冠脉介入对比剂使用专家共识PPT课件

冠心病介入对比剂应用专家共识冠心病介入对比剂应用专家共识 1 引引 言言 n 对比剂的使用日益广泛对比剂的使用日益广泛 n 对比剂的安全性和合理使用广受关注对比剂的安全性和合理使用广受关注 n 制定共识、规范使用极为迫切制定共识、规范使用极为迫切 2 CT和血管介入技术的广泛应用和血管介入技术的广泛应用 对比剂用量正在增加对比剂用量正在增加 Source: AMR 2007, Arlington, VA 2001 2006 每次检查 平均用药量 +9% 3 关于关于 PCI术中对比剂使用的思考术中对比剂使用的思考 n PCI术中对比剂的使用特点：术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？那么它会带来的副反应？ n 是否仅仅影响患者的肾功能？是否仅仅影响患者的肾功能？ n 对于患者的心脏安全性影响如何？对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？血栓事件？ - 心功能？心功能？ - 心脏节律？心脏节律？ 4 对比剂（对比剂（ CM）的演变及分类）的演变及分类 R R RRR R CH3CONH RRR II II IIII IIII II RR II R COONa+/Meg+ I R COONa+/Meg+ I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显） 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克） 举例分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗 血液渗透 压 的 58倍 低渗 血液渗透压的 2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的 2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+ 5 1870 2130+ HOCM 521 915 LOCM IOCM 290 290 Blood 2000 Contrast Media Osmolality HOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM 0 500 1000 1500 2500 mOsm/kg H2O 6 PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则 n 绝对禁忌症绝对禁忌症 n 有明确严重甲亢表现者有明确严重甲亢表现者 n 慎用对比剂情况慎用对比剂情况 n 肺心疾病肺心疾病 n 肺高压、哮喘、心衰肺高压、哮喘、心衰 n 分泌儿茶酚胺的肿瘤分泌儿茶酚胺的肿瘤 n 妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女 n 骨髓瘤骨髓瘤 n 重症肌无力重症肌无力 n 高胱氨酸尿高胱氨酸尿 n 含碘食物过敏史含碘食物过敏史 7 PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则 n 碘过敏试验碘过敏试验 n 2005年版年版 临床用药须知临床用药须知 已删除碘过敏内容已删除碘过敏内容 n 本共识不建议碘过敏试验本共识不建议碘过敏试验 n 签注知情同意书签注知情同意书 n 对比剂用量对比剂用量 n 越少越好越少越好 n CTO等复杂病变，等复杂病变， PCI程序应尽量简化以控制对比剂用程序应尽量简化以控制对比剂用 量量 n 总量控制在总量控制在 300-400ml n 充分水化充分水化 8 PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则 n 对比剂处理对比剂处理 n 使用前预热至使用前预热至 37摄氏度以降低粘度摄氏度以降低粘度 n 预防性水化预防性水化 n 根据根据 2007版版 ESC指南指南 预防性水化是降低对比剂肾病预防性水化是降低对比剂肾病 （ CIN）最有效的措施之一）最有效的措施之一 n 英国放射学会推荐预防英国放射学会推荐预防 CIN的措施是确保足量的水化的措施是确保足量的水化 n 2009版版 对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识 指出如不能进行口指出如不能进行口 服水化，应在对比剂使用前服水化，应在对比剂使用前 6-12小时、使用后小时、使用后 4-12小时小时 给予水化，即采用静输给予水化，即采用静输 0.9%盐水盐水 100ml/h。 9 对比剂不良反应的发生机制对比剂不良反应的发生机制 n 特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关 n 细胞介质释放细胞介质释放 n 抗原抗体反应抗原抗体反应 n 激活系统激活系统 n 胆碱能作用胆碱能作用 n 物理物理 -化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关 n 渗透压渗透压 n 电荷电荷 n 粘度粘度 n 化学毒性化学毒性 10 不同类型造影剂的结构比较不同类型造影剂的结构比较 OH OH I I I R2R1 OH R3 OH OH OH I I I R2R1 OHOH R3 OH OH OH I I I R2R1 OH OH OH R3 OH 碘普罗胺 Iopromide 碘帕醇 Iopamidol 碘海醇 Iohexol 11 * 12 碘克沙醇分子结构碘克沙醇分子结构 CONHCH2CHCH2 NCH2CHCH2N OC CH2CHCH2NHCO CONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCO H3C CO CH3 OHOH OH OH OH OH OH OHOH IIII I I 造影剂的结构造影剂的结构 -安全性的源泉安全性的源泉 I I I RR COO- CATION+ 离子型单体 n 去除羧基去除羧基 降低神经毒性降低神经毒性 n 去除离子去除离子 降低渗透毒性降低渗透毒性 n 增加羟基增加羟基 降低化学毒性降低化学毒性 非离子型单体 I I I (OH)n(OH)n (OH)n 13 血细胞和内皮细胞在不 同渗透压造影剂中的表现 Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham 红细胞 内皮细胞 等渗造影剂 (290mOsm/kg H2O) 生理盐水 (与血浆等渗 ) 高渗造影剂 (2000mOsm/kg H2O) 非离子型低渗造影剂 (844mOsm/kg H2O) 14 n 高渗透压会造成：高渗透压会造成： 1、血管内容量增加、血管内容量增加 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤 3、红细胞脱水变形，携氧能力、红细胞脱水变形，携氧能力 降低降低 4、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血 5、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血 6、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋 渗透压及其病理生理影响渗透压及其病理生理影响 n 会对人体产生：会对人体产生： 1、心率增加、心脏负荷增、心率增加、心脏负荷增 加（尤其心衰病人）加（尤其心衰病人） 2、增加患者的血栓事件的、增加患者的血栓事件的 发生率发生率 3、增加、增加 CIN（对比剂肾病（对比剂肾病 ）发生率）发生率 15 化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响 对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这 种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋 白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的 -OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水 化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。 16 n 对比剂亲脂性高会对比剂亲脂性高会 造成：造成： 1、 对比剂分子与肥大细对比剂分子与肥大细 胞等炎症细胞膜表面的脂蛋胞等炎症细胞膜表面的脂蛋 白分子结合，造成肥大细胞白分子结合，造成肥大细胞 的脱颗粒，释放组织按，的脱颗粒，释放组织按， 5 羟色胺等血管活性物质。羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性、心肌细胞毒性 化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响 n 会对人体产生：会对人体产生： 1、 “类过敏样反应类过敏样反应 ” （ 打打 喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、 血管性水肿等血管性水肿等 ） 2、 心源性休克，呼吸心源性休克，呼吸 困难等困难等 3、心跳呼吸骤停、心跳呼吸骤停 4、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低 17 正常血流 对比剂充盈 血流再充盈 冠状动脉的血流于 心肌细胞周围的组 织液处于离子平衡 状态 对比剂电荷及其病理生理影响 冠状动脉被对比剂 充盈时，心肌细胞 周围的组织液中的 Na+/Ca2+离子转移 入血管内 当血液再度充盈冠 状动脉时，血管中 的 Na+/Ca2+离子转 移入组织液 18 * 19 造影剂对心血管系统的影响造影剂对心血管系统的影响 n 心功能降低心功能降低 n 血栓事件发生率增高血栓事件发生率增高 n 心律失常心律失常 Michelet 臕 , Acta Radiol 1987; 28: 329-333 影响 : 生理反应 化学毒性 电解质平衡 渗透压 收缩 心率失常 血管阻力 循环血量 变化 内皮 局部缺血 注入剂量 NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12 造影剂性能 造影剂不良事件分类造影剂不良事件分类 不良事件 药理学毒性 过敏 无关事件 速发反应 1小时 迟发反应 1小时 -7天 药理学效应 由 T细胞介导 的变态反应 非变态反应或由 IgE介导？肥大细 胞组织胺释放 器官毒性 变态反应症状 出疹性皮疹 非特异症状 Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813824. 20 造影剂的毒性反应的重叠 心血管反应 (直接和间接 ) 心肌电生理 心动过缓 : 窦性和 /或 房室传导阻滞 心动过速 : 窦性 , 室 性 : 室颤 血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压肾脏毒性 Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19 甲状腺毒性 过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛 类过敏样反应 21 那些不良反应是对临床威胁最大那些不良反应是对临床威胁最大 ，处理最棘手的？，处理最棘手的？ 速速 发发 反反 应应 迟发迟发 反反 应应 瘙痒症瘙痒症 瘙痒症瘙痒症 荨荨 麻疹麻疹 荨荨 麻疹麻疹 血管性水血管性水 肿肿 血管性水血管性水 肿肿 脸红脸红 皮疹（斑疹、斑丘疹）皮疹（斑疹、斑丘疹） 恶恶 心、腹泻、腹部心、腹泻、腹部 绞绞 痛痛 轻轻 微的多形性微的多形性 红红 斑斑 鼻炎（打鼻炎（打 喷喷 嚏、鼻溢）嚏、鼻溢） 固定型固定型 药药 疹疹 声音嘶声音嘶 哑哑 、咳嗽、咳嗽 呼吸困呼吸困 难难 （支气管（支气管 痉挛痉挛 、喉、喉 头头 水水 肿肿 ） 中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症 低血低血 压压 、心、心 动过动过 速、心律失常速、心律失常 移植物抗宿主反移植物抗宿主反 应应 心血管性休克心血管性休克 血管炎血管炎 心跳停止心跳停止 呼吸停止呼吸停止 70% 50% 通常为轻度至中度 一过性和自限性 Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466 469 严重的致死性的 22 对比剂不良反应的处理原则对比剂不良反应的处理原则 n 轻微不良反应给予对症处理轻微不良反应给予对症处理 n 需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床 医师参与医师参与 n 出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及 时组织抢救时组织抢救 23 对比剂肾病（对比剂肾病（ CIN） n 定义定义 n 尚无统一标准尚无统一标准 n 常用定义是应用对比剂后常用定义是应用对比剂后 48小时内血清肌酐水平升高小时内血清肌酐水平升高 0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高，或比基础值升高 25% n 2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议版欧洲泌尿生殖放射协会建议 CIN的诊断标准为使的诊断标准为使 用对比剂后用对比剂后 3天血清肌酐升高天血清肌酐升高 25%或或 0.5mg/dl n 根据欧洲肾脏病学专家建议，根据欧洲肾脏病学专家建议， CIN会被对比剂诱导的急会被对比剂诱导的急 性肾损伤（性肾损伤（ contrast induced acute kindey injury,CI-AKI） 所代替诊断标准为所代替诊断标准为 48小时内血清肌酐水平升高小时内血清肌酐水平升高 0.3mg/dl或或 7天内升高天内升高 50%，但目前依然使用对比剂，但目前依然使用对比剂 肾病的概念肾病的概念 24 对比剂肾病（对比剂肾病（ CIN） n 发病机制：未完全阐明，多因素参与发病机制：未完全阐明，多因素参与 n 核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损 伤伤 n 肾血流下降肾血流下降 n 渗透效应渗透效应 n 对比剂对肾小管的直接毒性对比剂对肾小管的直接毒性 n 粘滞度假说粘滞度假说 25 对比剂肾病（对比剂肾病（ CIN） n 危险因素危险因素 n 肾功能不全肾功能不全 n 糖尿病糖尿病 n 对比剂用量过多对比剂用量过多 n 心力衰竭心力衰竭 n 高血压高血压 n 主动脉气囊反搏主动脉气囊反搏 n 使用肾毒性药物使用肾毒性药物 n 高龄高龄 n 贫血贫血 26 对比剂肾病（对比剂肾病（ CIN） CIN的预后的预后 n 大多数为一过性大多数为一过性 n 肾功能严重障碍者可造成不可逆结果肾功能严重障碍者可造成不可逆结果 n CIN患者患者 PCI术后并发症发生率更高，且增术后并发症发生率更高，且增 加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险 27 对比剂肾病（对比剂肾病（ CIN） n CIN的预防的预防 n 基础肾功能评估基础肾功能评估 n 对比及选择对比及选择 n 水化水化 n 控制对比剂用量控制对比剂用量 n 药物治疗药物治疗 28 CIN的预防的预防 -基础肾功能评估基础肾功能评估 n 基础肾功能评估是预防基础肾功能评估是预防 PCI患者发生患者发生 CIN危险的重危险的重 要方法要方法 n 肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能 情况。推荐使用简化情况。推荐使用简化 MDRD公式计算成人公式计算成人 eGFR。 n CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使中国共识工作委员会建议：对所有患者在使 用碘对比剂前均应计算用碘对比剂前均应计算 eGFR n 紧急情况下，使用对比剂行紧急情况下，使用对比剂行 PCI的获益大于等待的的获益大于等待的 危险，同意在没有评估肾功能前进行操作危险，同意在没有评估肾功能前进行操作 29 CIN的预防的预防 -对比剂的选择对比剂的选择 n 对比剂的渗透压是影响对比剂的渗透压是影响 CIN的重要因素的重要因素 n 循证医学证据表明，合理选择对比剂的种循证医学证据表明，合理选择对比剂的种 类是降低高危患者发生类是降低高危患者发生 CIN风险的重要环节风险的重要环节 n 2009版版 ACC/AHA冠脉介入指南更新冠脉介入指南更新 n 对慢性肾脏病患者行对慢性肾脏病患者行 CAG/PCI术建议使用等渗术建议使用等渗 对比剂（对比剂（ A） n 对慢性肾脏病患者行对慢性肾脏病患者行 CAG/PCI术建议使用除碘术建议使用除碘 海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（ B） 30 CIN的预防的预防 水化水化 n 动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是 降低降低 CIN的关键的关键 n 增加肾血流量增加肾血流量 n 减少肾血管收缩减少肾血管收缩 n 减少对比剂在肾脏停留时间减少对比剂在肾脏停留时间 n 减少管型尿形成减少管型尿形成 n 使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低 渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐 溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法 31 CIN的预防的预防 水化水化 n 没有证据表明口服补液的效果和静脉持续没有证据表明口服补液的效果和静脉持续 生理盐水输注相当生理盐水输注相当 n 对比剂中国专家共识小组认为：对比剂中国专家共识小组认为： n 对有对有 CIN危险的患者应在造影前危险的患者应在造影前 12小时并持续小时并持续 是术后是术后 6 24小时给予等渗晶体液小时给予等渗晶体液 1-1.5ml/Kg/h n 对非住院病人则至少术前对非住院病人则至少术前 3小时输液小时输液 n 保持尿量在保持尿量在 75 125ml/h n 对心功能不全者注意补液速度对心功能不全者注意补液速度 32 CIN的预防的预防 控制对比剂剂量控制对比剂剂量 n 肾功能不全者肾功能不全者 CAG/PCI时对比剂用量应更时对比剂用量应更 为严格，对比剂的总量不应超过基础为严格，对比剂的总量不应超过基础 GFR 毫升数的毫升数的 2倍倍 n 可参考可参考 Cigarroa公式计算：公式计算： n 5mlx体重体重 Kg/Cr（ mg/dl） 33 CIN的预防的预防 -药物治疗药物治疗 n 目前研究较多的药物目前研究较多的药物 n N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 n 抗氧化剂（抗坏血酸）抗氧化剂（抗坏血酸） n 他汀他汀 n 前列腺素前列腺素 E1 n 腺苷受体抑制剂（茶碱）腺苷受体抑制剂（茶碱） n 多巴胺受体多巴胺受体 1激动剂激动剂 n 小剂量多巴胺小剂量多巴胺 n 钙拮抗剂钙拮抗剂 n 尚无证据表明其预防与治疗效果术前尚无证据表明其预防与治疗效果术前 24小时应停用二甲双小时应停用二甲双 胍、非甾体抗炎药胍、非甾体抗炎药 n 尽量不用攀利尿剂尽量不用攀利尿剂 34 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 n 糖尿病是糖尿病是 CIN独立预测因子独立预测因子 n 肾功能受损合并糖尿病肾功能受损合并糖尿病 CIN的危险倍增的危险倍增 n eGFR60ml/min时糖尿病在增加时糖尿病在增加 CIN风险的同风险的同 时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症 的复杂程度的复杂程度 n 临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行 PCI 术时使用等渗对比剂可以降低术时使用等渗对比剂可以降低 CIN风险风险 35 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 n 同时服用的双胍类药物应在对比剂前同时服用的双胍类药物应在对比剂前 48小时停小时停 用用 n 欧洲泌尿放射学会指南指出欧洲泌尿放射学会指南指出 n 术前术前 48小时停用双胍类降糖药小时停用双胍类降糖药 n 应充分水化应充分水化 n 密切监测肾功能密切监测肾功能 n 只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用 36 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 冠心病合并慢性肾功能不全冠心病合并慢性肾功能不全 n 肾功能不全是肾功能不全是 PCI预后不良的重要预测因素预后不良的重要预测因素 n 流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的 主要原因主要原因 n 综合各种资料发现综合各种资料发现 eGFR60ml/min（相当于男（相当于男 性血清肌酐性血清肌酐 1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌、女性血清肌 酐酐 1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生的患者发生 CIN的危险的危险 性增加，应特别小心！性增加，应特别小心！ 37 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 冠心病合并慢性肾功能不全冠心病合并慢性肾功能不全 n 2009版版 ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并冠心病介入指南推荐：对合并 慢性肾病但未长期透析的患者行慢性肾病但未长期透析的患者行 PCI时推荐使时推荐使 用等渗对比剂（用等渗对比剂（ A）；或除外碘海醇和碘克）；或除外碘海醇和碘克 酸的低渗对比剂（酸的低渗对比剂（ B） n 中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论 38 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 n ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损 伤，多项研究显示急诊患者伤，多项研究显示急诊患者 PCI术后术后 CIN发生率发生率 高高 n 如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液 n 术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量 ，注意注射速度，延长推注间隔时间，注意注射速度，延长推注间隔时间 n 术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉 补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄 39 特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略 n 老年冠心病患者老年冠心病患者 n 多种因素导致老年人多种因素导致老年人 CIN发生率增加，肾脏修复功能下发生率增加，肾脏修复功能下 降降 n 临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量 PCI的的 利弊、与其他疗法的差异、决定是否利弊、与其他疗法的差异、决定是否 PCI n 老年人老年人 PCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并的并发症风险较高，要采取相应措施预防并 发症。发症。 n 评估肾功能评估肾功能 n 积极水化积极水化 n 选择等渗对比剂（选择等渗对比剂（ A）或低渗对比剂