妇科肿瘤VTEPPT课件

妇科 肿瘤相关静脉血栓栓塞 预 防 及循证依据 1 温馨声明 1.本人与课件中所涉及 的商业单位及产品无 经济联系； 2.课件中所阐述观点仅 代表个人认知基础上 的学术立场； 2 案例赏析 2010年 12月 5日，原告刘 XX因子宫颈 癌在被告安徽省怀远县 X医院处入院治 疗。 2010年 12月 7日，被告为原告行 宫颈癌根治术， 2010年 12月 23日，原 告住院治疗 18天出院。 3 2010年 12月 28日，原告因 “子宫手术 后 20天，左下肢肿痛 15天 ”到蚌埠医学 院附属医院住院治疗 10天，扣除新农 合报销的部分，原告支付医疗费用共 计 18102.29元。最后诊断，原告病情 为 “左下肢深静脉血栓形成 ”。 4 根据原告申请，审理法院依法委托安徽 求实司法鉴定中心对原告的伤残进行 等级鉴定，结论为 :原告手术后出现左 下肢深静脉血栓形成，现遗留左下肢 活动功能部分受限，相当于 道标 十级伤残。 5 被告不服鉴定结论，申请法院依法委托安 徽求实司法鉴定中心对被告怀远县 X医院对 刘 XX的诊疗行为是否存在过错、其损害结 果是否存在因果关系进行鉴定，结论为 :怀 远县 X医院对患者刘 XX的诊断明确，具有 手术指征，术式选择可行，其诊疗无过错 ；刘 XX左下肢深静脉血栓形成可能与其自 身疾病及医方的手术都有一定的因果关系 ，其损伤与疾病系 “临界型 ”因果关系，其 损伤参与度拟为 45-55%，参考均值为 50% 。 6 法院审理认为，被告怀远县 X医院 虽然对患者刘 XX诊断明确，术式选 择可行，诊疗无过错，但因原告刘 XX左下肢深静脉血栓形成和被告怀 远县 X医院的手术存在着 “临界型 ”因 果关系，其对原告要求赔偿的各项 损失依法应该承担与其过错相当的 责任。 7 诊疗手术无过错 血栓形成仍担责 结合本案的实际情况，法院酌定以 50%为 宜。故对刘 XX要求被告承担赔偿责任的诉 讼请求，法院予以支持。原告刘 XX的损失 经计算合计为 93143.79元。被告怀远 X医院 应该赔偿 46571.90元。最终法院判决 :被告 怀远县 X医院于本判决生效之日起 10日内赔 偿原告医疗费、护理费等损失合计 46571.90元。 8 概述 1865年，法国 Armand Trousseau 观察到一例疑诊为恶性疾病、有胃肠道症状的患者 伴有游走性血栓性静脉炎， 6个月后诊断为胃癌。这一观察结果在之后研究中得以证实 ，并被称为 Trousseau综合征 ，从而确定了恶性肿瘤与 VTE之间的关系 Armand Trousseau MD 肿瘤相关 VTE 肿瘤与 VTE 流行病学 在所有 VTE中 : 约 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患有隐匿性肿瘤 10%特发性 VTE的患者 2年内发现肿瘤 所有肿瘤患者中 : 15% 发生有症状的 VTE 约 50%进行尸体解剖的肿瘤病人患有 VTE 20%的肿瘤患者反复发生特发性 VTE 25% 的肿瘤患者发生双侧 DVT 与未患肿瘤的 VTE患者相比 : 新发，复发 VTE风险高 使用抗凝药物出血风险高 死亡风险高 Lee AY.Circulation.2003. 合并 VTE的癌症患者死亡率大幅升高 Lee AY.Circulation.2003. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1800.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE and Malignant Disease Malignant Disease DVT/PE Only Nonmalignant Disease Number of Days Probability of Death Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285 肿瘤发生的部位与 VTE风险 妇科肿瘤与 VTE RIETE Registry,2474 women with cancer and acute VTE. During 30-day study period,329(13%)died.Of them,71(2.9%)died of PE,22(0.9%)died of bleeding. Javier Trujillo-Santos et al.Thrombosis Research.2010; 127 Suppl.3(2011)S1-S4 妇科肿瘤患者与 VTE-卵巢癌 A.O.Rodriguez et al.Gynecologic Oncology 105(2007)784-790 妇科肿瘤患者与 VTE-卵巢癌 Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer. DVT:25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT) T Satoh et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057 接受化疗的卵巢癌患者与 VTE Germany,1995-2002,2,743patients with AOC in three prospectively randomized trials on platinum paclitaxel-based chemotherapy after primary surgery. 妇科肿瘤患者与 VTE-子宫内膜癌 Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-138 29例子宫内膜透明细胞癌患者 ,10人 (34.5%)发生 VTE. 妇科肿瘤患者与 VTE-宫颈癌 Lancet Oncol 2008;9:54-60 肿瘤患者血栓形成的机理 1.肿瘤和凝血系统的相互作用 肿瘤本身的促血栓形成机制 凝血系统对肿瘤生长和发展的影响 抗凝药物对肿瘤生长和发展的影响 2.流行病学显示的患者血栓栓塞的危险因素与肿瘤 卧床 手术 药物治疗（化疗，激素治疗） 放疗 中心静脉置管 Lee AY.Circulation.2003. 发病机制 高凝状态 血液淤滞血管壁损伤 肿瘤相关： 促凝因子 细胞因子 促凝反应 肿瘤相关： 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫 肿瘤相关： 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 细胞因子损伤内皮 卧床血液淤滞 静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力 低，不易导致血小板激活。局部血流淤 塞在静脉血栓形成中起重要作用，血管 损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程首 要为血小板介入下的凝血酶形成，血小 板不是血栓形成的首要原因。 吴新民，围术期深静脉血栓形成 AY.Circulation.2003. 手术综合因素 化疗，激素治疗 Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1344-1356 肿瘤治疗药物 Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1344-1356 放疗，中心静脉置管 Paul C Winter.Hematological Oncology 2006;24:126-133 肿瘤和凝血系统的相互反馈 1. Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 2. Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 3. AY.Circulation.2003. 肿瘤细胞 凝血系统 生长 侵蚀 转移 新生血管 促凝 纤溶抗纤溶 生长因子 细胞因子 肿瘤患者慢性高凝状态的机制 Nicole M:Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 27(29):4902-4911,2009 高凝状态和肿瘤进展 Lee AY.CirculatiFalanga A.Haemostasis 1998;28:50-60 Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paul C Winter.Heamtological Oncology 2006;24:126-133 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 风险评估 一般性患者风险因素 肿瘤进展期 肿瘤 晚期 风险更高的癌症类型： 膀胱癌 ; 脑瘤 ; 妇 科恶性肿瘤 ; 肺癌 ; 淋巴瘤 ; 骨髓增殖性疾病 ; 胰腺癌 ; 胃癌 ; 睾丸癌 局部大面积淋巴结 受累 伴血管 受 压 家族性和 /或获得性高凝状态 (包括妊娠 ) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性 心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄 肿瘤患者的 VTE风险因素 具 以下 附加 因素， 接受 化疗 时 VTE高风险患者 肿瘤进展期 血小板计数 300109/L WBC10109/L 血红蛋白 1.6 g/dL 进展性 高粘状态 风险评估 肿瘤患者相关 VTE风险因素 危险因素 VTE发生率 手术 2040 中心静脉置管 321 无行动能力 14 化疗 810 激素治疗 2 肿瘤治疗相关 VTE风险 Hillen Ann Oncol 2000 诊断：风险评估 (Caprini VTE风险评估模型 ) 风险评分 年龄 41-60（岁） 肥胖（ BMI25） 不明原因死产，习惯性流产（ 3次），早产 伴有新生儿毒血症或发育受限 妊娠期或产后（一月内） 口服避孕药或激素替代治疗 卧床的内科患者 炎症性肠病史 下肢水肿 静脉曲张 严重的肺部疾病，含肺炎（一月内） 肺功能异常， COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（ 1月内） 败血症（ 1月内） 大手术史（ 1月内） 其他高危因素 1 年龄 61 74（岁） 石膏固定（ 1月内） 患者需要卧床大于 72小时 恶性肿瘤（既往或现患） 2 风险评分 年龄 =75（岁） 深静脉血栓 /肺栓塞史 血栓家族病史 肝素引起的血小板减少 HIT 未列出的先天或后天血栓形成 3 脑卒中（ 1月内） 急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1月内） 5 病史相关因素 手术患者 VTE风险评估 (Caprini VTE风险评估模型 ) 实验室检查相关因素 手术相关因素 风险评分 风险等级 0 1 低危 2 中危 3 4 高危 =5 极高危 化疗患者 VTE风险评估 2008The American Society of Hematology 风险评估（ 肺栓塞严重程度评分 PESI） Donze J.Throm Haemost 2008;100:943-948 分级 分数 30天全因死亡率 I 125 24.4% VTE预防 机械： IPC GCS 药物： 低分子肝素 普通肝素 磺达肝癸钠 华法林 肿瘤患者 VTE的高危因素 患者相关因素 肿瘤相关因素 治疗相关因素 高龄 原发肿瘤的部位（消化道、脑 、肺、生殖系、肾脏、血液） 近期接受大手术 肿瘤 正在住院 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病 、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 接受化疗 接受激素治疗 既往 VTE病史 目前或近期接受抗血管再生治疗 化疗前血小板数量增加 诊断后的最初 3-6个月 目前接受促红细胞刺激因子治疗 遗传性致栓基因突变 肿瘤近期转移 留置中心静脉导管 不同种类妇科手术后 DVT危险分级 低危 DVT 5% PE 0.1% 中危 DVT 5-20% PE 0.6% 高危 DVT 20-40% PE 2% 人流术、刮宫术 经阴道子宫切除术 经腹子宫切除术 前庭大腺炎手术 腹腔镜下子宫切除术 宫颈锥切术 取卵术、生育镜术 腹腔镜手术时间大于 60min 盆腔脏器脱垂手术 经阴道尿道无张力悬吊术 诊断性腹腔镜 癌症手术（子宫、宫 颈、卵巢） 腹腔镜手术时间小于 60min 乳腺癌手术 良性乳腺手术 腹腔镜探查术 First Rule for Venous Thromboembolism “Provide protection to the patient without harming the patient” “保护患者 没有伤害 ” DVT和 PE预防的临床实践指导意见：简化工具 药物预防 : LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid) 低分子肝素 : 选择一种药物，一天 2次或 1次应用，对于较高出血风险患 者，应用 “低剂量 ”的安全抗凝方案。 机械预防 : 如果可行，应用便携式可记录 IPC 否则，可应用常规 IPC 可回收 IVC滤器 基于实际专业经验、技术条件以确保可回收 临床方案：分层预防 1.低度风险 IPC ， LMWH 、 LDUH 或安全的低剂量新型口服抗凝药物 2. 中度风险 低分子肝素 or 安全剂量的新型抗凝口服药物 3. 高度风险 (短期或者长期 ) 低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药 住院期间加用 IPC , 如果持续高危，院外继续应用 4. 抗凝药物绝对或相对禁忌 应用 IPC; 如较高风险应用可回收 IVC 滤器，后期回收 ; 如抗凝禁忌缓解 ,出血风险降低加用抗凝药物 Safety Bleeding Efficacy Management “The best interest of the patient is t