国际心肺复苏与心血管急救指南会议 PPT课件

国际心肺复苏与心血管急救指南 会议 1 修改国际心肺复苏指南 的原则与方法 2 2005国际心肺复苏 (Cardio Pulmonary Resus - citation,CPR)与心血管急救 (Emergency Cardi - ovas Cularcare,ECC)会议于 2005年 1月在美国德 克萨斯州的达拉斯举行。 5年一度的指南修订无疑 是该领域国际学术界所期待的一件要事 ,也是一个 庞大而复杂的过程 ,从文献的系统回顾、评价 ,到会 议集中讨论新的学术进展和关注有待解决的问题 , 字斟句酌地反复修改成文。修订后的指南将于 2005年 11月在 循环 杂志上以 100页的篇幅面 世。本来只要等待新指南正式发表便可以了 ,但又 觉得作为会议的参加者亲眼目睹了指南修订的过 程 ,有义务在读到新指南前做些正文以外的注脚 ,或 许有助于读者们了解一个国际重要学术文献制定 的方法和步骤。 3 1 .国际复苏联合会与国际 CPR与 ECC指南 国际复苏联合会 ( International Liaison Committeeon Re suscitation,ILCOR)的成立动意于 1992年美国心脏协会 (AHA)的 CPR与 ECC标准和指南专家会议上 ,目的是为了能 汲取全球范围的科学依据并应用于世界各国 ,更有利于拯救 那些心脏性猝死和脑卒中患者的生命。由 AHA、欧洲复苏 委员会 (ERC)、加拿大心脏与卒中基金会 (HSFC)、澳大利 亚与新西兰复苏委员会 (ANZCOR)、美国心脏基金会 (IAHF) 及南非复苏委员会 (RCSA)发起 ,于 1992年 11月 22日在英国 布来顿 ILCOR正式成立。 ILCOR的目标是建立起一种国际间有助于总结、发展、 确立基本生命支持 (BLS)、小儿生命支持 (PLS)和高级生命 支持 (ACLS)科学共识的机制 ,重点促进制定国际性 CPR和 ECC指南。具体任务是 : 开展心肺脑复苏国际间的学术讨 论 ; 对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究 ; 传授 或培训 CPR理论与技能 ; 收集、系统回顾和分享复苏领域 的信息资源 ; 发表反映国际学术共识性的文献。 4 国际 CPR与 ECC指南 2000是 ILCOR成立后完成的一项具 有标志意义的工作。以往各国或各种学术组织有着不同 CPR的相关指南 ,在科学依据、实用范围和学术进展更新 方面都有一定的局限性。国际指南 2000的特征注重强调指 南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际范围应用 的重要性。经 ILCOR各国专家们系统回顾相关领域的临床 及实验研究 ,在国际 CPR与 ECC指南 2000会议上认真讨论 , 制定出第一个国际性 CPR和 ECC指南。自指南发表以来 , 世界各国都视为重要的文献参考 ,在我国也得到有关专家 们及政府部 门的认可和积极推荐 ,用作我国 BLS和 ACLS的 专业培训内容。 2005国际会议目的在于 :在国际指南 2000颁布并使用 5年 之后 ,对近些年来又有新的科学研究证据 ,以及专家们对其 进一步的学术评价 ,经过 5年之久的使用后 ,再度求得科学上 的意见共识 ,在此基础上加以重新修订 ,使推荐方案更适于 全世界范围。 5 2 .国际复苏指南会议的原则和方法 国际 CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性 ,也强调制定指南 过程中的公正原则。会议设立利益冲突 (conflictofinterest,COI)委员会 , 委员会有监督人、调解人和仲裁者 ,采用此种机制来监督所有会议发言 、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右 ,保障所制定国际指南的公 正性。 会议要求所有参会者必须申明自己所受聘机构 ,所从事的涉及商业 性科学研究和被商业机构资助背景 ,以及潜在的利益关系 ,使文献制定 过程能在透明程序中实施运作。 ILCOR的利益冲突原则针对所有参 会者 ,包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者 ,以及所有 ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改 变化 ,并在参会申请表格中填写注明。 所有参会者在会议期间 ,无论 是会议安排发言、即席提问和发表个人观点 ,都要按要求在幻灯上注明 自己的身份和可能的利益关系 ,便于监督利益倾向。 每位利益冲突参 会者要详尽列表 ,包括何种关系与何商业机构相关 ,备有明确文件供会 议期间使用。 遇到意料之外可能有利益冲突的问题 ,委员会领导及时 处理解决 ,如不能决定时更改议程 ,待决定后再行讨论。 国际指南 2000后 ,某些参会者感觉对有些很重要议题的讨论还不 够充分 ,2005会议则增加了对有争议问题的讨论。其实争议很难在一 次会议上完全解决 ,但由于指南更改在即又必须尽可能在会上完成 ,会 议首次采用了意见回馈方法 ,将任何的批评和建议交给会议 ,并准备在 以后会议延续使用这种做法。由此可见 ,2005指南修订会议酝酿的过 程是严肃而认真的。 6 3 .国际 CPR与 ECC指南的修订方法和步骤 制定一项指南决非是随意的文献引用或是一般经验的汇总 ,国际 指南的制定方法和步骤是应该认真学习和借鉴的。自国际指南 2000的制定时就注重了遵从科学循证的基本原则。 2005会议首 先提出 300多个复苏相关问题 ,又划分为若干专题小组 ,就问题或可 能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的 文献资料 ,通过文献的系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效 性和可行性。会议就每项内容的重要性、关注程度和存有争议的 情况 ,分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。所有参会者 均按国际会议规定的标准按步进行。 步骤 1:陈述建议 ,对新指南提出新的建议 ,对现有的指南提供修改 或删除的建议。 A:首先提出肯定或否定假设 ,表述对指南的推荐意见。 B:收集文献 ,详述查寻文献的原则 ,描述查寻的结果和文献来 源。 步骤 2:逐篇评估文献质量。 A:确定文献证据水平 ,并分为 8个证据水平 (表 1)。 B:严格评估每篇文献中的研究设计和方法 ,评价等级 分为 5级 (表 2)。 7 C:明确研究结果和统计学意义 ,是支持证据、不确定 还是相反意见 (表 3)。 D:采用交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺 碘酮和难治性心室纤颤室性心动过速 (VFVT)使用血 管加压素是可行、安全和有效的评 价 (表 4)。 步骤 3:确定推荐方案的临床循证等级。例如 :除颤后应用 胺碘酮以及难治性 VFVT时 ,使用血管加压素作为 a类推 荐治疗方案 (表 5)。 步骤 4 并列出引用和剔除文献目录。 步骤 5 会议上专家们对每个建议方案进行认真、热烈的讨 论 ,归纳汇总 ,对具有争议的专题再进行讨论 ,由 ILCOR工作 组作推荐治疗方案的会议总结 ,最终提交指南写作组和期 刊编辑逐条加工成文。 8 表 1 不同证据水平及其内容定义 证据 水平定义 证据 水平定义 水平 1 随机临床研究或 有确实疗效多个临 床研究的荟萃分析 水平 5 病例系列 :同 类 病例收集 ,缺乏 对 照 组 的研究 水平 2 小样本的随机临床或无显著疗效的研 究 水平 6 动 物或机械模型研 究 水平 3 前瞻性、 设对 照、非随机的 队 列研究 水平 7 现 有 为 其他研究目的 资 料推断 ,理 论 分析 水平 4 回 顾 性、非随机的队 列或病例 对 照研 究 水平 8 合理推 测 (共 识 )、以往制定的常 规 9 表 2 研究设计、方法和评价等级 研究 内容 等 级 优质 好 一般 差 不 满 意 设 计 与 方 法 非常适当的 样 本或模型 ,随机 ,设 恰当的 对 照 ,并 结 果 显 著 ,准确 资 料在 其等 级 中收集 适当 非常适当的 样 本或模型 ,随机 ,设 恰当的 对 照 ,或 结 果 显 著 ,准确 资 料在 其等 级 中收集 适当 设计 适当 ,但 可能有偏差或 在一定条件下 适当 小 样 本或有明 显 偏差 ,在其等 级 中可控性差 或 资 料及方法 受限 推断 ,无 对 照 , 脱离目 标终 点 ,或在其等 级 中 可控性差或 资 料及方法欠缺 表 3 研究结果及统计学意义 研究 结 果 统计 学意 义 支持建 议 不能确定 相反意 见 结 果 优 于 现 有推 荐指南 结 果 , 对临 床有重 要意 义 与推荐指南 结 果无区 别 不同于 现 有推荐指南 结 果 10 表 4 研究内容的交叉表评价 证 据 质 量 优 秀 Kudenchuk,19 99#1053B,C, EDorian,2002 *#175E Somberg,2002E 好 Levine,1996#3104EKowey,1997E 一 般 Skrifvars2004EPetrovic, 1998#11351ASomberg, 2004E 证 据 水平 1 2 3 4 5 6 7 8 注 :A为自主循环恢复 ;B为存活事件 ;C为出院存活 ; D为神经系统功能完好 ;E为其他终点 ;#为胺碘酮与利多卡因对比 11 表 5 推荐方案的循证等级 类别 临 床定 义 必需的 证 据水平 类 :肯定推荐 , 有 优 秀的支持 证 据 始 终 可接受 ,安全 明确有益 证实 既有效又有益 必 须 用于适宜的 临 床适 应证 1项 或 1项 以上的 类 研究 结 果 研究 结 果始 终为 肯定而明 确的 类 :可接受和有 益的 可接受 ,安全 临 床有效 尚不能最 终 确定 多数 为 阳性 结 果 缺少 类 研究 结 果或缺乏 一致性 结 果 无有害的 证 据 a类 :可接受和有 益的 ,有好的支持 证 据 可接受 ,安全 临 床有效 有 选择 性的治 疗 通常 证 据水平 较 高 有持 续 阳性 结 果 b类 :可接受和有 益的 ,有一般性支持 证 据 可接受 ,安全 临 床有效 为临 床 选择 性或替代治 疗 通常 为较 低或中等水平的 证 据 非持 续 的阳性 结 果 类 :不可接受 , 无益 ,可能有害 不可接受 临 床无效 可能有害 非阳性的 强 证 据水平 结 果 某些研究提示或确定 为 有 害 不能确定 研究 处 于初始 阶 段 连续 的区域性研究 继续 研究前尚不能作 为 推荐 个 别 的可用 证 据 高水平研究 还 在 进 行中 非持 续 或有矛盾 结 果 结 果未受限 12 基本生命支持 13 基本生命支持 (BLS)仍是 2005国际心肺复苏 (CPR)指南中讨论和关注的重点。 BLs包含 初级 A,B,C,D的步骤与方法，看似简单，但经 科学证实并非是易事，更不是在操作上变化 字母顺序的游戏。最基本教生方法的核心是 因其简单而又必须悟宁，不能随意更改，无 论对急救专业人员，还是参加教生的公众， 标准如一。 14 1.气道开放与人工通气 1. 1抬颇一仰头法 :早在 50多年前此法便开始使用以 帮助无意识患者开放气道。 20世纪 50年代末， PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及 有效性。由于它的广泛使用，至今尚无任何证据提 及需对此法予以更改，只是提示在头颈部有损害时 应考虑使用托领法。 1. 2手指清除口腔异物 :现有的指南建议用指套或纱 布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休 物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。有 报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤的 情况。 1. 3新的建议 :如无头颈部损害，开放气道时应采用 抬颊一仰头方法 ( b 类，证据水平 3级 )。如可见到 液体、固体物阻塞无意识患者的气道，可采用手指 清除法 (不肯定，证据水平 5级 )。 15 1.4人工呼吸 : 口对口人工呼吸 :最初缓慢吹气时间应达 2s以 上，并见胸部抬高 ( a类 )，按压 /通气时方法相同。为使吹气 时间按近 2s，可跌读 1001,1002( a类 )。 口对弄或口对气 道插管呼吸 :方法同口对口人工呼吸 ( a类 )。 无氧源的球囊 一面革通气 :潮气量大致为 10 ml/kg (700-1 000 ml)，或成人 球囊 2/3体积被挤压陷，时间达 2s以上 ( a类 )。 携氧 (吸氧 浓度 0.40,氧气流量从 812 L/min到 30 L/min )球囊一面革通 气 :较小的潮气童为 67 ml/kg(约 400600 ml)，或成人球囊 1/2休积被挤压陷，时间 1-2s( b类 )。 1.5无人工通气的 CPR:目前，尚无资料支持仅做按压的 CPR 较按压配合通气的 CPR是同样有效的，故认为仅做按压的 CPR并不是适宜的方法。只有当急教者不愿意为患者做口对 口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好 ，但此法可由从未经过 CPR培训者使用 ( b类 )。无疑，因为 已经证明按压配合通气的 CPR可以增加复苏患者的存活率， 因此，这种方法也是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的 方法 ( a类 )。 16 2.胸外按压维持循环 2.1胸外按压的标准方法 :胸外按压迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血 供应大脑和重要器官，直至自主循环恢复。因此，有节律、连续有效的胸外 按压是至关重要的。按压的正确位置本身会影响到复苏的效果，通常手应放 在胸骨下半部，简便的确定方法为两乳头间。按压幅度为 4-5 cm,以可触及到 颈或股动脉搏动为有效。 2. 2有效的 CPR:保障 CPR的有效性是复苏成功的关键，专家们更加强调不间 断的心脏按压，因此间断按压 (hand - off)和通气时未按压显得尤为重要。这 里显然涉及两个问题 :一是按压 /通气比例 ;二是电除颤中分析心律与电击所占的 按压时间。 指南 2000中制定 :心脏按压频率应为 100次 /min，无论单人或双人 CPR，按 压 /通气比例均为 15 : 20。 2005会议上提出 :用于人工通气 (2次用 16s)时间太 长，实际操作中很难完成按压频率达 100次 /min的规定目标。新建议将按压 /通 气比例定为 30 : 2，并认为其优于通气 /按压比例 2 : 30的顺序。事实上，按压 / 通气方式或通气 /按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其 看作连续的过程，首尾相继，差别意义不大，不会引起对下面 BLS操作流程的 误解。从研究的角度来看，每次通气占去 4s时间，按压频率为 100次 /min，不 同按压 /通气顺序分析情况见表 1。 17 2. 3 CPR辅助器械 :阻力闷 (ITD)和主动加压 /负压 (ACD)装王 应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械使用可 增加负压期的回心血流，增加相继加压时重要器官的血液供 应。 4项适宜的人类研究 (证据水平 1-2级，质童优秀 )及动物 研究认为， ACD+ITD的 CPR较标准 CPR可增加脉搏幅度， 其自主循环恢复 (ROSC)、入院存活率以及 1h和 24 h存活率 均优于徒手 CPR(I类 )。 表 1 2005会议 1 min内不同顺序 CPR比较 通气 /按压 =2:30 按压 /通气 =30:2 2B 8s 30cc 18s 30cc 18s 2B 8s 2B 8s 30cc 18s 30cc 18s 2B 8s 2B 8s 13cc 8s 注 :B为呼吸， cc为连续按压 18 3.电除颇的意义与进展 3.1电除颧的意义 :成人发生心室纤颤 (室颤 )配合 CPR行电除 如可增加 ROSC和出院存活率 ( a类，证据水平 2,3,6)0应该 在 5 min内完成除颤。基于一个优秀等级，证据水平 1和多个 不同证据水平的临床研究，自动休外除颤 (AED)可改善院前 心脏碎死患者近期或远期的预后，而由于 80%的患者难以在 家中行公众实施的除如 (PAD)方案，使其有效性受到了限制 。 3.2电除勤的效率 :1992年美国心脏协会 (A HA)曾制定 :在两次 CPR间应连续 3次电击，但这明显是基于单相波除颤，由于 双相波应用而改变了除如的效率。 Schneider等所进行的一 项多中心、随机对照院前心搏骤停复苏患者 150 J双相波与 200360 J单相波除颇比较的研究，共入选 115例患者，室 如发生至首次除如时间 9 min，见表 2. Higgins等所进行的一 项前瞻、随机、双盲、设对照的临床研究，比较了单相波和 双相波的效果，见表 3. van Alem等所进行的一项前晗、随机 、双盲院前心搏骤停患者单相波和双相波除颤的比较研究， 见表 4 19 例数 (例 ) 除 颤 成功率 ROSC 存活率 1次 3次 入院 出院 单 相波 67 44 (66) 49 (73) 35 (52) 31 (46) 18 (27) 双相波 48 44 (92) 46 (96) 39 (81) 33 (49) 16 (33) P值 0.001 0.002 0.001 0.002 0.45 表 2 Schneider等单相波和双相波除颐效率例 (%) 除 颤 能量 例数 (例 ) 1次除 颤 成功率 200J单 相 波 68 61(90) 130J双相波 47 39(83) 200J双相波 39 39(100) 1次除 颇 成功率 ROSC 人院 存活 出院 存活 单 相波 31(45) 45(65) 33(48) 13(19) 双相波 35(69) 31(61) 20(40) 7(14) P值 0.01 0.62 0.35 0.46 表 3 Higgins等不同能量 单、双相波除颇效率 例 (%) 表 4 van Alem等单相波 和双相波除颤效率例 (%) 20 4.新推荐的 BLS操作流程 国际复苏联合会 (OLCOR)在 2005复苏指南会 议上推荐了新的 BLS操作流程 (图 1),供专家们 讨论。 患者无反应 开放气道检查生命指征 CPR 2:30直到电击或监测 需除颤电击 1次 再连续做 5组 2:30 CPR 图 1 BLS的人员操作流程图 21 进一步生命支持 :复苏后的治疗 22 通常人们习惯称基本生命支持 (BLS)后为高级 生命支持 (ACLS)。习惯可以作为延用最强有 力的理由 ,究其实际意义 ,何为 ACLS?在完成 BLS,即初级 A、 B、 C、 D(开放气道、人工通 气、心脏按压、电击除颤 )的基础上 ,相继需要 进行 ACLS,也就是进一步的生命支持以及处 理复苏后的问题。 BLS成功的标志是自主循 环恢复 (ROSC),这方面遇到的问题林林总总 , 最终的结论未必使人完全满意 ,还需要更多的 临床研究结果为其提供循证依据。 23 1 .复苏药物的评价 （ 1） 肾上腺素 :肾上腺素已广泛用于心肺复苏 (CPR),虽然尚 未有人类安慰剂的对比研究 ,却仍被认为对各类心律失常致心 搏骤停是有效的。 1992年美国心脏协会 (AHA)的 CPR指南推 荐首次静脉推注 (静注 )肾上腺素标准剂量为 1mg,且提出两次 应用肾上腺素的时间间隔为 35min;如 1mg肾上腺素无效 ,使 用更大剂量肾上腺素可能会有效 ,应逐渐增加剂量 (1、 3、 5mg),直接使用中等剂量 (每次 5mg,而非原来的 1mg),也可根 据体重增加剂量 (0.1mgkg)。大剂量使用肾上腺素是基于其 可增加冠状动脉 (冠脉 )血流量 ,增强血管紧张度以利于促使 ROSC。但有 8个随机临床研究 (9000多例心搏骤停患者入选 试验 )结果表明 ,与标准剂量组相比 ,初始大剂量组对患者出院 存活率和神经系统恢复均无明显改善作用 ,故是否需要使用大 剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不 全的发生 ,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。肾上腺素 仍作为复苏的一线选择用药 ,如果需要气管内给药时初始剂量 至少应为 2.02.5mg或 0.3mgkg。 24 （ 2 ）血管加压素 :由于血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心 室纤颤 (室颤 )幅度和频率及大脑供氧 ,可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注 射肾上腺素无效时提高 ROSC,因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能 同样有效的一线选择药物。在 1mg肾上腺素对 ROSC无效时常可考虑应用 40U的 血管加压素。有研究发现 ,室颤或无脉性室性心动过速 (室速 )心搏骤停患者使用血 管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高 40%。并认为 ,心搏骤停患者 CPR时 潜在的缺血程度复杂 ,优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好。但血管加 压素和肾上腺素有交互作用 ,特别是在长时间缺血情况下 ,两者联合使用的效果是 单用肾上腺素或血管加压素的 3倍。一项 19992002 年涉及 1219例院前心搏骤 停患者的大规模、多中心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征 基本相同 ,主要终点为入院存活率 ,次要终点为出院存活率。 589例用血管加压素 40U,597例给予肾上腺素 1mg。血管加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率 分别是 46.2%和 43.0%(P=0.48);两组无脉搏电活动患者的入院存活率分别是 33.7%和 30.5%(P=0.65)。而对于心搏骤停的患者 ,血管加压素组的入院存活率显 著高于肾上腺素组 (29.0%比 20.3%,P=0.02),出院存活率亦然 (4.7%比 1.5%, P= 0.04)。在试验用药后尚无 ROSC的 732例患者中 ,加用肾上腺素可使血管加压素 组的入院存活率 (25.7%比 16.4%,P=0.002)和出院存活率 (6.2%比 1.7%, P=0.002) 均显著增加 ,而单用肾上腺素组入院和出院存活率均无增加 ;两组患者大脑功能恢 复状态大致相似。血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决 ,起码二者同时 使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效 ,再考虑使用其他 药物。 25 （ 3） 去甲肾上腺素 :去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低 取决于血管阻力、左心功能和机体反射。 SBP70mmHg (1mmHg=0.133kPa)的严重低血压和周围血管低阻力应是其 适应证 ,相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心 肌耗氧量的增加 ,故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克 患者需要去甲肾上腺素的剂量为 830g /min 。需要注意的 是 ,给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 ,后者可使去 甲肾上腺素失活。如果发生药物渗漏 ,应尽快给予含 510mg 酚妥拉明的生理盐水 1015ml,以免发生坏死和组织脱落。 （ 4） 多巴胺 :多巴胺作为去甲肾上腺素的前体 ,有 A受体、 B 受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中 ,由于心动过缓 和 ROSC后的低血压状态 ,通常选用多巴胺来治疗。使用时多 与其他药物 (包括多巴酚丁胺 )合用作为复苏后休克治疗的一 种方案 ,可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。多巴胺推荐 剂量为 520gkg- 1min-1 ,超过 10gkg-1 min-1可导致体循 环和内脏血管的收缩 ,大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾 以 24 gkg-1 min-1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期 ,尽 管偶尔可见尿量增加 ,但并不代表肾小球滤过率的改善 ,已不 建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。 26 2. 抗心律失常药 (1)利多卡因 :荟萃分析表明 ,利多卡因可使原发性室 颤的发生率减少 1/3,可使近 50%的患者不再出现严 重室性心律失常 ,但却未能使其总病死率降低。一项 数据分析显示 ,利多卡因虽能降低室颤发生率 ,却同 时有使病死率增加的趋势 ,这可能与心脏收缩力减弱 有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近 ,已不建议给心 肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。另两项研究 提示 ,利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速 无效 ,同时在治疗室速时 ,静脉注射普鲁卡因酰胺和 索他洛尔较利多卡因效果更好。故认为 ,利多卡因对 治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效 ,主要为 以下 4种情况 : 心功能正常 ; 心功能异常 ,但为单形 室速 ; QT间期正常 ; Q-T间期延长。而利多卡因 并非为首选药物。 27 (2)胺碘酮 :胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道 ,对 A受体和 B受体也有阻滞作 用 ,可用于房性和室性心律失常。 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全 患者 ,使用洋地黄无效时 ,胺碘酮可控制心室率。 对心搏骤停患者 ,如持续性室 颤或室速 ,在除颤和应用肾上腺素无效后 ,建议使用胺碘酮。 血流动力学稳定 的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。 可作为顽固性阵发室上 性心动过速 (室上速 )、房性心动过速 (房速 )电转复的辅助治疗 ,及心房颤动 (房 颤 )的转复药物。 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更 适宜严重心功能不全患者的治疗 ,如射血分数小于 0.40或有充血性心力衰竭 (心 衰 )征象时 ,应作为首选的抗心律失常药物。 一项随机、前瞻性、双盲、设对照的 ARREST试验入选了 504例院前心 搏骤停患者 ,两组室颤或室速均为 3次电转复无效而接受胺碘酮或安慰剂治疗患 者。给药或安慰剂时间分别为 21.4min和 20.5min,胺碘酮或安慰剂组入院存活 率分别为 44.0%和 34.0%(P=0.03)。胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率的独 立指标 (相对比值为 1.6;95%可信区间为 1.12.4;P=0.02),但出院存活率因例数 关系未显示统计学差异。在另一项随机、双盲、设对照的 ALIVE试验中 ,胺碘 酮或利多卡因组入选病例分别为 180例和 167例 ,均为院前室颤或室速 3次电转 复无效患者。从发病至给药时间为 24min,胺碘酮或利多卡因组入院存活率分 别为 22.8%和 12.0%(P=0.009)。这一结果更加确立了胺碘酮在抗致命性心律 失常中的重要位置。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺 碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改 善存活率 ,并能预防心律失常复发 ,但与利多卡因比较 ,胺碘酮有轻度降血压作用 ,故不支持在低温时使用胺碘酮。 28 ( 3 )阿托品 :无论有无心脏活动 ,阿托品可以增加心搏 骤停患者 ROSC和存活率。院前心搏骤停患者在使 用肾上腺素后 ,使用阿托品组入院存活率为 14.0%,而 未用组为 0。另一项前瞻、设对照、盲法电击致无 脉性电活动动物研究显示 ,用阿托品可使 ROSC率达 91.0%。故认为心搏骤停患者使用阿托品可使 ROSC和存活率增加 ;心搏骤停和缓慢性无脉电活动 时使用剂量 1.0mg静脉注射 ;若持续性心搏骤停 ,在 35min内重复给药 ,仍为缓慢心律失常 ,可每间隔 35min静注 1次 0.51mg,至总量 0.04mgkg。总剂量 3mg(约 0.04mgkg)可完全阻滞人的迷走神经 ,完全阻 断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。 29 3 .复苏后的某些问题 ROSC仍距离复苏最终的成功相差甚远 ,复苏 患者能否生存出院 ,能否不留神经系统残疾 ,涉 及复苏后的很多问题 ,明确的结论却不多 ,只能 列举部分讨论颇为集中的内容。 30 (1) 血气分析 :动脉血氧分压 (PO2)并不能够反映静脉血低 PO2或 组织缺氧 ,也不能监测和反映心搏骤停患者的预后 ;静脉血 pH和二 氧化碳分压 (PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化。呼气 末 CO2分压 (PETCO2)是反映心排血量的一项很好检测指标 ,但却 与动脉 PCO2无相关性 ;PETCO2监测可更安全、有效地评价 CPR 时心排血量 ,可作为 CPR时 ROSC的一项预后指征。 (2) 对心血管系统的评估 :必须进行较完整心血管、系列生命体征 和