新生儿疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版

新生儿疾病诊疗规范

（2022版）

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目录

第一章新生儿科入院标准页

第二章危重新生儿转诊流程页

第三章新生儿出院标准和出院流程页

第四章高危孕妇患儿产后注意事项页

第五章产前检查高危患儿产后注意事项页

第六章新生儿分类与简易胎龄评估法页

第七章新生儿常见症状的鉴别诊断与处理页

第八章新生儿窒息与缺氧缺血性损伤页

第九章新生儿复苏（附录：早产儿产房复苏）页

第十章窒息复苏后新生儿处理页

呼吸系统：

第十一章新生儿湿肺页

第十二章新生儿呼吸窘迫综合征页

第十三章新生儿胎粪吸入综合征页

第十四章新生儿肺炎页

第十五章早产儿呼吸暂停页

第十六章新生儿肺出血页

第十七章呼吸衰竭页

循环系统：

第十八章青紫婴儿处理页

第十九章新生儿心力衰竭页

第二十章新生儿休克页

第二十一章完全性大动脉转位页

第二十二章动脉导管未闭页

第二十三章新生儿持续性肺动脉高压页

消化系统：

第二十四章消化道出血页

2

第二十五章新生儿喂养不耐受页

第二十六章新生儿腹胀页

第二十七章新生儿呕吐页

血液系统：

第二十八章贫血页

第二十九章新生儿红细胞增多症页

第三十章新生儿出血性疾病页

第三十一章新生儿输血规范及流程页

神经系统：

第三十二章新生儿颅内出血页

第三十三章惊厥处理页

营养

第三十四章新生儿营养常规页

第三十五章极低出生和超低出生体重儿管理页

黄疸

第三十六章新生儿高胆红素血症页

第三十七章新生儿溶血病（附换血疗法）页

第三十八章G6PD缺乏症页

感染

第三十九章新生儿败血症页

第四十章新生儿化脓性脑膜炎页

第四十一章先天性梅毒页

第四十二章尿路感染页

第四十三章新生儿坏死性小肠结肠炎页

内分泌

第四十四章新生儿低血糖与高血糖症页

第四十五章新生儿低钙血症和低镁血症页

第四十六章酸碱失衡页

3

第四十七章遗传疾病筛查页

第四十八章先天性甲状腺功能减退页

骨、关节

第四十九章产伤骨折处理页

母乳喂养

第五十章母乳喂养常规、制度页

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第一章新生儿科入院标准

NICU入院标准

1.体重小于2000g

2.胎龄〈34周

3.新生儿窒息（Apgar<7）

4.循环功能不稳定（HR持续>160次/分钟、低血压、酸中毒、外

周循环不良）

5.低体温（〈35度）

6.存在呼吸困难，包括气促、呻吟、吸凹，或需要辅助通气者,

或未吸氧下氧饱和度在90%以下怀疑先心者

7.血小板减少（低于10万），10-15万结合其它检查和病史

8.明显的大器官畸形

9.反复惊厥

10.高胆红素血症型达换血指针

普通新生儿科入院标准

1.母亲发热（超过38oC）或母亲存在感染病史（CRP增高、尿路

感染。绒毛膜炎等）

2.红细胞增多症（超过Hct70%或Hb>25g）

3.黄疸（TCB）超过12mg/dl

4.血常规CRP异常（如超过8mg/dl）

5.喂养不耐受包括呕吐、腹胀

6.低血糖（喂奶或喂糖水后仍低者）

7.既往分娩不明原因的死胎、死产、新生儿期死亡

5

第二章危重新生儿转诊流程

【转诊指征】

1.青紫性先天性心脏病（产前超声明确或疑似）

2.复杂畸形或多发畸形

3.CPAP吸入氧浓度超过60%

4.需要机械通气的患儿

5.体重〈1000g

6.明确诊断的NEC

7.喂养不耐受（3周以上不能全肠道喂养者

8.需要换血治疗的新生儿高胆红素血症

9.严重感染，存在休克早期症状者

10.梅毒等其他传染病

11.频繁惊厥

12.休克。低血压。多脏器功能衰竭

13.严重出血DIC

14.窒息合并中度以上HIE

15.需要外科手术治疗者

【转运前准备工作】STABLE

S：sugar：测定血糖，不存在低血糖

T：thermal:保暖，维持正常体温

A：airway：保持气道通畅，呼吸困难评估，气胸处理等，维持

正常氧饱和度

B：bloodpressure：维持正常血压，必要时给予血管活性药物

L：laboratory：血糖、血气分析、血常规、血培养、X线，抗

生素

E：emotionalsupport：情感安慰

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危重新生儿转诊流程图

医生评估患儿

符合转诊指征：

转运前准备工作：STABLE

与家属沟通，讲明转诊原因和对患儿的益处

转运费用，会诊费和转运费约500元左右

病人家属准备住院费用（押金10000元），父亲带身份证

完成病人病情简介，签署转运同意书（患儿父

亲）其他人需委托书，留家属联系电话

转运电话/p>

I

电话通知儿科医院转运医生；简单介绍病

I

等待转运继续维持患儿病情稳定（见上面S-T-A-B-L-E）

!

转运医护人员到达：介绍患儿病情，填写转运单。通知患儿家属

家属和转运医护人员一起去儿科医院，一份出院小结交家属，一份存病史

7

第三章新生儿出院标准和出院流程

【出院标准】

1.体重超过2000g,体重增长满意

2.出暖箱后至少24小时体温稳定正常

3.经口喂养好

4.无呼吸暂停、无吸氧

5.原发病经治疗后疗程已足，停药治疗后全身情况稳定。

6.出生体重V1500g的早产儿或曾有氧疗的新生儿出院前已做眼科

检查。

7.出院前已做听力筛查和乙肝疫苗接种。

8.需要随访的，安排好出院随访。

【出院前处理】

1.出院前必要的检查制度：出生体重V1500g的早产儿或曾有氧疗

的新生儿出院前应做眼科检查、听力筛查、新生儿筛查。

2.出院前应接种乙肝疫苗。

3.病情复杂、住院时间长者出院前一周经治医师和责任护士应教会

双亲出院后喂养及护理婴儿要点，最好教会双亲作简易复苏。

【出院程序】

本组医师电话通知婴儿双亲可出院一一双亲到院，结帐一一将结

账单交给责任护士办理出院一一责任护士核对婴儿姓名、手标正确

——抱出婴儿到出院处理室一一当着双亲面，再核对一次婴儿姓名、

手标、性别一一核对正确后，脱掉婴儿手标一一换上双亲带来的婴儿

衣服，同时指导婴儿护理要点一一本组医师交给双亲婴儿出院小结,

并交代出院注意事项（用药、随访复查时间）。

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第四章高危孕妇患儿产后注意事项

母亲胎膜早破时间＞18小时，或有其它可疑感染症状：

1.如患儿足月生后生命体征平稳，生后24小时内常规查血常规

+CRP,如有异常（单纯白细胞略有升高可再复查一次）收入新生儿

室抽血培养，加用抗生素；

2.如患儿早产、生后气促、呼吸困难等可疑感染征象，或者孕母

有明确感染依据，即收入新生儿室查血常规、抽血培养,加用抗生素。

患母妊娠期糖尿病，患儿生后：

1.入室留观血糖、呼吸等情况，按“新生儿血糖监测处理”流程,

监测血糖，完善体检，血糖正常可转母婴同室；

2.告知家属糖尿病母亲婴儿可能发生的情况，如低血糖、NRDS、

红细胞增多症、先天发育异常，可出院后儿科专科医院完善心超及大

脏器B超等检查（告知后家属签字）。

患母甲状腺疾病，患儿生后：

1.告知家属对患儿可能的影响，如患儿甲状腺功能异常、心律及

心率异常、心衰、宫内发育迟缓、呕吐、腹泻等，如患儿一般情况好，

无任何临床表现可现留在母婴同室，嘱出院后即儿科专科医院内分泌

科完善甲状腺功能等检查并随访（告知后家属签字）；

2.如患儿有心律及心率异常等表现，需收入新生儿科，完善甲状

腺功能检查，必要时转院。

患母红斑狼疮SLE,患儿生后：

1.入室观察呼吸、循环等生命体征，注意心律及心率、有无皮疹

等，完善血常规、心电图检查；如上述情况有任何异常，收入新生儿

科，必要时转院；

2.无殊可转母婴同室继续观察，嘱家属出院后儿科专科医院肾脏

科或结缔组织病科完善患儿SLE相关抗体检查并随访（告知后家属签

字）。

患母血小板减少，患儿生后：

1.完善查体，注意有无皮肤出血、内脏出血等情况，无殊生后

24小时内完善血常规，注意血小板情况；

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2.如有临床出血表现及时完善血常规，根据情况收入新生儿室或

转院。

患母血型Rh（-）,患儿生后：

1.查看孕母病史，几胎儿产，产前抗体筛查结果等，如有任何溶

血可能即抽血查Coombs'（送上海市中心血站）、血常规、网织，并

密切监测黄疸，收入或留观病房；

2.如产前数次抗体均阴性，生后无黄疸、贫血等征象可回母婴同

室，密切监测黄疸，完善血常规+网织；

3.如黄疸监测超过生理范围，按高胆红素血症处理，光疗、随访

胆红素、完善Coombs'（送市中心血站）。

患母吸毒史，患儿生后：

1.告知家属可能的情况并签字，戒断症状可以生后数日内逐渐表

现；

2.一旦症状出现即收入病房。

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第五章产前检查高危患儿产后注意事项

一、孕期羊水过多

生后置胃管一次（开临时医嘱）是否畅，肛门检查是否见胎粪,

如正常，体检病史写明“孕母产前检查羊水多，予置胃管畅，肛管探

及胎粪，继观”；如置胃管有阻力可予带胃管摄胸腹片，除外食道闭

锁；如肛管未及胎粪，告知家属患儿羊水过多消化道畸形不能完全除

外，需观喂养、呕吐、腹胀、24小时内排便等情况，家属签字。羊

水过多合并肠管强回声或肠管扩张等高度提示消化道畸形如胎粪性

腹膜炎。

如产前羊水多，产前检查已怀疑胎儿消化道畸形，生后既可转院。

二、羊水过少

如孕早中期发生严重羊水少，很可能同时伴有胎儿肾脏异常（少

尿），胎儿宫内肺发育、肢体发育会受影响，出生一般会有临床表现；

如果怀疑肾脏发育异常，生后可留观，记尿量、查肾功能，必要时转

院。

三、产前B超发现胎儿异常

中枢：B超颅内病变不重，生后测头围、观外表无特殊，可嘱出

院后儿科就诊随访，完善头颅B超及MRL否则转院。

唇腭裂：一般可先收住院，观喂养情况，如影响进食，喂养指导，

并建议特殊专用奶嘴喂养，出院后九院口腔科就诊随访，并嘱完善其

他大脏器B超、心超等。

心脏：青紫型或复杂先心生后即转院，结合产前超声或依据临床

表现决定是否给予吸氧（防止动脉导管过早关闭），右位心者警惕是

否为无脾综合征，是否预防接种应当心。主动脉缩窄者或左心发育欠

佳者需当心Tuner综合征。一般室缺、房缺注意心功能情况，体检注

意心脏杂音，有累及心功能及时转院，否则可予宣教嘱产科出院即往

儿科心脏专科就诊随访。

肾脏：生后注意尿量，必要时可查肾功能，有解尿一般可嘱出院

后儿科泌尿外科就诊完善B超等，肾盂扩张大于30mm,需生后即转

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院，可能需要引流。

占位性病变：如在颈部、胸腔、颅内等可引起压迫相关并发症，

或占位性病变较大，或有恶性可能，需及时转院。

四、产前B超示颈项透明层增厚、颈项软组织增厚、心脏内强回声、

肠管强回声等

单项指标阳性者：产后注意体检有无外表畸形，如无外表畸形，

嘱出院后儿保随访生长及精神运动发育，必要时完善大脏器B超；

颈项软组织增厚，如无染色体异常依据，需重点听诊心脏有无杂音。

单项指标阳性者同时伴有外表异常、面容特殊者，可查染色体，根据

临床决定有否转院指针，如不需转院嘱出院即儿科就诊随访；

多项指标阳性者，如未查羊水穿刺染色体等，可建议进一步完善染色

体检查，根据患儿外表、临床情况决定是否急诊转院或嘱出院后儿科

随访。

五、产前筛查：

产前D筛查：阳性（唐氏综合征高危指标），一般产科会建议作

羊水穿刺，如羊穿结果阴性，患儿外表无畸形，可嘱出院后儿保随访

生长及精神运动发育。

OSB筛查：阳性，患儿临床无症状，嘱出院后完善脊柱B超。

18-三体综合症：产前未作羊穿，生后外表有异常，即查患儿染

色体。

试管婴儿：建议出院后儿科专科医院儿保门诊定期随访生长及精

神运动发育，必要时完善大脏器B超。

产前孕母存在相关疾病史：

梅毒母亲患儿，按常规转儿科医院进一步诊治，如拒绝转院需签

字。

臀位产患儿：出生后查体股关节及膝关节等，嘱出院后定期小儿

骨科随访关节发育情况，告知后家长签字。

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第六章新生儿分类与简易胎龄评估法

【概要】

新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄,

也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎

龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处

理。

【诊断要点】

1.据胎龄分类

(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。

(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。

(3)过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老

化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。

胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的

外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表一1。28周以下

早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。

2.根据体重分类

(1)低出生体重儿(LBW)指出生体重不足2500g者。其中体重

不足1500g者称极低出生体重儿(VLBW),不足1000g者又称超低出

生体重儿(ELBW)。

(2)正常出生体重儿指出生体重在2500〜3999g之间者。

(3)巨大儿指出生体重24000g者

表一1简易胎龄评估法

甲

估乳头乳头隐约乳头清晰，乳晕边缘不高乳晕高

价发育可见,无乳乳晕起，＞0.75cm起＞0.75cm

评晕0＜0.75cm1015

分K5

13

乙皮肤薄，发粘薄、光滑光滑，中等厚轻度厚，手足厚，羊皮

体204结构5度，表面破裂表面皮肤破纸样20

格天010裂15

和耳壳扁平、无固部分边缘卷上半耳壳卷曲耳壳发育良

神定形状曲好

经01624

发8

育乳房扪不到乳乳腺组织直直径0.5-lcm直径＞1cm

估大小腺组织径（0.5cm10

价0515

评足皱无皱折足掌前半部足掌前半部见足掌前1/2足掌

分折0可见浅红皱浅红色皱折，明显皱折1/2以

K=折5前1/3更明显15上明显

20010的皱折

天20

围巾征肘在前腋肘在前腋线肘在中线上肘不超过中

线外之中10线

05

15

头部后头软后倒头呈水平线头和身体在一头稍向前

倒04条线上12

8

甲胎龄（天）=204+总的体格估价评分（适于神经系统受抑制

的婴儿）

乙胎龄（天）=200+体格和神经发育估价总评分（适于健康婴

儿）

3.根据体重与胎龄关系分类

（1）小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10

百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称

足月小样儿。

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(2)适于胎龄儿(AGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第10〜

90百分位者。

(3)大于胎龄儿(LGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第90

百分位以上的新生儿。

我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表一2。正常新生儿是指胎

龄在37〜42周之间、体重在2500〜4000g之间的健康适于胎龄儿。

其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。

表一2中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值(g)

百分位数

胎P3P10P25P50P75P90P97

龄

24339409488588701814938

2542751361173286810031148

26518620.735876103311871352

276107288601020119613681550

287068409871165135915461743

2980695511181312152217231933

30914107812561467169219062128

311037121714101637187721032336

321179137515841827208223202565

331346155717812039230825592813

341540176520012272255428143079

351762199622412522281230803352

362007224524952780307533473622

372256249327413025331835893863

382461269529393219350637734041

392589282130633340362438874152

402666289831393415369839594222

412722295431953470375240124274

422772300432443518379940584319

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【护理】

1.足月新生儿的常规护理

(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征

和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K。5Tmg。

(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以

母乳化的配方乳。

(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎

粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。

(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。

(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下，先天

性肾上腺皮质增生症和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶

24h之后。

2.小于胎龄儿的护理特点

(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为

非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，［重量指数

=出生体重(g)X100/身长(cm)3,若＞2.00(胎龄W37周)或22.2(胎

龄》37周)为匀称型，反之为非匀称型］。非匀称型SGA儿系指问题

发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊

娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。

(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、

先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。

3.大于胎龄儿的护理特点

(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。

(2)糖尿病母亲婴儿(IDMS)是巨大儿最常见的原因，易发生

肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌

病和先天性畸形。

4.早产儿的护理特点

由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理

支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等(详见极低

出生体重儿)。

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第七章新生儿常见症状的鉴别诊断与处理

一、惊厥

【病因】

首先问病史，如母亲吸毒，家族性癫痫等，再从本院能做的检查

着手：

1、代谢紊乱:血糖，血气分析

2、电解质紊乱:肝肾功能电解质

3、感染:追问母亲病史，测体温，血常规，CRP等

以上三项除外后，需转院进一步检查明确的：

4、神经系统疾病：HIE,颅内出血（血常规可有贫血），脑梗,

中枢神经系统感染（感染相关病史），核黄疸（黄疸相关病史），脑损

伤，先天性脑发育异常等，转儿科进一步检查

5、其他原因：遗传代谢性疾病，转儿科进一步检查

【处理】

1、观察惊厥情况，描述抽搐表现（持续时间、频繁度、肢体动

作、面部动作、是否对称、伴/不伴血氧饱和度下降，明确是否抽搐

2、抽搐有反复或持续，需止惊处理鲁米那（苯巴比妥）20mg/Kg.

次+5%GS静脉慢推＞10分钟，未控制或有反复可以5〜10mg/Kg.次追加

鲁米那用量，最大累积剂量40mg/Kg.天（为负荷量），最后一剂的

12〜24小时后可用维持量3~5mg/Kg.天，可以qd或ql2h,可静脉或

口服用药

3、对症：如氧饱和度有下降可予吸氧；不能除外出血可加用一

次VitKl并可查凝血功能检查；低血糖即刻静脉推注10%GS2ml/Kg.

次并同时予补液，已有补液的予提高糖速；考虑感染的可加用过脑脊

液的广谱抗生素；必要时降颅压可用小剂量甘露醇（慎用）。

4、惊厥即使原因明确，一般也需要转院，以便进一步检查和长

期随访

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二、阵发性青紫

【病因】

首先问病史，不同于持续性青紫，青紫与吃奶是否有关，除外胃

食道反流；有一部分阵发性青紫就是惊厥的表现；早产患儿阵发性青

紫可以是呼吸暂停（原发/继发）、胃食道反流的表现

1、代谢性疾病：血糖，血气分析

2、电解质紊乱：肝肾功能电解质

3、感染：追问母亲病史，测体温，血常规，CRP等

以上三项除外后，需转院进一步检查明确的：

4、神经系统疾病：HIE,颅内出血，脑梗，中枢神经系统感染,

核黄疸等，转儿科进一步检查

5、其他原因：遗传代谢性疾病，转儿科进一步检查

6、如青紫发生在吃奶及哭吵时，不能除外先心，可完善心超

【处理】

1、先对症处理，改善体位，刺激患儿；必要时用氧；小早产考

虑原发因素可加用氨茶碱

2、如为惊厥表现处理同惊厥

3、严重、频繁的青紫需要气管插管、机械通气

4、足月儿不明原因阵发性青紫多需转院；早产儿根据病情及严

重程度决定

三、血便待查

【病因】

首先问病史，除外母血咽下及消化道粘膜机械性损伤，查体除外

肛门破损，再从常见病考虑

1、母血咽下：有相关病史，不需特别处理，主要是鉴别诊断除

外其他病理性因素。

2、肛裂：根据大便血液的性状、查体可明确，也需要除外其他

病理性因素，可予金霉素眼膏等外用，如大便干结可加用肠道益生菌

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制剂改善排便情况。

3、消化道感染：观察患儿一般情况及大便性状，通常粘冻状带

血丝，酸臭味，粪常规可出现大量红、白细胞，进一步查血常规及

CRP、血培养、粪培养等明确，有腹胀等伴随症状时需即刻完善腹部

平片。

4、NEC：常伴呕吐，腹胀等，需与消化道感染鉴别，摄片通常可

明确，需要动态随访腹片。

5、新生儿自然出血症：一般于生后2-6天后出现（很少24小时

内），患儿一般情况好，查血小板正常，粪常规无白细胞，完善凝血

功能检查APTT延长，可加用一次VitKl诊断性治疗。

6、应激性溃疡：新生儿应激性溃疡常与母体的促胃泌素及分娩

过程中的应激状态有关，可问有无缺氧、感染等应激病史，条件允许

可测呕出血液的PH,小于4可协助诊断，粪常规一般无白细胞。

7、过敏性疾病：与进食有关，未开奶或禁食一段时间后仍有血

便者可除外，可试予蛋白水解奶喂养帮助诊断性治疗，血常规可有嗜

酸细胞升高。

以上几项均除外后，需转院进一步检查明确的：

8、消化道畸形等外科疾病：如肠旋转不良，重复小肠等，可伴

腹胀，呕吐等，腹部平片可有梗阻有助诊断，需转儿科。

9、其他：包括消化道肿瘤，肠息肉等需转儿科。

【处理】

1、除明确为母血咽下、肛裂等病因，其他情况均可先禁食、补

液、完善初步检查如粪常规+0B、血常规+CRP、腹片（夜班患儿有腹

胀要急诊摄片，不伴腹胀可第二天完成）。

2、不能除外感染完善相关培养等后加用抗生素（以G-为主）；

不除外自然出血症可加用VitKl一次，有条件完善凝血功能检查；应

激性溃疡可加用西咪替丁；伴有腹胀和/或呕吐可予胃肠减压。

3、内科性疾病，患儿一般情况好可本科治疗，一旦有或可疑外

科情况需考虑转院，与家属交代病情时，要考虑到病情变化转院可能。

19

四、呕吐

【病因】

问病史、呕吐性质、呕吐内容物、呕吐与进食体位的关系、伴随

症状体征及喂养史，除外咽下综合症及溢乳后，考虑：

1、消化道疾病：如胃食管返流，胃扭转，肠旋转不良，肠梗阻，

NEC等，必须摄片

2、感染：查找临床感染依据

3、颅内疾病

4、代谢性疾病

以下资料对诊断和鉴别诊断很有用

1.发病日龄

生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意

有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅

脑损伤(颅脑损伤引起呕吐在新生儿期由于颅高压可代偿，不多见)，

晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。

2.呕吐性质

(1)溢乳溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与

的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回

口腔和口角边。

(2)典型呕吐具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见。

主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

(3)喷射性呕吐为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌

出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。

3.呕吐物内容

(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块应考虑食管梗阻性疾病。

(2)呕吐物含有胆汁一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含

有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。

(3)粪性呕吐物见于低位器质性肠梗阻。

(4)血性呕吐物或呕血见于新生儿自然出血症、全身出血性疾

病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。

20

4.呕吐与进食的关系

消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。食管

和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所

致的呕吐与进食无明显关系。

5.呕吐与体位的关系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改

变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联

系。

6.伴随症状和体征

应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、

便秘、便血、排便情况等，有无全身症状，如精神状态、食欲、生长

发育、发热、哭闹等情况。

7.母亲的孕产史

母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道

和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘

迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。

8.喂养史

应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕

吐。

9.体格检查

对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查，观察有无全

身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注

意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声，为器质性

肠梗阻的表现：全腹普遍性胀气，应考虑感染性疾病、新生儿坏死性

小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻；上腹部隆起，下腹

部凹陷，见于幽门和十二指肠梗阻；肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部

肿瘤，可在腹部手扪及肿块；肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是

否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是

否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。

10.辅助检查

21

(1)鼻胃管检查是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。

当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，

应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽

出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食

管闭锁

(2)X线检查

①腹部透视和摄片腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊

断方法，为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄

片，也可以采用侧位水平投照法摄片。

正常新生儿出生后15〜60分钟，肠道内气体可到达空肠，2〜3

小时到达回肠，3小时后到结肠，5〜6小时后横结肠、降结肠均有气

体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿

肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的

表现。主要应该观察肠道气体分布情况，有无胀气的肠曲和液平，根

据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位。

还应该重视肠道气体出现的时间，如生后24小时直肠内仍无气体，

往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体，提示胃肠道穿孔,

肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊

断。

②飘餐或根灌肠检查可以观察食管、胃和肠道的形态和功能，

对消化道疾道的诊断有重要价值，疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新

生儿，禁用钢剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘦者可用水溶性碘剂

造影，并于造影后及时将造影剂吸出。

③超声检查超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊

断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆

总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊

断方面都优于X线检查。现在，肥厚性幽门狭窄的超声检查已经基本

取代了短餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且

能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影

响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。

22

④胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少。胃镜检

查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情

况进行直接的观察，对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。

【处理】

1、临床观察很重要，帮助初步判断生理性和病理性

2、一旦怀疑或外科病理性呕吐不能除外，都需要摄腹部正侧位片检

查，如有急腹症需要急诊摄片

3、对症：怀疑咽下综合征可先洗胃；呕吐严重和/或伴有腹胀予胃肠

减压或留置胃管；考虑感染完善相关培养等检查后加用抗生素

4、内科性疾病，患儿一般情况好可本科治疗，一旦有或可疑外科情

况需考虑转院，与家属交代病情时，要考虑到病情变化转院可能。

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第八章新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

【概要】

新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸,

不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成

新生儿死亡和伤残的重要原因。

【诊断要点】

1.新生儿窒息

（1）出生后Imin内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通

用的评判方法（表—3）。8—10分者基本正常，4—7分为轻度窒息，

0—3分为重度窒息、。若出生后Imin评分28分，而数分钟降至7分

以下亦属窒息。

表一3新生儿Apgar评分表

体征0分1分2分

皮肤颜色青紫或苍身体红、四肢青紫全身红

心率（次/min）白<100>100

弹足底或插管反应无有些动作如皱哭、喷嚏

肌张力无反应眉四肢活动

呼吸松弛四肢略屈曲正常、哭声

无慢、不规则响

（2）脐动脉血或胎儿头皮血PH值＜7.00也可作为新生儿窒息的

诊断依据。

2.缺氧缺血性器官损害

（1）缺氧缺血性脑病（HIE）患儿有严重的宫内窘迫或出生时

重度窒息史，出生后12-24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。

根据病情可分为轻、中、重三度（表—4）。

表一4HIE的临床分度

项目轻度中度重度

意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷

肌1张力正常减低松软或肌张力增高

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原始反射稍活跃减弱消失

惊厥无通常伴有多见或持续

中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有

瞳孔改变无无或缩小不对称、扩大或光反应消失

前卤张力正常正常或稍饱满饱满、紧张

病程及预后兴奋症状在大多在一周末症状消病死率高、多在1周内死

24h内最明显失，10d后仍不消失者亡，存活者症状可持续数周，

3d逐渐消失，可能有后遗症多有后遗症

预后好

(2)缺氧性颅内出血(脑室管膜下一脑室内出血、脑实质出血):

详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

(3)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫组、心力

衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂

音。

(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和

急性肾功能衰竭。

(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表一5。

表一5围产期窒息对各系统可能的损害

中枢神经系统HIE、颅内出血、脑水肿

肺肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质I

肾肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能I、肾小管坏死、肾功能衰竭

心血管三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克

代谢酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌t

消化道NEC、肝功能损害

血液血小板减少、DIC

(6)缺氧缺血性损害的辅助检查

1)HIE颅脑超声、CT检查、脑电图、MRI、听觉或视觉诱发电

位

2)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)

3)缺氧缺血后心肌损害

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①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。

②胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。

③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全,

三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。

4）缺氧缺血性肾脏损害

①血、尿B微球蛋白升高。

②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量〈0.5-lml/kg.h,血肌

酉千〉88pmol/L或血尿素氮＞15mmol/L。

【辅助检查】

1）血气分析可有PaC02t、Pa02I及pHl。

2）血清电解质测定，常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖

降低。

3）头颅B超、CT或MRI能发现颅内出血的部位和范围。

4）其他，如心电图，超声心动图，胸部摄片了解心脏情况；肾

功能监测，了解肾脏情况等。

【治疗】

窒息时复苏及复苏后管理：应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：

清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；

Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护（详见新生儿复苏章

节）o

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第九章新生儿复苏

一、复苏准备：

1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护

人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医

师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负

责。

2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。复

苏器械及药品等：喉镜、气管导管、导管芯、胎粪吸引管、吸引管、

吸引球、复苏囊、面罩、吸氧氧源、负压吸引器、血氧监护仪、急救

药品（1：10000肾上腺素、0.9%氯化钠溶液等）、听诊器、毛巾/毯子

/保鲜膜、胃管、注射器、胶布等。

二、复苏基本程序：

复苏基本程序为“评估-决策-措施”。此程序在整个复苏中不断

重复。评估主要基于以下3个基本体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和

度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，

心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

三、复苏流程（附图1）：

（一）快速评估

生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声

或呼吸吗？④肌张力好吗？

如4项均为“是。应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规

护理。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。

如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸

弓I胎粪。

（二）初步复苏

1.保暖：产房温度设置为25〜28r0提前预热辐射保暖台，足

月儿辐射保暖台温度设置为32〜34℃,或腹部体表温度36.5℃；早

产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上,

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注意头部擦干和保暖。复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下

躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,

摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。

2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸引球或吸引管

（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，

并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的

深度和吸引时间（VlOs）,吸引器负压不超过100mmHg（lmmHg=0.133

kPa）o

4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐

羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国

情和实践经验，我国指南推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生

儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应

在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备

气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压

通气。

5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。

彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻

拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无

效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

（三）正压通气

新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。

1.指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率V100次/min。

对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。

如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min,但有呼吸困难或持续紫组，

应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压

通气，特别是早产儿。

2.气囊面罩正压通气：

（1）压力：通气压力需要20〜25cmH20（1cmH20=0.098kPa）,

少数病情严重的初生儿可用2〜3次30〜40cmH20压力通气。国内使用

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的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250ml),使用前要检查减压阀。

建议应用配备压力表的自动充气式气囊。

(2)频率：40〜60次/min。

(3)用氧：三级医院产房应添置空氧混合仪、空气压缩器及脉

搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱

和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始

给21%〜40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度,

使氧饱和度达到目标值，胸外按压时给氧浓度要提高到100%。

无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单

位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气

囊不连接氧源，氧浓度21%(空气)；连接氧源，不加储氧器，可得到

约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%(袋状)、90%(管状)

浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置

(即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接

前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

(4)评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生

儿心跳，计数6s,乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏

血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更

准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测

量心率，考虑到我国国情，我国新指南建议有条件的单位可以试用。

(5)判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度

仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心

率迅速增快。

(6)矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包

括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道(可调整头位为鼻

吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开)及增加气道压力。矫正通

气后如心率V100次/min,可进行气管插管或使用喉罩气道。

(7)评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率

2100次/min,可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值

决定是否常压给氧；如心率＜60次/min,应气管插管正压通气并开始

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胸外按压。

（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，

应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。

3.T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：『组合复苏器是一种由气

流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正

压。推荐三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。

（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。

（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气

体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设

定吸气峰压20~25cmH20＞呼气末正压5cmH20、最大气道压（安全压）

40cmH20o操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频

率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼

气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通

气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易

疲劳。

（四）喉镜下经口气管插管

1.指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无

效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给

予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重

儿。

2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个

产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上

下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝

前端不可超过管端。表1所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。

3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。

（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用。号，足

月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手

指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颇部（小手指的第1个用处）提供

稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜

片直至其顶端达会厌软骨谷。

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(2)暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需

将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声

带。如未完全暴露，操作者用自己的小指(小手指的第2个用处)或

由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在

暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

(3)插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气

管隆凸之间，接近气管中点。

(4)操作时限及技巧：整个操作要求在20〜30s内完成。如插

入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指

在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会

张开。

4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直

接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食

指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控

口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3〜5s将气管导管撤出气管

外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。

5.判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点,

判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上

切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上(小手指

的第3个用处)，当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管

端已达气管中点。③体重法：参照表1。

6.确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音

一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管

内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用

呼出气C02检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。

(五)喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

1.适应证：①新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失

败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐

氏综合征。③多用于出生体重22000g的新生儿。

31

2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲

的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通

气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，

并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气