需禁食 ,采用静脉营养 ,此期移植 肝功能尚未恢复 ,对氨基酸、脂肪乳及葡萄糖耐受性低 ,因 此宜输入适量的葡萄糖和白蛋白 ,供给机体能量和蛋白质 。同时 ,注意保持水、电解质平衡 ,适量补充维生素。进食 可促进胆汁的分泌，利于肝功能恢复。肛门排气后可进流 质，半流质，软食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高 维生素、低脂、易消化的清淡低脂饮食。 * 46 2.5围手术期免疫抑制