过敏性休克的鉴别与治疗PPT课件

过敏性休克的鉴别与治疗 1 过敏性休克的定义 l 过敏性休克 是人体对某些物质（如血清、 药物、食物等）发生强烈的周围循环灌注 不足为主的 全身速发变态反应 。常在接触 这些物质后在短时间内发病，可以造成严 重后果。 2 作为过敏原引起本病的抗原性物质有： 异种（性）蛋白： l 内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青 霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（ 蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清 （抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）， 职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。 3 作为过敏原引起本病的抗原性物质有： 许多常用药物 l 抗 生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素 B、硝基味喃 妥因 ） l 局 部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因 ） l 维 生素（硫胺、叶酸 ） l 诊 断性制剂（碘化 X线造影剂，碘溴酞 ） l 职 业性接触的化学制剂（乙烯氧化物 ） 4 药物过敏反应的原因 l 药物方面的原因 药物代谢物本身的性质； 药物质量； l 机体方面的原因 (个体差异 ) 遗传因素； 过敏体质； l 混合或滥用药物 l 环境情绪因素 5 过敏性休克的基本病理 l 过敏性休克的基本病理变化 在于内脏各器 官的广泛充血、水肿和渗出，使周围血容 量降低，导致循环灌注不足，分泌液增多 ，血搏出量减少，较突出的有 喉头和气管 的水肿 及 多脏器平滑肌的痉挛 。 6 过敏性休克分型 l 过敏性休克一般是闪电式发生，根据过敏 源进入人体后出现症状的时间不同，可分 急发型 和 缓发型 。 l 休克出现于过敏源接触后 半小时内 称为急发型 。多见于药物注射、昆虫蛰咬等，这类病情紧 急，来势凶猛，预后较差。 l 休克出现于过敏源接触后 半小时以上 称为缓发 型。多见于服用药物、食物、接触物的过敏， 这类病情较轻，有时间进行抢救，预后较好。 7 过敏性休克的临床表现 l 呼吸道阻塞 由喉头及气管水肿和痉挛引起，如胸闷、心悸、呼吸困难、 脸色潮红或青紫、哮喘、干咳等现象。 l 循环衰竭 血压降至 80/50mmHg 以下，表现为畏寒、冷汗、骚动不安、 脉搏细弱、面色苍白、心律失常等现象。 l 中枢神经系统 有意识障碍，轻者神情淡漠、头晕眼花、意识朦胧。重者意 识丧失，昏迷、大小便失禁等现象。 l 皮肤黏膜 出现皮肤潮红、全身发痒、四肢末梢有麻木感，有荨麻疹或 其他皮疹、皮肤黏膜水肿等现象。 l 消化系统 出现口干、恶心呕吐、腹泻、食道梗阻感等。 8 药物过敏性休克与心绞痛 9 过敏性休克与晕厥 10 过敏性休克与遗传性血管性水肿 l 遗传性血管性水肿： 用药后表现为皮肤和 呼吸道粘膜的血管性水肿，引起喘呜，气 急，极度呼吸困难。和过敏性休克极像。 但本症起病慢，有家族史和自幼发作史， 发病时无血压下降，也无荨麻疹。 11 药物过敏性昏厥及休克与体位性昏厥 l 【 体位性低血压药物引起昏厥 】 引起体位性低血 压 ( 又称直立性低血压 ) 的药物 , 氯丙嗪、氨茶碱 等药物多见。原因是应用此类药物后 , 使血管扩张 , 尤以小血管明显 , 导致血容量相对减少或不足而 引起 , 一般只出现短暂性头晕 , 心慌等症状 , 生命体 征无特殊改变 , 患者面色苍白、脉搏减弱 , 血压一 过性降低等 , 只要改变平卧位症状消失。 12 过敏性休克与其它鉴别诊断 l 感染性休克：有感染中毒表现。 l 心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等 心脏疾患的病史。 l 低血容量性休克：有严重失血或水、电解 质紊乱的病史。 l 神经性休克：有脑、脊髓损伤史。 13 过敏反应与其他输液反应 过敏反应 其他输液反应 病因 IgE抗体介导的变态反应 致热原、微粒、微生物 突出表现 胸闷、气憋 寒战、发热 累及脏器 多器官 非多器官 与发热有关 无关 有关 与输液量关系 数滴 即刻 发生 需要一定数量液体 症状与体温关系 症状与体温无关， 如 38 致意识障碍 症状与体温平行， 如 41 致意识障碍 注意： 少数过敏反应者可有寒战，甚至发热，但多伴有 胸闷、气憋 等，如鉴别困难时 ， 可用 兼顾治疗 ，即 用激素的同时可使用肾上腺素 。 14 过敏反应处理方法 l 对各种过敏反应首先都要 及时停药，加强 排泄，延缓吸收 。 对轻微的过敏反应，如轻微药物热、皮肤瘙痒、 单纯的荨麻疹等，及时停药，多喝水即可。 对略重皮肤症状者，可用维生素、葡萄糖酸钙 治疗，或用抗组胺类药物，如异丙嗪、扑尔敏等 抗过敏治疗。 对于比较严重的过敏性休克患者，要立即就地急 救。 15 过敏性休克的治疗 l 过敏性休克的治疗要立足于 早、快 ，从而 降低死亡率。 l “ 早 ” 就是要当机立断，就地抢救，不能因 转送病人而延误时机。 l “ 快 ” 就是要分秒必争，要平时做好抢救准 备，一旦遇到过敏性休克患者，抢救药械才能 得心应手。 16 过敏性休克的治疗 第一步：切断过敏原 l 1. 呼吸或经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，以膜翅目之昆虫最为常见，如蜜 蜂、黄蜂、虎头蜂等。呼吸系统摄入常见的有吸入花粉过敏等。 l 2. 经消化道接触摄入：对于某些严重过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起 过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄 入食物导致过敏性休克，切断过敏原无疑指的就是需要留置胃管了，必要时 洗胃。 l 3. 经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药 ，口服药物亦可引起，但机会较小。可引起过敏性休克的药物种类不胜枚举，如 抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等等。 温馨提示 l 了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮 咬的患者在 515 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作，往往发病越 早病情越重。而食物过敏者则可在 2060 min 发病。 17 过敏性休克的治疗 第二步：保证呼吸道通畅 l 对于过敏的患者，呼吸不畅必缺氧，不要犹豫， 需要马上吸氧处理，给 予 45 L/min 高流量吸氧 ，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管 插管，困难插管的患者可能需要气管切开。目的 只有一个， 务必保证呼吸道通畅 ！ 18 过敏性休克的治疗 第三步：肾上腺素来帮助 l 由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、 松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克 的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状 。 l 面对过敏性休克，究竟该如何使用肾上腺素？目前各个书籍指南说法不同。 l 根据 2010 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南 ，在对过敏反应的患者进 行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气 道肿胀、呼吸困难等症状的患者。 19 过敏性休克的治疗 l 一般来说，多用 肌肉注射 法给药，肌注剂量 0.20.5 mg （ 1： 1000），小儿 0.250.5 mg（ 1： 1000），每 1520 分钟重复给药一次直到临床症状改善 。 l 对于需要高级心血管生命支持的患者，指南推荐在无心脏 骤停的过敏性休克中可以用 0.050.1 mg 肾上腺素 （ 1： 10000） 静注 （为常规用于心脏骤停剂量的 5%-10%）。 l 切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必 稀释！ 若不稀释，则患者很有可能被秒杀。 l 另外，指南还提供了一种 0.10.5 mcg（微克） /min/Kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。但应用过程中 建议血液动力学检测。 20 过敏性休克的治疗 l 第四步：建立静脉通路补液 l 为方便抢救患者，务必尽快建立静脉输液通路并 第一时间静推地塞米 松 510 mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用 氢化可的松 200400 mg 或甲泼尼龙 80120 mg 缓慢静滴。 l 当收缩压降至 80 mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴 去甲肾上腺素，用 12 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中 ，以 4 -10 g/min 的速度滴入。或给予间羟胺 1040 mg 加入 100 ml 液 体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可 同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（ 520 mcg/kg/min）。 l 过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外， 导致有效循环血容量不足。故应 同时补充生理盐水等液体保证足够的 组织灌注 。 21 过敏性休克的治疗 第五步：辅助用药 l 组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的 治疗也是势在必行的。通常 肌注异丙嗪 25-5