呼吸系统常见疾病抗菌药物合理使用PPT课件

基层医院常见疾病 抗菌药物合理使用 呼吸系统常见疾病 抗菌药物合理使用 1 呼吸系统常见疾病 一、急性气管支气管炎 二、慢性支气管炎急性发作 三、社区获得性肺炎 (CAP) 四、医院获得性肺炎（ HAP） 五、呼吸机相关性肺炎 六、吸入性肺炎 七、真菌性肺炎 八、肺脓肿 九、支气管扩张合并感染 2 一 、抗感染治 疗 经验 性治 疗 针对 性 治 疗 二、 对 症治 疗 排 痰引流 镇 咳 扩 支 退 热 降温 三、 营 养支持 免疫 调节 只要 针对 慢性感染，体 质 衰弱者 呼吸系统常见疾病治疗原则 3 一、急性气管支气管炎 急性支气管支气管炎 抗菌 药 物治 疗 理化等因素致 不需要抗菌 药 物治 疗经验 性治 疗 病原性 检查 针对 性治 疗 阴 阳 选 用 大 环 内 酯类 ，青霉素 类 ， 头孢 菌素及氟 喹 诺酮类 等 药 物 普通患者口服抗菌 药 物即可 较 重者 给 予肌内注射或静脉滴注 细 菌 肺炎支原体、肺炎衣原体 同社区 获 得性肺炎（ CAP） 4 治疗原则 一、过敏反应 ，物理化学因素，病毒均可引起气管支 气管炎症反应，表现为急性气管支气管炎，因此 本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。 二、极 少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体 引起，可给予 抗菌药物 治疗 。 一、急性气管支气管炎 5 二、慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性 发 作 合并 感染 无明 显 感染征象 经验 性治 疗 针 对 性 治 疗 轻 者 青霉素、阿莫西林、第一代或 第二代 头孢 菌素、 喹诺酮类 重者 第三代、或第四代 头孢 菌素 ， 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 、氟 喹诺酮类 ， 怀 疑有 厌 氧菌感染者可加用甲硝 唑 、替硝 唑 、克林霉素 不需要抗感染治 疗 流感嗜血杆菌 宜 选 氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林 /舒巴坦，阿莫西林 /克拉 维 酸 可 选 复方磺胺甲噁 唑 ，第一、二代 头孢 菌素，氟 喹诺酮类 肺炎 链 球菌 青霉素敏感 青霉素 中介及耐 药 宜 选 青霉素 可 选 阿莫西林、氨卞西林 宜 选 头孢 曲松 可 选 氟 喹诺酮类 卡他莫拉菌 宜 选 复方磺胺甲噁 唑 、口服第一、二代 头孢 菌素 可 选 氟 喹诺酮类 ，阿莫西林 /克拉 维 酸，氨卞西林 /舒巴坦 肺炎支原体 肺炎衣原体 宜 选 大 环 内 酯类 可 选 多西 环 素，氟 喹诺酮类 肺炎克雷伯菌 等 肠 杆菌 宜 选 第二代或第三代 头孢 菌素 可 选 氟 喹诺酮类 ，第四代 头孢 菌素 铜绿 假 单 胞菌 宜 选 派拉西林、 头孢 他 啶 ， 头孢 吡膴 可 选 环 丙沙星、氨曲南、碳青霉 烯 6 治疗原则 一、伴 痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌 感染的患者，可应用抗菌药物。 二、应选 用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉 菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌 药物。 三、对 疗效不佳的患者可 根据 痰培养和药敏试验结果调整 用药。 四、轻 症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 二、慢性支气管炎急性发作 7 三、社区获得性肺炎 (CAP) 社区 获 得性肺炎 经验 性治 疗 老 年 重 症 患 者 宜 选 第二代或第三代 头孢 菌素 大 环 内 酯类 、氨卞西 林 /舒巴坦或阿莫 西林 /克拉 维 酸 大 环 内 酯类 可 选 呼吸 喹诺酮类 宜 选 第三代 头孢 菌素 大 环 内 酯类 ，氟 喹诺酮类 大 环 内 酯类 可 选 具有抗 铜绿 假 单 胞菌作用 的广 谱 青霉素 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 或 头孢 菌素 类 大 环 内 酯类 无基 础 疾病，不需住院 青 年 宜 选 青霉素，氨卞（阿莫 ）西林 大 环 内 酯类 可 选 第一代 头孢 菌素 类 大 环 内 酯类 宜 选 第一代或第二代 头孢 菌 素 大 环 内 酯类 可 选 氨卞西林 /舒巴坦或阿莫 西林 /克拉 维 酸 大 环 内 酯类 ；氟 喹诺酮类 大 环 内 酯类 需 住 院 8 社区 获 得性肺炎 针对 性治 疗 宜 选 青霉素， 氨卞（阿 莫）西林 可 选 第一代或 第二代 头 孢 菌素 肺 炎 链 球 菌 宜 选 红 霉素等 大 环 内 酯 类 可 选 氟 喹诺酮 类 ，多西 环 素 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 支 原 体 宜 选 氨卞西林，阿莫 西林，氨卞西林 / 舒巴坦，阿莫西 林 /克拉 维 酸 可 选 第一代或第二代 头孢 菌素，氟 喹诺酮类 流 感 嗜 血 杆 菌 宜 选 红 霉素等 大 环 内 酯 类 可 选 氟 喹诺酮 类 军 团 菌 属 宜 选 第二代或第三 代 头孢 菌素 可 选 氟 喹诺酮类 ， 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 革 兰 阴 性 杆 菌 宜 选 第一代或第二代 头 孢 菌素 可 选 氟 喹诺酮类 ， 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 ， 万古霉素等，替考 拉宁，利奈 唑 胺 金 葡 菌 宜 选 哌 拉西林 氨基糖苷 类 ，抗 铜绿 假 单 胞 菌， 头孢 菌素 氨 基糖苷 类 可 选 氟 喹诺酮类 铜 绿 三、社区获得性肺炎 (CAP)9 治疗原则 一、尽早 开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感 嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军 团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病 原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。 二、住院 治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物 之前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者 应同时送血培养。 三、症 患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著 改善并能口服时改用口服药序贯治疗。 三、社区获得性肺炎 (CAP)10 2007年 IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍 ： 根据流行病学和临床资料确定 CAP的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、 ICU患者 吸入性 细 菌 流感嗜血杆菌嗜肺 军团 菌呼吸道病毒 G杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体 嗜肺 军团 菌肺炎衣原体流感流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体 肺炎 链 球菌肺炎 链 球菌肺炎 链 球菌 ICU患者普通病房患者门诊 治 疗 患者 社区 获 得性肺炎的常 见 致病原 11 根据 PK/PD（药动学 /药效学）合理安排治疗方案 抗菌 药 物分成 时间 依 赖 型 浓 度依 赖 型 时间 依 赖 型 药 物：青霉素、 头孢 菌素、碳青霉稀 类 决定 疗 效 PK/PD参数是 TMIC%（血 药浓 度高于 MIC占 给药间 歇 时间 的百分数 ）青霉素、碳青霉稀 类 40 头孢 菌素 类 50 浓 度依 赖 型 药 物： 喹诺酮类 、氨基糖苷 类 决定 疗 效的 PK/PD参数是 Cmax/MIC10-12或 AUIC 24h达到 100 2007年 IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍 ： 12 抗生素的疗效 CAP患者，满足下述 3个条件后就可以停用抗菌药物： 抗菌药物治疗 5天； 体温持续正常 48-72小时； 以下的病情平稳指标仅有 1项未满足（ a.体温 37.8 ， b.心率 100次 /分， c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度 90或者氧分 压 60mmHg ） 如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染（如脑 膜炎、心内膜炎等），抗菌药物的疗程则需要延长 2007年 IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍 ： 13 抗生素的序贯治疗 1. 血流 动 力学 稳 定 2. 临 床 疗 效改善 3. 胃 肠 道功能正常 可以由静脉 给药 改 为 口服， 选择 口服用 药应 与静脉用 药 属同 类 。 无反应肺炎 指 CAP患者尽管接受了抗菌 药 物的治 疗 ，但是没有足 够临 床反 应 的情 况， 约 有 15的 CAP患者会出 现对 初始的抗菌 药 物治 疗 无反 应 。要做 系 统 性分析，找原因。 2007年 IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍 ： 14 早期（治疗 72小时） 就诊时疾病的严重性， 微生物耐药 （未覆盖病原体， 敏感性不够） 转移性感染 （脓胸 /肺炎旁的， 心内膜炎、脑膜炎、关节炎） 误诊 肺栓塞，吸入性肺炎， ARDS 血管炎（例如， SLE） 延迟 医院内二次感染 （医院内肺炎， 肺外的，共病加重） 并发非传染性疾病 （ PE， 心肌梗死，肾功能衰竭） 加重或 进 展 2007年 IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍 ： 15 四、医院获得性肺炎 医院 获 得性肺炎 经验 性治 疗 选 用 喹诺酮类 或氨基糖苷 类联 合下列 药 物之 一： 头孢 他 啶 、 头孢哌酮 、 哌 拉西林、 替卡西林、美洛西林等；光 谱 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 类 抑制 剂 （替卡西林 /克拉 维 酸、 头孢哌酮 /舒巴坦、 哌 拉西林 /他 唑 巴坦）；碳青 酶 烯类 ；必要 时联 合万古霉 素；疑有真菌感染加用抗真菌 药 第二、三代 头孢 菌 素（不必抗假 单 胞 活性）、 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 ；青霉素 过 敏者可 选 氟 喹诺酮 类 或克林霉素 联 合 大 环 内 酯类 轻 中症 重症 16 医院 获 得性肺炎 针对 性治 疗 宜 选 苯 唑 西林、 氯唑 西林 可 选 第一代或第 二代 头孢 菌 素，林可霉 素、克林霉 素 金黄色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜 选 万古（去甲万古 ）霉素、替考拉 宁、利奈 唑 胺 可 选 磷霉素、利福平 、复方磺胺甲噁 唑 与万古（去 甲万古）霉素 联 合，不宜 单 用 肠 杆 菌 科 宜 选 第二代或第三代 头 孢 菌素 单 用或 联 合 氨基糖苷 类 可 选 氟 喹诺酮类 ， 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 ，碳青 酶 烯类 铜 绿 假 单 胞 菌 宜 选 哌 拉西林、 头孢 他 啶 ， 头孢哌酮 、 环 丙沙星等氟 喹诺酮类 、 联 合 氨基糖苷 类 可 选 具有抗 铜绿 假 单 胞菌作用的 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 或碳 青 酶 烯类 氨基 糖苷 类 不 动 杆 菌 属 宜 选 氨卞西林 /舒 巴坦， 头孢 哌酮 /舒巴坦 可 选 碳青 酶 烯类 ，氟 喹诺酮 类 真 菌 宜 选 伏立康 唑 ， 伊曲康 唑 ， 两性霉素 B 可 选 氟胞 嘧啶 （ 联 合用 药 ） ，氟康 唑 厌 氧 菌 宜 选 克林霉素， 氨卞西林 /舒 巴坦，阿莫 西林 /克拉 维 酸 可 选 甲硝 唑 四、医院获得性肺炎 17 五、呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎 经验 性治 疗 可 选 喹诺酮类 或氨基糖苷 类联 合下列 药 物之 一： 头孢 他 啶 、 头孢哌酮 、 哌 拉西林、 替卡西林、美洛西林等；广 谱 内 酰 胺 类 抑制 剂 （替卡西林 /克拉 维 酸、 头孢 哌酮 /舒巴坦、 哌 拉西林 /他 唑 巴坦）；碳 青 酶 烯类 ；必要 时联 合万古霉素； 疑有真菌感染加用抗真菌 药 第二、三代 头孢 菌素（ 不必抗假 单 胞活性）、 内 酰 胺 类 酶 抑制 剂 ； 青霉素 过 敏者可 选 氟 喹 诺酮类 或克林霉素 联 合 大 环 内 酯类 轻 中症 重症 18 呼吸机相关性肺炎 针对 性治 疗 宜 选 苯 唑 西林、 氯唑 西林 可 选 第一代或第 二代 头孢 菌 素，林可霉 素、克林霉 素、 喹诺酮 类 金黄色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜 选 万古（去甲 万古）霉素 、替考拉宁 、利奈 唑 胺 肠 杆 菌 科 宜 选 第二代或第 三代 头孢 菌 素 单 用或 联 合氨基糖苷 类 可 选 氟 喹诺酮类 ， 内 酰 胺 类 抑制 剂 ，氨曲南 、碳青 酶 烯 类 铜 绿 假 单 胞 菌 宜 选 哌 拉西林、 头 孢 他 啶 ， 头孢 哌酮 、 环 丙沙 星等氟 喹诺酮 类 、 联 合氨基 糖苷 类 可 选 具有抗 铜绿 假 单 胞菌作用的 内 酰 胺 类 酶 抑制 剂 或碳青 酶 烯类 氨基 糖苷 类 不 动 杆 菌 属 宜 选 碳青 酶 烯类 ，氟 喹诺酮 类联 合阿米 卡星或 头孢 哌酮 /舒巴坦 、 头孢 他 啶 真 菌 宜 选 伏立康 唑 ， 伊曲康 唑 ， 两性霉素 B 厌 氧 菌 宜 选 青霉素 联 合 克林霉素、 氨 苄 西林 /舒 巴坦，阿莫 西林 /克拉 维 酸 可 选 甲硝 唑 、阿 莫西林、 头 孢 西丁 流 感 杆 菌 宜 选 第二代或第 三代 头孢 菌 素、新大 环 内 酯类 、氟 喹诺酮类 可 选 内 酰 胺 类 抑制 剂 （ 氨卞西林 /舒 巴坦，阿莫 西林 /克拉 维 酸） 红 霉素 联 合 利福平、左 氧沙星。可 选 新大 环 内 酯类联 合利 福平、多西 环 素 联 合利 福平 军 团 菌 五、呼吸机相关性肺炎 19 治疗原则 一、用药 个体化。 二、积极 进行病原学检查。 三、及早 控制，及早撤机。 四、我 院推荐使用有创无创序贯撤机 五、呼吸机相关性肺炎 20 六、吸入性肺炎 吸入性肺炎 经验 性治 疗 氨基糖苷 类 或 环 丙沙星 联 合下述之一：第三代 头孢 菌素， 亚 胺培南，抗假 单 胞的青霉素或 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 （如替卡西林加棒酸）。 对 青 霉素 过 敏者可 选 用氨曲南加克林霉素 21 吸入性肺炎 针对 性治 疗 宜 选 克林霉素 600mg静脉 注射， q6 8h；或甲硝 唑 合用克林 霉素 厌 氧 菌 宜 选 氨卞西林 /舒 巴坦， 头孢 哌酮 /舒巴 坦 可 选 碳青 酶 烯类 ，氟 喹诺酮 类 不 动 杆 菌 宜 选 第二代或第 三代 头孢 菌 素 可 选 氟 喹诺酮 类 ，第四代 头孢 菌素 肺炎 克雷 伯菌 等 肠 杆菌 宜 选 苯 唑 西林、 氯唑 西林 可 选 第一代或第 二代 头孢 菌 素，林可霉 素，克林霉 素 金黄色葡萄球菌 宜 选 哌 拉西林， 头孢 他 啶 ， 头 孢哌酮 ， 环 丙沙星等氟 喹 诺酮类 ， 联 合氨基糖苷 类 可 选 具有抗 铜绿 假 单 胞菌作用的 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 或碳青 酶 烯类 氨基 糖苷 类 铜 绿 假 单 胞 菌 化学性吸入性肺炎不合并感染者 不需要抗感染治 疗 MSS A MRS A 宜 选 万古（去甲 万古）霉素 、替考拉宁 、利奈 唑 胺 可 选 磷霉素，利 福平，复方 磺胺甲噁 唑 与万古（去 甲万古）霉 素 联 用，不 宜 单 用 六、吸入性肺炎 22 治疗原则 一、化学 性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在 出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物 。 二、细菌 性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸 出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。 三、医院 以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医 院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌 ，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌 药物进行治疗。 六、吸入性肺炎 23 侵袭性真菌感染原因： 一、广谱抗生素及免疫抑制剂的应用 二、肿瘤， HIV 三、器官移植，介入治疗 四、人口老龄化，慢性基础疾病 七、真菌性肺炎 24 对侵袭性真菌感染的诊断： 传统诊断方法：胸部 CT影象学 新的诊断方法：抗原检测， GM试验， G试验 GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。 G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检 测 两次才能说明有无真菌感染。 七、真菌性肺炎 25 常用抗真菌药物 ： 1. 三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康 唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物） 2. 多烯类：两性霉素 B及脂质体 3. 棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净 米卡芬净 （抑菌药物） 单独应用或联合应用 七、真菌性肺炎 26 抗侵袭性真菌感染治疗建议： 高危人群 预防治疗 拟诊 经验治疗 临床诊断 先发治疗 确诊 目标治疗 七、真菌性肺炎 27 真菌性肺炎 经验 性治 疗 宜 选 氟康 唑 可 选 伏立康 唑 、伊曲康 唑 、两性霉素 B氟 孢嘧啶 七、真菌性肺炎 28 吸入性肺炎 针对 性治 疗 宜 选 氟康 唑 可 选 两性霉素 B 氟 孢嘧啶 ， 两性霉素 B含 脂制 剂 念 珠 菌 属 宜 选 氟康 唑 可 选 两性霉素 B或 两性霉素 B含 脂制 剂 氟 孢 嘧啶 隐 球 菌 属 两性霉素 B 毛 霉 菌 宜 选 两性霉素 B 氟 孢嘧啶 可 选 伏立康 唑 、 卡泊芬 净 曲 霉 菌 宜 选 氨卞西林或 青霉素 可 选 多西 环 素、 头孢 曲松、 克林霉素、 红 霉素 放 线 菌 属 宜 选 复方磺胺甲 噁 唑 可 选 米 诺环 素 诺 卡 菌 属 宜 选 两性霉素 B、 伊曲康 唑 可 选 两性霉素 B含 脂制 剂 ，氟 康 唑 组 织 胞 浆 菌 复方磺胺甲 噁 唑 、氟康 唑 、伊曲康 唑 、伏立康 唑 人 肺 孢 子 菌 七、真菌性肺炎 29 治疗原则 1. 积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。 2. 在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌 及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。 3. 疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。 4. 严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药 ，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。 5. 在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体 免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。 6. 有指征时需进行外科手术治疗。 七、真菌性肺炎 30 八、肺脓肿 肺脓肿 经验性治疗 覆盖需氧菌和厌氧菌 抗厌氧菌： 宜选 青霉素（大剂量），克林霉素， 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 可选 氨卞西林 /舒巴坦，阿莫西林 /克 拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝 唑 抗需氧菌： 宜选 阿莫西林，氨卞西林，第二或第 三代头孢菌素，氨基糖苷类 可选 万古（去甲万古）霉素，氟喹诺 酮类， 内酰胺类、 内酰胺酶抑 制剂 31 肺 脓肿 针对 性治 疗 宜 选 青霉素（大 剂 量） ，克林霉素， 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 可 选 氨卞西林 /舒巴坦， 阿莫西林 /克拉 维 酸 ，氨卞西林或阿莫 西林甲硝 唑 厌 氧 菌 肺炎 链 球菌 宜 选 青霉素 G或青 霉素 V 可 选 氨卞（阿莫 ）西林，第 一代 头孢 菌 素，克林霉 素 溶 血 性 链 球 菌 宜 选 苯 唑 西林， 氯唑 西林， 阿莫西林 可 选 头孢唑 林， 头孢呋 辛， 克林霉素 金黄色葡萄球菌 宜 选 第二代