机械通气模式PPT课件

加强医疗病房 (ICU)中 如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 1 ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智 利，西班牙，乌拉圭和美国 共计 412个 ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为 83% 1638名 (39%)患者接受机械通气治疗 2 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% 3 ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% 4 ICU中的机械通气 呼吸机模式 应用比例 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV, PS or SIMV + PS 46% 36% SIMV 6% 8% PS 15% 4% SIMV + PS 25% 24% 其他模式 * 7% 2% *包括压力控制通气 (PCV), 双水平气道正压通气 (BiPAP), 反比通气 (IRV), 气道压 力释放通气 (APRV)和高频通气 (HFV) 5 ICU中的机械通气 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压 (PEEP) 5 cmH2O 6 ICU中的机械通气 7 ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式 应用比例 医生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV + PS 28% 29% 间断 T管 17% 34% 每日 T管 4% 7% 其他模式 9% - 8 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 9 机械通气的模式 定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 (PCV) 容量控制通气 (VCV) 间歇指令通气 (SIMV + PSV) 完全支持 压力支持通气 (PSV) 10 机械通气模式 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸 患者的呼吸功 呼吸机的呼吸功 11 机械通气模式 完全休息 大量体力消耗 模式的选择 = 仅仅是医生的选择 12 定容通气 其他名称 容量控制 (volume control) 辅助 /控制 (A/C, assist/control) 参数设定 一般： FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊： f, Vt, Pause%, flow pattern 13 机械通气的模式 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp) 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 14 机械通气的模式 MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp% Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 15 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg 16 流量时间曲线 ACCELERATING DECELERATING SINE SQUARE 17 压力时间曲线 吸气 呼气Paw (cm H 2O) Time (sec) TI 吸气峰压 PIP PEEP TE 18 容量时间曲线 吸气吸气 呼气 Time (sec) Volume (ml) 吸气潮气量 TI 19 机械通气的模式 pressure flow 气道峰压 , Ppeak 平台压 , Pplat PEEP 定容通气 (VCV) 20 机械通气的模式 呼吸力学监测 (1) 呼吸系统的顺应性 动态顺应性 Crs, dyn = 静态顺应性 Crs, st = 21 肺顺应性下降 Time (sec) Paw (cm H 2O) Low CompliancePIP PPlat Normal PIP PPlat Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance) Normal PIP 22 机械通气的模式 呼吸系统的顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿 10 - 20 ml/mmHg 儿童 20 - 40 ml/mmHg 成人 70 - 100 ml/mmHg 23 机械通气的模式 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者 50 - 70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用 24 机械通气的模式 导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS，（ 支气管）肺炎，肺水肿，纤维 化 表面活性物质功能障碍 ARDS， 肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高 25 机械通气的模式 pressure Ppeak Pplat Pzf 吸气阻力 , Raw 26 机械通气的模式 呼吸力学的监测 (2) 吸气阻力 Raw = or = 容量重新分布 粘弹性 stress relaxation 组织阻力 气道阻力 27 气道阻力增加 Paw (cm H 2O) Normal Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP Increased PTA(increased Airway Resistance) Normal PIP PPlat High RawPIP PPlat 28 机械通气的模式 呼吸力学的监测 (2) 吸气阻力 Hagen-Poiseuille定律 P = flow x 8l/r4 层流 Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2 湍流 29 机械通气的模式 气道阻力 正常值 新生儿 30 - 50 mmHg/l/sec 婴儿 20 - 30 mmHg/l/sec 儿童 20 mmHg/l/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec 30 机械通气的模式 导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄 31 机械通气的模式 呼吸力学的监测 (3) 时间常数 () = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度 32 机械通气的模式 Pressure 吸气相 呼气相 Time/Tau 33 机械通气的模式 呼吸力学的监测 (3) 时间常数 () PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/ =1/(R x C) 34 机械通气的模式 时间常数 成人（正常值） 2 x 0.10 = 0.20” 术后气管插管成人患者 5 x 0.06 = 0.30” COPD成人患者 15 x 0.06 = 0.90” ARDS成人患者 8 x 0.03 = 0.24” ARDS患儿 5 x 0.01 = 0.05” 呼出气 残余 Tau 容积 容积 0 0% 100% 1 63% 37% 3 95% 5% 5 99.9% 0.1% 35 机械通气的模式 pressure flow PEEP Paw 肺泡压 Palv 37% Time 36 机械通气的模式 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间 常数较小） 慢反应肺泡（时间 常数较大） c C r R 37 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high PENDELLUFT during the Plateau Phase 38 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high No PENDELLUFT because of constant flow flow 39 吸气触发的方式及设置 压力触发 (pressure trigger) 流量触发 (flow trigger) 40 吸气触发的方式 压力触发 P (cmH2O) 呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气 41 吸气触发的方式 压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较 PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为 -2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气 42 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量 吸气管路 呼气管路 呼气末 43 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 90%的最小 PEEP 肺开放 静态 P-V曲线的低位转折点以上 2 cmH2O 87 患者的处理 肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期 ARDS 腹部疾患 大量腹水 其他胸廓异常 脊柱后凸畸形 88 患者的处理 胸廓异常导致的限制性疾患 TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2PaO2 MV PEEP Palv PAP V/Q mismatch or shunt 89 患者的处理 胸廓异常导致的限制性疾患 减少死腔通气的方法 降低分钟通气量 纠正低血容量 90 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难 ? 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25 cm Y 气管插管阻塞 调整头部位置可否解除 患者是否咬住气管插管 插入牙垫或肌松 重新插管 N NY N 91 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难 ? 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25 cm Y 镇静肌松 顺利进行通气 寻找呼吸窘迫的原因 低血容量， CO2潴留 休克， CNS病变 气 胸 肺不张 实 变 Y 呼吸肌费力 体检及胸片 Y N 92 对呼吸机报警的反应 气道低压报警 呼吸机工作异常 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜瘘 患者吸气力量过强 93 漏气时的表现 Volume