呼吸器的应用与管理PPT课件

呼呼 吸器的应用吸器的应用 与管理与管理 1 氧氧 疗疗 1、氧疗指征 低氧血症，呼吸困难 血氧饱和度 0.5 0.6 Pa02 60 % ? n 排除以下因素 n - CPAP鼻导管位置不正确 n - 鼻腔堵塞 n - 口唇未紧闭 n - 颈部扭曲 CPAP应用失败原因分析应用失败原因分析 36 通气模式通气模式 (2)辅助 /控制通气 (A/C) A 有自主呼吸触发时，呼吸机按照 设定参数，提供辅助通气。 C 无自主呼吸时或自主呼吸强度没 有达到触发水平，呼吸机按照设定 参数向病儿提供强制性通气。 37 通气模式通气模式 (3)同步间歇指令通气（ SIMV） 按病儿自主呼吸要求，提供预设通气， 避免与病儿呼吸相对抗。 原理： 呼气相，患儿自主呼吸，气道压力 和气流产生变化，呼吸机提供通气气流， 在 SIMV或 A/C模式时，打开触发控制功能 调节触发灵敏度来控制通气效果。 38 通气模式通气模式 (4)高频通气（ HFV） 概念 超过正常频率 4倍称高频通气（ HFV），常用 高频振荡 (HFOV)通气， VT接近或小于解剖 死腔，通过气体弥散 PaO2、 PaCO2。 HFOV应用时机 持续 6小时 2次血气，氧合指数 （ OI） 13（ OI=MAPFiO 2100/PaO 2） 39 Z 40 41 高频振荡通气高频振荡通气 42 HFOV与与 CMV的气道和肺泡内压力比较示意图的气道和肺泡内压力比较示意图 43 44 高频振荡通气高频振荡通气 (HFOV) 开始参数选择 频率 : 体重 500-2000g 15 Hz 2-12kg 10 Hz 吸气时间 占呼吸周期 33% MAP 常规 MAP 2-4cmH2O 45 HFOV适应症适应症 肺气漏 （气胸） 重症均匀性肺部疾病（ RDS） 重症非均匀性肺部疾病（ MAS） 肺发育不良（膈疝） 腹胀，胸廓活动受限 46 高频振荡通气高频振荡通气 HFOV应用时机 过去认为 : 持续 6小时 2次血气结果 ,氧合指数 OI13（ OI=MAPFiO 2100/PaO 2） 47 HFOV应用时机 现主张 : 1 SIMV+HFOV（ PIP 18 21 cmH2O ） PEEP 3 5cmH2O f 9-11 Hz P 9-14-30 cmH2O ) 突破了常频通气无效，才使用高频振荡通 气的传统理念。 高频振荡通气高频振荡通气 48 2 、 HFOV 预先介入 , 快速改善 新生儿肺 C 、 R 。 3 、 SIMV+HFOV 减少了机械通气时 间， 一般 SIMV+HFOV 12小时后用 SIMV+PAV 交替使用，改善肺 C 、 R 。 高频振荡通气高频振荡通气 49 非适应症 应用 24小时 HFOV后 如不能使 FiO2下降 10%、不能维持 PaCO2 7.25 OI 40 应改用其他生命支持措施 高频振荡通气高频振荡通气 50 呼吸器参数调节呼吸器参数调节 1、气浓度 (Fi02) Fi02 Pa02 氧中毒 Fi02 用氧时间增加 氧中毒 (BPD) 和 ROP。 51 肺通气量肺通气量 潮气量潮气量 (VT) - 足月儿足月儿 : 6 8 ml/kg - 早产儿早产儿 : 4-6 or 8-10 ml/kg 呼吸频率呼吸频率 (f) 每分通气量每分通气量 (MV): VT x f = ml/min 每分肺泡通气量每分肺泡通气量 : (VT-VD) x f = ml/min 52 53 呼吸器参数调节呼吸器参数调节 2、吸气峰压 (PIP) 提高 PIP扩张呼吸道 VT VE MAP Pa02 PaC02 PH PIP调 节： 气道阻力和肺顺应性正常 15-20 cmH2O 肺 顺 应 性 降 低 2 5 cmH2O 气道阻力增加疾病 25-30 cmH20 54 呼吸器参数调节呼吸器参数调节 适宜 PIP根据肺功能监测仪： 压力 容量环（ P-V环）调节 适宜 PIP确定：应低于 P-V环上折点对应的压力 值 1-2cmH2O，避免 PIP超过上折点对应的压力值。 保证 呼出气潮气量 5-8ml/kg， C20/C 1 55 呼吸器参数调节呼吸器参数调节 允许性高碳酸血症（低通气策略） PIP降低， Ti缩短，结果 MAP下降 PaO2无明显影响 氧合指数（ OI） PaCO2 45-60mmHg pH 7.30.04 心率和血压（ BP平均动脉压）无改变 避免 PaCO240 OI Fi02 X MAP X 100 Pa02 68 六、血气状态改变的处理六、血气状态改变的处理 1、 PaO2突然下降 ,PaC02 升高 呼吸器问题：漏气、接头滑脱、电路故障、 气路故障及吸入 Fi02是否适合。 病人情况： (1) 气管导管脱出 (2 )导管内分泌物粘稠阻塞 （ 3） 张力性气胸 ： X 线 确诊 （ 4） 通气 无 异常 ， 病儿情况不改善 ， 应疑有 颅 内出血、 低血糖、休克或败血症。 69 六、血气状态改变的处理六、血气状态改变的处理 2、根据血气调节呼吸参数 （ 1）提高 PaO2 Fi02 PIP RR PEEP （ 2）降低 PaCO2 PIP RR PEEP （ 3） PaCO2 过低 PIP RR PEEP 70 通气效果的判断通气效果的判断 氧合指数（氧合指数（ OI） 正常正常 OI： 300 71 通气效果判断通气效果判断 （ 1）、 氧和指数 (OI) OI Fi02 MAP 1OO/Pa0 2 OI 10-15 机械通气指征 OI 15-20 呼吸衰竭 OI 25-30 严重呼吸衰竭 OI 35-40 体外膜肺 72 通气效果判断通气效果判断 （ 2)动脉 /肺泡氧张力比值 a/A=PaO2/FiO2 （ 760-47） -PaCO2/R R 呼吸商 a/A正常值 0.8-1.0 ROS 0.5 PS 治疗 0.2-0.3 73 通气效果判断通气效果判断 （ 3）、肺泡 -动脉氧张力差 A-aDO2=FiO2 （ 760-47） -PaCO2/R-PaO2 A-aDO2正常值小于 10 RDS 300mmHg 代表肺通气 /灌流失调。 74 肺通气量 潮气量（ VT） 呼吸频率 每分通气量 (MV) 呼吸治疗的监护呼吸治疗的监护 75 脉搏血氧饱和度（ TcSO2 ）测定仪 ： TcSO2 可反映动脉血氧饱和度（ SaO2）， PO240mmHg时，能准确反映动脉血氧水平， 安全、无创、准确、简便。 SpO2与 PaO2的关系可由 氧离曲线 查出。 对低氧血症检测敏感 高氧血症无作用。 呼吸治疗的监护呼吸治疗的监护 76 氧离曲线图 77 经皮经皮 SO2与与 PaO2的关系的关系 Sp O2 98 97 95 93 89 83 75 57 32 15 1 2 2 4 6 8 PaO2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 78 呼吸治疗监护呼吸治疗监护 肺力学监测 （ 1） 呼出气潮气量（ VE） （ 2） C20/C 比值 1 （ C20 容积在吸气潮气量最后 20%时 动态顺应性、 C实测动态顺应性） （ 3）时间常数 (TC) 79 呼吸力学监测呼吸力学监测 1、肺顺应性（ CL） CL是指肺弹性阻力 C = VT/（ PIP-PEEP） （ ml/cmH2O/kg） 正常 C 0.8-1.2ml/ cmH2O/kg C20/C 1（ C20/C 1.980.92) RDS C 0.5-1 ml/cmH2/kg 80 呼吸力学监测呼吸力学监测 2、气道阻力 ( R) R 指气道对气流阻力 公式 : R（ cmH2O/L/sec） = 压力（ cmH2O） /流速（ L/sec） 正常新生儿 R 20-40 cmH2O/L/sec 气管插管 R 50-100 cmH2O/L/sec M A S R 100-140 cmH2O/L/sec 81 呼吸治疗监护呼吸治疗监护 根据监测调整参数 吸气峰压（ PIP）： 呼出气潮气量 58 ml/kg 吸气时间（ Ti ）： Ti =TC3-5 FiO2和 PEEP：血氧饱和度维持 85-95% 动脉血气： PaO2 50-80 mmHg PaCO2 40-60 mmHg 82 适宜吸气时间 Lost VT 1 2 3 4 5 6 SEC 120 120 .V LPM 83 吸气时间吸气时间 Short Normal Long 84 漏漏 气气 1 2 3 4 5 6 SEC 1.2 -0.4 VT Liters A A = exhalation that does not return to zero 85 Air Leak Volume (ml) Pressure (cm H2O) Air Leak 86 Air Leak Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Air Leak in mL Normal Abnormal 87 AUTO-PEEP The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 1 2 3 4 5 6 SEC 120 120 V . LPM 88 AirTrapping Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Does not return to baseline Normal Abnormal 89 压力 -容量环 Expiration 0 20 40 602040-60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O Inspiration VT Counterclockwise 90 Lung Compliance Changes and the P-V Loop Volume (mL) Preset PIP VT levels Paw (cm H2O) COMPLIANCE Increased Normal Decreased Pressure Targeted Ventilation 91 肺过度膨胀 B A 0 20 40 60-20-40-60 0.2 0.4 0.6 LITERS Paw cmH2O C A = inspiratory pressure B = upper inflection point C = lower inflection point VT 92 Work of Breathing A: Resistive Work B: Elastic Work Pressure (cm H2O) Volume (ml) B A 93 Increased Raw Pressure (cm H2O) Higher PTA Normal Slope Vol (mL) Lower Slope 94 Increased Airway Resistance Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Decreased PEFR Normal Abnormal“Scooped out” pattern 95 应用呼吸器过程中注意事项应用呼吸器过程中注意事项 1、气管导管选择 导管大小按体重选用 ： 体重 2000g 3.5 mm 400Og 4.O mm 原则漏气率 20%为宜， 大于 1岁婴儿管径 =4+年龄 /4。 96 应用呼吸器过程中注意事项应用呼吸器过程中注意事项 2、插管途径 (1)口插管 (2)鼻气管插管 97 应用呼吸器过程中注意事项应用呼吸器过程中注意事项 3、插管深度 ： 管端在胸推 T1 -2 水平 鼻孔 管端距离 6-7-8-9+体重 lkg 7(6+1) cm 2kg 9 (7+2) cm 3kg 11(8 十 3)cm 4kg 13 (9+4) cm 98 应用呼吸器过程中注意事项应用呼吸器过程中注意事项 4、镇静、镇痛剂和肌肉松弛剂应用 （ 1）自主呼吸与呼吸器对抗 （ 2） PIP 30 cmH2O （ 3）需作长途运输 镇静剂：安定 0.1-0.3 mg/kg次 鲁米那钠 10-15 mg/kg 吗 啡 0.1-0.2 mg/kg次 镇静镇痛剂 : 芬太尼 0.1ug/Kg/h 肌肉松驰剂 : 镇静剂不能抑制自主呼吸 99 应用呼吸器过程中注意事项应用呼吸器过程中注意事项 5、湿化和保持呼吸道通畅 正常呼吸道粘膜纤毛运动 20-30分钟把气管隆突 部位分泌物移至声门，无湿化可延长至 3-5小时， 必须加强对呼吸道温湿化。 吸入气温度 34-36C ,湿度 70% 呼吸道分泌物粘稠，气管内间歇滴入 0.3- 0.5ml灭菌生理盐水，或用 1.3%苏打水滴入气管导 管，促使粘液溶解。 100 护护 理理 1、消毒隔离 呼吸器管道、接头 、 湿化液每天更换消毒 ,接 触病儿前要洗手 。 插管后立即作气管内痰液培养 ,以后隔天一 次痰液培养 ,拔管前常规痰培养 ,阳性 者 根据药 敏给予适当抗生素治疗。 101 护护 理理 2、吸痰 呼吸道通畅是有效机械通气条件之一 , 灭菌 生理盐 水 0.3-0.5 ml滴人气管导管 ,用呼吸囊以高浓度氧手控 通气数次 ,然后插入吸痰管至尽可能深部位 ， 吸引器负 压 60-l00mmHg,边退出边吸引 ,整个过程不超过 10。 如在吸引过程中发生心动过缓 , 停止吸引 , 用高浓度 氧作过度通气 。 102 103 104 呼吸器撤离呼吸器撤离 1、撤离呼吸器指征 : 病 儿 自主呼吸强而有力 血气： Fi02 0.4 PIP 15-18 cmH20 PEEP 2-3 cmH2O C 2 3 血气正常 ， 逐渐降低呼吸率 通过 SIMV或 CPAP到逐渐停用呼吸器 105 呼吸器撤离呼吸器撤离 2、撤离方法和步骤 (1) 通过 SIMV, 锻炼 自主呼吸 ,机械通气频率 进一步降低 ,自主 呼吸逐 渐增加。 (2) 呼吸器频率降至 3-5次 /min,病儿有足够 自主呼吸 , 即 停用呼吸器。 早产儿停用呼吸器时 , 呼吸浅表可用氨茶碱 兴奋呼吸中枢。 106 呼吸器撤离呼吸器撤离 3、 拔管 拔管前 2-3小时用地塞米松 0.125-0.25mg/kg, 拔管时先吸出胃内容物 ,并作气管内、咽喉部彻 底吸痰 ,吸气末导管拔出 ， 复苏器手控通气 。 置病儿 于 俯卧位 ,用头罩给氧。每 隔 2-3 小时 作胸部物理疗法、吸痰、更换体位、每日作超声雾 化 3-4 次。 107 （一）抑制呼吸中枢，加重 CO2 潴留 型呼衰： CO2对呼吸中枢强抑制作用，呼吸借缺 氧对化学感受器刺激维持，吸入高浓度氧， PaO2 迅速增高，解除缺氧对呼吸刺激作用，通气量降 低， CO2潴留更甚，使呼吸中枢更受抑制。 宜用低 FiO2（ 0.24 0.30）持续吸入保持 气道通畅，增加通气 ,必要时用呼吸机治疗 . 高浓度氧副作用 108 （二） 早产儿视网膜病（ ROP） 1、病因 （ 1）视网膜发育未成熟是根本原因 （ 2）宫内感染、长时间 吸入较高浓度氧、 休克等是重要发病因素 （ 3）主要发生在 VLBW ， 胎龄越小发生率 越高 ,在 ELBW 发生率可达 50-60% 高浓度氧副作用 109 ROP早产儿发生率 1500g早产儿 4% 65%。 80%受累者 可自发消退，瘢痕很小或查不出 , 眼盲者约 5%。 PaO2 100mmHg ROP发生率明显增 高 , 80mmHg 发生率明显减少 氧疗以维持 PaO250 80mmHg为宜 高浓度氧副作用 110 ROP发病机制发病机制 1、视网膜血管发育受阻或停止、视网膜血管发育受阻或停止 2、视网膜缺氧、视网膜缺氧 血管生成因子血管生成因子 新生血管新生血管 111 视网膜 无血管区 缺氧 血管 生长因子 高氧 血管 收缩 新 生 血 管 112 促血管 生成物质 抗血管生成物质 VEGF， FGF-2 IGF-1，