复合性区域疼痛综合征PPT课件

病例 20岁男性 ,因手部难以忍受的疼痛 1月余 1月前右腕部发生轻度的挤压性外伤 ,当时腕部轻度肿胀、疼痛 ,可 忍受 ,无开放性伤口 ,手与腕部活动无受限 ,故未引起重视 ,未诊治 。 1周后右手腕部疼痛逐渐加重 ,为难以忍受的抽痛与痉挛性疼痛 ,疼 痛没有明显的神经分布区 ,但可因情绪刺激或周围环境的变化而加 重。当地医院行手与腕部 X线检查未发现异常 ,予对症治疗无效 ,患 者提出截肢治疗遂入我院。 查体 :发育及营养中等 ,表情冷漠、痛苦。右手萎缩 ,弥漫性水肿 , 关节僵硬 ,主动活动受限 ,皮肤颜色微红 ,皮温较左手稍低 ,患手感 觉过敏 ,呈典型手套样分布 ,尺、桡动脉搏动正常。 手部 X线检查示右手五指均有斑片状骨质疏松。放射核素骨扫描显 示延迟期图像中弥漫性摄入增强。 1 诊断？ 2 复合性区域疼痛综合征 Complex Regional Pain Syndrome 3 神经性疼痛 异常性疼痛 ： 疼痛由通常不产生疼痛的刺激所引起 痛觉过敏 ： 对于通常引起轻微疼痛的刺激产生的增强 的疼痛的感觉 感觉过敏 ： 刺激后引出的感觉强于正常感觉 痛觉过度 ： 反复的刺激（如轻拍）后，疼痛感觉延长 并持续存在 累积作用 ： 随着反复的刺激，疼痛的感觉增加 4 早在早在 20世纪世纪 无神经损伤无神经损伤 外伤后骨质疏松外伤后骨质疏松 Sudecks atrophy 肩手综合症肩手综合症 Shoulder Hand Syndrome 痛性营养不良痛性营养不良 Algodystrophy 1946 JA 事件事件 反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良 Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD) Evans JA. Reflex sympathetic dystrophy. Surg Gynecol Obstet 1946;82:36-43 5 复合性区域疼痛综合症 Complex Regional Pain Syndrome 复合性区域疼痛综合征 定义 为 “一种继发于创伤等伤害性事件 后疼痛综合征，包括区域性疼痛，感觉改变（如痛觉超敏）， 温度异常，泌汗分泌异常，皮肤颜色改变和水肿。 ” 描述性名词描述性名词 无具体发病机制无具体发病机制 Name not suggest etiopathology 交感神经，感觉，运动神经系统的功能异常交感神经，感觉，运动神经系统的功能异常 -1994年国际疼痛研究学会 采用 “复杂区域疼痛综合征 ”来描述与泌汗分泌和血管收缩改变相关的慢性区域性疼痛不适 6 CRPS 流行病学 发病率 525/100 ， 000 女性 男性 50 60岁多发 5th6th decade life 上肢 下肢 Sardroni P. Pain 103(2003) 199-207, M de Mos. Pain 129 (2007) 12-20 7 CRPS 分型 I型 交感神经性营养不良，无神经损伤 存在原发性伤害事件或制动因素，但不存在可知的 的神经损伤 II型 有灼痛伴不连续的神经损害 症状和体征可能并不限于受损神经的支配区 CRPS 1993年 Stanton-Hicks和 Janig报告 8 CRPS 诊断标准 1. 可以追溯到局部损害的起因 2. 超过单一神经支配区域的自发性或激惹性 /过敏性疼痛 ，与刺激因素不成比例。 3. 诱发刺激可以导致疼痛区域局部水肿、皮肤血流异常、 或运动异常。 4. 排除其它可以解释症状的因素。 9 CRPS 症状 超过单一区域超过单一区域 Often varied 通常情况如下通常情况如下 : 脑外伤脑外伤 Trauma 外科手术外科手术 Surgery 制动制动 Immobilization 自发或激惹疼痛自发或激惹疼痛 与刺激诱因不成比例与刺激诱因不成比例 10 CRPS 体征 局部性局部性 不表现在具体神经或皮层不表现在具体神经或皮层 远端明显远端明显 异常性异常性 感觉感觉 Sensory 运动运动 Motor 汗腺活动汗腺活动 Sudomotor 血管扩张血管扩张 Vasomotor 营养营养 Trophic 11 CRPS 检查 观察 : “痛手综合症 hurt paw syndrome” 皮肤颜色改变 广泛肿胀 废用性肌肉无力 严重疼痛 12 CRPS 感觉 疼痛类别疼痛类别 撕裂痛撕裂痛 烧灼痛烧灼痛 刺痛刺痛 挤压痛挤压痛 跳动痛跳动痛 疼痛部位疼痛部位 肢体深部肢体深部 皮肤浅层皮肤浅层 疼痛分布疼痛分布 手部及足部手部及足部 Glove/stocking 只在手掌，脚底只在手掌，脚底 手脚背面手脚背面 蔓延至无影响的肢体蔓延至无影响的肢体 13 CRPS 血管扩张 （外周交感神经紊乱） 受影响的皮肤血管调节阻断受影响的皮肤血管调节阻断 血管扩张血管扩张 血管收缩血管收缩 皮肤颜色的改变皮肤颜色的改变 潮红或苍白潮红或苍白 皮温改变皮温改变 皮温升高或降低皮温升高或降低 14 CRPS 汗腺活动 /水肿 （外周交感神经紊乱 ） 水肿水肿 神经性神经性 出汗增多出汗增多 15 CRPS 运动 /营养 典型的典型的 “晚迹象晚迹象 “ Classically “late sign” 运动运动 减少减少 运动不能运动不能 肌张力异常肌张力异常 痉挛痉挛 震颤震颤 营养营养 指甲改变指甲改变 毛发生长毛发生长 皮肤改变皮肤改变 16 CRPS 实验室检查 汗腺活动汗腺活动 温度调节下出汗量测试温度调节下出汗量测试 定量分析汗腺运动反射试验定量分析汗腺运动反射试验 (QSART) 神经检查神经检查 EMG, SEP, etc 可恶化症状可恶化症状 可用于确定其他中枢神经系统病变可用于确定其他中枢神经系统病变 不能区分神经性或器质性病变不能区分神经性或器质性病变 17 CRPSX-ray 关节周围骨质疏松 18 CRPS 骨扫描 19 CRPS 骨扫描 20 诊断标准 21 CRPS-Stage- （急性到亚急性期） 疼痛严重，并立即向周围区域扩散 对于触摸和轻触压皮肤感到剧烈的疼痛 可出现局部的肿胀 肌肉痉挛样痛，关节僵硬，痉挛和（或 ）张力异常可能出现，通常伴主观的力 弱 皮肤变得潮红干燥，继而变得发凉、青 紫和易出汗 患者会保护患肢以免被触摸，从而引发 损伤区域的以及沿着肢体动力学链的肌 筋膜痛 期 CRPS可自发缓解，通过治 疗缓解，停留在这一期，或进入 第 期。 22 CRPS-Stage- （营养不良期） 疼痛变得更加剧烈和更广泛 肿胀可扩散并且变得更坚韧 毛发变粗，然后减少 指甲可能生长速度加快，然后速度减 慢，并且变得易碎，有裂缝及深沟 发生肌腱炎，挛缩，以及组织萎缩 早期可发生近关节的骨质疏松，此期 间，骨质疏松变得更严重和更普遍 23 CRPS-Stage- （萎缩期） 明显的组织萎缩和挛缩，最终 变得不可逆 异常疼痛可扩散至整个患肢 CRPS扩散至其他肢体是非常 少见的，但也可能发生 24 CRPS 分期 Summry 不同患者疾病过程是不可预知的 分期对于 CRPS的治疗是没有作用的 列出的每一期临床特征可能并不都存在 疾病的进展的速度在个体间差异很大 随疾病发展到第 期， 期和 期的症状可能会消失 -Bryan J.OYong Nathan J.Rudin Warren Slaten 25 CRPS 鉴别诊断 蜂窝织炎 Cellulitis 淋巴水肿 Lymphedema 骨折 Fracture 化脓性关节炎 Septic arthritis 硬皮病水肿 Scleredema 血栓 Blood clot 26 CRPS 治疗原则 目的 1. 治疗疼痛和水肿 2. 改善关节活动 3. 改善肌力 Carlson LK, Watson HK: Treatment of reflex sympathetic dystrophy using the stress-loading program. J Hand Ther 1988; 5:149-154. 27 CRPS 治疗原则 水肿处理 抗压力治疗 抬高 降低毛细血管压力 按摩 主动关节活动 增加组织间隙 28 CRPS 水肿处理 压力手套 29 CRPS 水肿处理 间断气压 30 CRPS 疼痛处理 冷热对比浴 31 CRPS 疼痛处理 蜡疗 深热 增加组织弹性，帮助牵张活动 -Lehmann, 1970 重复浸泡、包裹或浸蜡 ， 连续 15-20 min. 32 CRPS 疼痛处理 脱敏 - 用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域 33 CRPS 疼痛处理 使用静态夹板 白天 34 CRPS 疼痛处理 使用静态夹板 夜间 35 CRPS 疼痛处理 TENS 36 CRPS 关节活动 尽早开始温柔的主动、助动和被动活动 必须十分轻柔和无痛。 疼痛和水肿减轻后增加分量 37 CRPS 药物 NSAIDs 皮质激素 钙通道阻滞剂 三环类抗抑郁剂 抗惊厥药 麻醉剂 降钙素 Calcitonin 38 CRPS 介入疗法 星状神经节阻滞 腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞 硬膜外注射硬膜外注射 静脉局部麻醉静脉局部麻醉 (Bier Block) 周围神经导管周围神经导管 C6水平椎动脉的内侧，喉返神经的近端 39 Eg:治疗效果 病例 经 4次交感神经阻滞 ,疼痛基本消失 治疗 2个月后手部 X线检查示斑片状骨质疏松消失 治疗 3个月后逐渐参加正常工作 随访 5年 ,未见复发 40 CRPS 病例要点及结论病例要点及结论 早诊断，治疗关键早诊断，治疗关键 结合多种治疗，重点在功能恢复结合多种治