关于肾衰竭的几个问题ppt课件

关于肾衰竭的几个问题 q急性肾衰竭 q血液灌流治疗 q肾衰竭患者用药 1 一、 急性肾衰竭（ ARF） 2 ARF的定义 q各种病因引起的 肾功能在短期内 (数小时或数周 ） 急剧进行性下降 ，导致体内氮质产物潴留而出现的 临床综合征。 q主要表现为 肾小球滤过率下降 引起 氮质血症 ； 肾小 管功能障碍 导致的 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 3 ARF的认识过程 q近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为 急性肾损伤 (acute kidney injury， AKI) q2012年改善全球肾脏疾病预后组织 KDIGO(Kidney Disease improving GlobalOutcomes）公布了 AKI 临床实践指南，使临床诊断提前，在 GFR开始下降 甚 至 肾脏有损伤 (组织学、生物标志物改变 )而 GFR尚正 常 的阶段 将之识别 以便及早干预。 4 q 定义： 肾功能在 48h内急剧下降，表现为：血清肌酐上升 0.3mg/dl(或 26.4mol/l) 或者增加 50%(达到基线值的 1.5倍 )或尿量减少 0.5ml/(kgh) 超过 6h。 当 基线血肌酐 1.5mg/dl时，肌酐上升 0.5mg/dl，代表了新发的 AKI/ARF； 当 1.5mg/dl基线血肌酐 5.0mg/dl时，肌酐上升 1.0mg/dl，代表了慢 性肾脏病基础上的 AKI/ARF。 q 流行病学： 住院病人中发病率 5 7% （单中心研究） 存在如下两个明显趋势： AKI患病率逐年上升 AKI病死率逐年下降 病因学出现明显变化： 术后、产科 AKI减少，器官移植、心脏复苏后 AKI增加 抗生素所致 AKI减少， NSAIDS、 ACEI、化疗药、抗病毒药所致 AKI增加 AKI的定义及 流行病学 5 AKI分级 有关 AKI的 RIFLE分级如下： 1. 肾功能异常危险期（ Risk of renal dysfunction) 2. 肾损害期（ Injury of the kidney） 3. 肾功能衰竭期（ Failure of kidney function） 4. 肾功能丧失期（ Loss of kidney function） q 终末肾脏病期（ End stage renal disease） 前 3期是 急性病 变 期 ，后 2期是 病 变结 局期 6 AKI分级与分期 AKIN分期 （急性肾损伤网络 ） ADQI分级 (急性透析质量倡议 ) 7 现在 AKI 常用血清肌酐及尿量作为诊断及分 级指标，但是不够敏感 一般不用肌酐清除率做诊断指标，因为肾功能损 害严重时其值远较 GFR高（可高达 2倍） 缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是 AKI 至 今死亡率仍高的原因之一 诊 断指 标应 敏感、特异， 临 床 应 用方便 AKI的 早期诊断标记 8 q 尿酶 （如 GT， NAG等） 较常规指标早 0.5 4.0天发现 AKI肾小管损害，但特异性较差 q 尿低分子蛋白（ 如 1-mG,2-mG, 视黄醇结合蛋白 , 胱蛋白酶抑制物 C 等） 在发现 AKI肾小管损害上敏感度与尿酶相似 q Na+/H+交换器 -3 （ Na+/H+ exchanger -3, NHE-3） AKI 严重肾小管损害的特异标记物，能帮助与其它肾脏病所致 ARF及肾前性 ARF鉴别 。 AKI的 早期诊断标记 9 AKI定义及分级的思考 “ 急性肾损害 ” 比 “ 急性肾衰竭 ” 能更全面反映疾病 发展谱， 利于早期诊断及早期治疗。 目前 “ 急性肾损害 ” 的诊断及分级标准更适用于 急性 肾小管坏死 。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾 间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？ “ 急性肾损害 ” 的诊断及分级标准主要由西方医师制 定，它是否完全适于国人？ 10 ARF的诊断思路 急性进行性少尿无尿、 BUN、 Scr增高 判断肾衰竭是急性或慢性 (病史、贫血、夜尿量、肾脏大小 ) 急性肾衰竭原因 肾小球及肾小管疾病 肾前性 肾后性 肾血管疾病 ATN AIN 24小时尿量少于 400ml或每小时尿量少于 17ml为 少尿 。 24小时尿量少于 100ml或 12小时完全无尿称 无尿 。 11 ARF的诊断 肾前性急性 肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率 降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质 的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加的现象，称为 ，也称为肾前性氮质血症。 q 低血容量 ：严重创伤、烧伤、挤压综合征、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎 、呕吐、腹泻、大剂量利尿剂等； q 有效血容量减少 ：常因肾综、肝衰、败血症、休克、血管扩张药、麻醉药等； q 肾血管阻塞 ：肾动、静脉血栓或栓塞，肾动脉粥样硬化斑块等； q 心排血量减少 ：心源性休克、心肌梗塞、重症心律失常、充血性心衰、心包填 塞、急性肺梗塞等； q 肾血管动力学自身调节紊乱 ：前列腺抑制剂、 ACEI、环孢素 A等； q 非甾体类消炎药 肾前性 ARF不能及时消除病因，也可引起肾实质损害而致肾性 ARF 12 ARF的诊断 肾后性急性肾衰竭 各种原因导致的肾后性急性梗阻，引起梗阻上方压力升高，肾实质受压， 肾 功能急剧下降所致。 突发完全无尿或间歇性无尿，而梗阻解除后可排 出大量的尿液，同时尿素氮下降。 q 常见结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大引起的急性机械性梗阻； q 腹膜后病变，如肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等； q 超声发现肾脏体积增大，同时有积液征 13 尿诊断指标鉴别肾前性氮质血症与 ATN 指标 肾前性 ATN 尿比重 1.020 500 1.3 1 尿钠 mmol/L 40 钠排泄分数 2 尿血肌酐 40 20： 1 6.5mmol/L 急性肺水肿 高分解代谢 非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律或 血钾 6.5mmol/L或 ECG疑有高钾 2012 KDOQI指南认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应 紧急进行肾脏替代治疗。 18 非高分解型 高分解型 血 BUN （ mmol/L） /d升高 3.6-7.1 10.1 血 Scr（ mmol/L） /d升高 44.2-88.4 176.8 血钾 （ mmol/L） /d升高 1.0 血 HCO3（ mmol/L） /d下降 2.0 非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较 19 ARF的其他 治疗 病因治疗 ：针对不同病因采取的一些治疗，如对于各种外伤，心 力衰竭，急性失血，感染等进行相应的治疗，以及对原发 病进行治疗。 维持体液容量平衡 （同前）。 2012KDIGO指南不推荐使用利尿 剂、小剂量多巴胺，不主张口服液体治疗。 高钾血症 ： 当血钾 6.0mmol/L应检测心率和心电图，并紧急处理： 1.10% 葡萄糖酸钙 10-20ml，缓慢静注； 2.伴代酸者可给 5% 碳酸氢钠 100-200ml静滴； 3.50% 葡萄糖加胰岛素可促进 K+向细胞内移动； 4.以上各种方法仅能维持 2-6h，应争取尽早行血液透析。 代谢性酸中毒 ：可用 5% 碳酸氢钠 100-250ml静滴，血液透析是纠 正酸中毒最好的方法。 心力衰竭 ：急性肾衰竭病人对利尿剂反应很差，洋地黄制剂疗效 欠佳，易发生中毒，药物治疗以扩血管、减轻前负荷的药 物为主。最有效治疗措施是尽早透析治疗。 20 ARF的其他 治疗 饮食与营养 ：如有积极的透析支持，一般可予氨基酸 1.2g/Kgd以 上，否则必须限制蛋白质入量，每天 0.5g/Kg左右。营养支持疗法的 原则：首先要早期使用营养支持，在水电解质平衡失调被纠正后尽 早开始；连续肾替代治疗是保证危重病人供给的最好方法。 多尿期的治疗 ：多尿期的治疗主要是维持水电解质酸碱平衡，继续 控制氮质血症，在 BUN尚未明显下降仍需继续透析治疗。在尿量增 多以后要注意纠正脱水和低钾、低钠、低氯等电解质的紊乱。多尿 期一周以后血 BUN、血肌酐开始下降，此时可放宽饮食限制减少透 析次数，病情稳定后可停止透析。 恢复期的治疗 ：一般无需特殊治疗，肾功能的完全恢复需半年到一 年，在此之前要定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物，少数患者 可能遗留永久性肾损害。 21 二、 血液灌流治疗 （ hemoperfusion， HP ） 22 定义与概述 q血液 灌流技术是将患者血液从体内引到体外 循 环系统 内，通过灌流器中 吸附 剂吸附毒物、 药 物 、 代谢 产物，达到清除这些物质的一种血液 净化治疗 方法 或手段。与其它血液净化方式结 合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 23 适应证和禁忌证 适应证： q 1、急性药物或毒物 中毒 。 q 2、 尿毒症 ，尤其是顽固性瘙痒、难治性 高血压 。 q 3、重症肝炎，特别是 暴发性肝衰竭 导致的 肝性脑病 、高 胆 红素 血症。 q 4、脓毒症或 系统 性 炎症 综合征 。 q 5、 银屑病 或其它 自身免疫性疾病 。 q 6、其它疾病，如 精神分裂症 、 甲状腺 危象、 肿瘤 化疗等。 禁忌证： q对灌流器及 相关 材料过敏者。 24 血液灌流对毒物、药物的清除率 25 灌流操作流程 预冲： 预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐 的顺序。 1、先用 500ml葡萄糖预冲（选用） 2、再用含肝素 10-15mg/500ml的生理盐水 2500ml 以不高于 100ml/min的速度预冲。 3、继以含肝素 100mg生理盐水 500ml以小于 50ml/min的速度缓慢预冲。 4、最后无肝素生理盐水冲洗管路。 26 预冲操作示意图 预冲液 预冲液 动脉端 27 灌流操作流程 灌流 治疗时宜以 100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳 应尽快将血液速度调至 180-200 ml/min为宜。治疗中提 醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件 者最好在上机后 15分钟内查 APTT、 PT值，调整维持 量肝素用量。 28 灌流操作流程 抗凝： 推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分 钟给予首剂肝素 0.5-1.0mg/kg，灌流治疗过程中每小时 追加 10 20mg维持量肝素，治疗结束前半小时停止追 加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋 白中和肝素（鱼精蛋白一般备 50 mg，中和肝素时先用 输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍 有出血再用同剂量肝素中和）。 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝 素的活性，故个体差异较大，尤其是血液灌流治疗中 吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素的 用量个体化 。 29 普通肝素的优缺点 优点： 相关临床经验多，半衰期短，约为 0.5-2h， 有拮抗 剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处： 个体之间差异大，无法预测，容易出血。 30 低分子肝素（ LMWH） 的优缺点 优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不 需根据 APTT、 PT调整剂量，一般无需实验室监测， 使用简便只需一次给药。 缺点 不同厂家生产的 LMWH 由于分子质量的差异，其抗凝 效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中 和，价格比普通肝素高。 推荐剂量 60 80IU/kg， HP前 5 10分钟从静脉推注，不需追 加剂量。 31 鱼精蛋白 的作用及使用 一般肝素与鱼精蛋白的比例为 0.75-1.5（ 平均 1： 1）。肝素 过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素 总剂量的 1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这 时可再给予原剂量的 1/2。 32 血液灌流凝血原因分析 1) 病人肝素用量不足； 2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸 附血液中的肝素； 3）环境温度太低； 4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体 外循环引血量不足； 5）充足的血容量和血流速度很重要： 血容量不足的病人可考虑前补液 -毫升； 由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流 量调至 0-毫升分； 治疗期间尽量不要脱水，防止血液浓缩； 注意血路的建立，保证血流量； 6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。 33 影响疗效的因素 （ 一） 毒物毒性的强弱。 （二） 两种或两种以上毒物同时中毒。 （三） 治疗时机：灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药 物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗： 1、毒物 中毒剂量 过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍 恶化者。 2、病情严重伴脑功能障碍或 昏迷 者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有 延迟毒性者。 （四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过 3 小时。 （五） 特异性 解毒药物 的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对 解毒 药的吸附 作用 ，必要时可加大相应剂量。 34 （六） 减少毒物吸收 1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物 与吸附剂解离而再次进入血液的风险。 2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应 积极进行洗胃和（或）导泻， 皮肤 中毒者积极清洗皮肤等。 （七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵 全血灌流 13次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。 百草枯中毒参考治疗方案：百草枯中毒参考治疗方案： 西安交大一附属医院 ICU 方案： 中毒当天连续采用治疗 3次，第二天连续 2次，第 3天 连做 2次或 1次，之后 4天每天一次。 影响疗效的因素 35 反跳现象的监测 1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过 灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患 者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时 或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者 二次症状或体征的加重。 2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再 次经胃肠道吸收入血。 3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦 出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。 36 三、 肾衰竭患者用药 37 38* 病例分析病例分析 p 刘某某，男， 46岁 。因 “发现肾功能不全 1年半，间断意 识障碍 3天 ” 入院。 p 1年半前诊为 “慢性肾尿毒症期 ”。予维持血液透析， 3次 / 周， 4小时 /次。 p 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万 U Bid共 3天，咳 嗽、发热好转。 p 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。 p 肾功能： SCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9 1 38 39* 病例分析病例分析 p 入院后停止可疑药物，继续血透 5次 /2W ，患者 精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。 p 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬 1.0/日静点 10天 ，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊 ，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。 神经科检查无局限性神经系统定位体征。 p 停用罗氏芬，增加血透频率到 3次 /W ，同时给予 冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失 。 1 39 肾衰竭患者的药学监测 对肾功能损害患者而言 , 个体化给药方案应基于药物 的药动学性质及患者的肾功能来制定 , 对药物的剂量及给 药间隔进行调整 , 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应 或无效治疗； 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物； 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量； 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整 剂量， *一般以原型经肾脏排泄的比例在 40% 以上的药物 ，肾功能障碍时将导致药物蓄积。 40 q 美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议 (K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公 式计算成人 GFR： q 优点：不必留尿。 q 不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步 的研究。 MDRD的简化公式Cockcroft-Gault公式 41 Cockcroft-Gault公式 q Ccr= (140-年龄 )体重 (kg) /72Scr(mg/dl) q Ccr=(140-年龄 )体重 (kg)/0.818Scr(umol/L) q女性计算结果 0.85 q注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为 mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。 42 简化 MDRD公式 q Ccr（ mL/min ） =186血肌酐 (mg/dL) -1.154 年龄 -0.203 q女性计算结果 0.742 q mg/dL与 umol/L的换算关系 ： 1mg/dL=88.4umol/L 43 q MDRD 公式与 Cockcroft-Gault公式相比 , 前者评价 肾功能更为准确 , 后者会高估患者肾功能 , 但 MDRD 公式 中含有指数项 , 不易做日常计算 , Cockcroft-Gault公式便 于计算 , 因此应用十分广泛。 q Ccr=(140-年龄 )体重 (kg)/0.818Scr(umol/L) q 女性计算结果 0.85 44 易引起肾损害的药物 徐航 ,Guy-Armel Bounda,张海霞 ,等 .易引起肾损害的药物 .中国药业 J.2011,20(2):80-82. 药物 机理 举例 抗菌药物 过敏反应；潜在 肾毒性 氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星； -内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁； 其他：复方新诺明；两性霉素 B；糖肽类药物 (万古霉素、替考拉 宁 )、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。 非甾体抗炎药 (NSAIDs) PG合成障碍；水 钠潴留；高血钾 布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林； 塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。 造影剂 肾脏血流动力学 改变 离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等； 非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。 免疫抑制剂 肾血管收缩 ;肾间 质纤维化 环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等 抗肿瘤药 肾小管细胞空泡 化 、 上皮脱落 、 管腔扩张， 顺铂和卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素等； 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、 6-硫鸟嘌呤， 5-氟尿嘧啶等； -干扰素、白细胞介素 -2。 中草药及 中药制剂 肾毒性 ;过敏反应 蓄积等 植物类：雷公藤、益母草、罂粟壳及含马兜酸类中草药 ; 动物类：鱼胆、全蝎、蜈蚣、斑蝥、红娘子、蟾蜍、海马等 ; 矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。 其他 利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿 ; 脱水剂：甘露醇 ; ACEI：卡托普利、依那普利 ; 神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。 45 药物治疗学 ( pharmacotherapy) 介