姑息手术监护策略PPT课件

姑息手术监护策略 1 前前 言言 n 姑息手术指减轻症状而未对主要病生姑息手术指减轻症状而未对主要病生 理进行纠正的手术理进行纠正的手术 n 病情复杂，手术指针难掌握病情复杂，手术指针难掌握 n 术后处理比根治术更复杂术后处理比根治术更复杂 n 需团队合作、积累经验需团队合作、积累经验 2 手术分类 n 增加肺血流术增加肺血流术 体肺分流术体肺分流术 右室流出道疏通术右室流出道疏通术 体静脉肺动脉吻合术体静脉肺动脉吻合术 n 减少肺血流术减少肺血流术 肺动脉环扎术肺动脉环扎术 3 手术分类 n 增加体、肺循环血液混合术增加体、肺循环血液混合术 闭式房隔切开术闭式房隔切开术 导管球囊房隔扩大术导管球囊房隔扩大术 姑息性姑息性 Mustard 或或 Senning术术 4 手术分类 n 复合性姑息术复合性姑息术 体肺分流肺动脉环扎术体肺分流肺动脉环扎术 腔肺吻合术腔肺吻合术 + 一侧体肺分流术一侧体肺分流术 右室流出道疏通体肺分流术右室流出道疏通体肺分流术 右室流出道疏通腔肺吻合术右室流出道疏通腔肺吻合术 右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术 5 监护目的监护目的 v 非常规循环时氧的最佳化传递 体肺血流之比（ QP/QS ） 混合静脉氧饱和度 肺静脉氧饱和度 血清乳酸变化率 6 功能性单心室病生理 7 QP/QS 8 一、体肺分流术 （改良） 肺动脉闭锁、右室发育不良 9 B-T、中央分流术、中央分流术 10 手术概况 n 目的目的 ： 增加肺血流，改善低氧增加肺血流，改善低氧 促进肺血管发育促进肺血管发育 n 适应证：适应证： 肺血少、肺动脉发育不良肺血少、肺动脉发育不良 n 优点：优点： 手术简单，损伤小手术简单，损伤小 不影响上肢血供不影响上肢血供 神经损伤少神经损伤少 分流量控制，避免过度肺灌注分流量控制，避免过度肺灌注 可用于新生儿、婴儿可用于新生儿、婴儿 11 手术概况 n 缺点缺点 ： 分流时间短分流时间短 2/3病儿二年后血供不足病儿二年后血供不足 脉压差增宽脉压差增宽 舒张期窃血，冠脉灌注波动舒张期窃血，冠脉灌注波动 增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷 有时肺血过多有时肺血过多 12 监护要点 n 人工管道通畅人工管道通畅 听诊：听诊： R/L第二肋间连续杂音第二肋间连续杂音 监测：血压、动脉脉压差增宽监测：血压、动脉脉压差增宽 SpO2 75 85 心超：管道内径、血流速度心超：管道内径、血流速度 抗凝：肝素（抗凝：肝素（ CBP术后 4 6 h ） n 血压比同龄儿正常高血压比同龄儿正常高 10 20mmHg 13 监护要点 n 心功能评估心功能评估 心率、心律、血压、末梢灌注心率、心律、血压、末梢灌注 SVC 采样：采样： SvO2 50 乳酸变化率：乳酸变化率： 2 ml/kg.h 无酸中毒无酸中毒 14 并发症处理 n 心脏停搏心脏停搏 B-T管道堵塞：开胸清除血栓管道堵塞：开胸清除血栓 n 渐进性低氧渐进性低氧 管道堵塞趋势：管道堵塞趋势： Dop、 Adr、较高血压、较高血压 必要时清除血栓必要时清除血栓 抗凝抗凝 : 肝素肝素 10u 20u /kg.h PVR ： SpO2 sABP 环缩过松环缩过松 SpO2 50% 乳酸变化率：乳酸变化率： 2 ml/kg.h 21 并发症处理 n 心脏窘迫心脏窘迫 环缩过紧环缩过紧 右心负荷右心负荷 心脏肿胀心脏肿胀 心室肥厚心室肥厚 心脏窘迫心脏窘迫 n 处理处理 关胸延迟关胸延迟 、限制液体、避免快速扩容、限制液体、避免快速扩容 降低降低 PVR、必要时松开环缩带、必要时松开环缩带 22 并发症处理 n 低氧血症低氧血症 SpO2 90% 环缩过松 肺血流过多 肺充血 心脏扩大 控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（ 20 30） 必要时开胸加紧环缩带 24 并发症处理 n 心律失常心律失常 室上速、房室传导阻滞室上速、房室传导阻滞 环缩过紧环缩过紧 心脏肿胀心脏肿胀 冠状动脉牵拉冠状动脉牵拉 传导束血供传导束血供 置房、室起搏导线，抗心律失常， 必要时松开环缩带 25 三、体静脉肺动脉吻合术 n 增加肺血流改善增加肺血流改善 缺氧缺氧 n 减轻单心室容量减轻单心室容量 负荷负荷 n 减少体循环心室减少体循环心室 作功作功 n 保护房室瓣保护房室瓣 GLENN术 26 双向腔肺 吻合术 年龄 3月 双向腔肺吻合术双向腔肺吻合术 27 手术概况手术概况 n 优点：优点： 改善低氧血症时间长改善低氧血症时间长 增加肺血流的同时不增加心脏负担增加肺血流的同时不增加心脏负担 改善缺氧明显改善缺氧明显 n 缺点：缺点： 心包粘连，二期手术困难心包粘连，二期手术困难 肺动脉静脉瘘肺动脉静脉瘘 肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成 28 监护要点监护要点 n 保持吻合口通畅保持吻合口通畅 颜面浮肿、上半身肿胀、色差颜面浮肿、上半身肿胀、色差 CVP 15mmHg ， TPG 50% 乳酸变化率：乳酸变化率： 20 mmHg 上半身肿胀、紫绀上半身肿胀、紫绀 少尿少尿 吻合口狭窄吻合口狭窄 ？ 肺动脉扭曲肺动脉扭曲 ？ 肺静脉狭窄肺静脉狭窄 ？ PVR增高增高 ？ 肺血管发育不良肺血管发育不良 ？ 胸腔积液胸腔积液 ？ 肺感染肺感染 ？ 肺不张肺不张 ？ 气胸气胸 ？ 膈肌麻痹膈肌麻痹 ？ 呼吸机应用不当呼吸机应用不当 ？ 药物不当药物不当 ？ 胸片、胸片、 心超、心脏心超、心脏 CT、必要心导管检查、必要心导管检查 30 并发症处理 l 尽早撤离呼吸机，降低胸内压尽早撤离呼吸机，降低胸内压 l 保持较高保持较高 PaCO2 40 45mmHg l 选择股静脉输液、输血，减少选择股静脉输液、输血，减少 CVP 进液进液 l 抗凝：肝素抗凝：肝素 10 u/kg.h l 减少凝血药物、凝血制品减少凝血药物、凝血制品 l 较早拔出较早拔出 CVP测压管测压管 31 并发症处理 n 低氧血症低氧血症 SpO2 70 75 % 控制控制 PaCO2 45mmHg 增加脑血流而增增加脑血流而增 上腔静脉血流量上腔静脉血流量 CVP 20mmHg TPG 10mmHg SpO2 进液量进液量 降低氧浓度降低氧浓度 SpO2 85 90， PaCO2 45 必要时手术根治或缩小补片、管道必要时手术根治或缩小补片、管道 37 并发症处理 n 低氧血症低氧血症 RVOT 疏通不够，补片、管道过小疏通不够，补片、管道过小 末梢肺血管发育不良，肺感染、不张末梢肺血管发育不良，肺感染、不张 胸腔积液、积气，心包积液、压塞胸腔积液、积气，心包积液、压塞 呼吸机应用不当，低血球压积呼吸机应用不当，低血球压积 n 处理病因处理病因 38 并发症处理 n LCOS 右心发育、肺小血管发育不良右心发育、肺小血管发育不良 重度肺动脉瓣反流