机械通气患者的肠内营养治疗PPT课件

机械通气重症患者的营养治疗 1 二十世纪医学的重要成就 l 营养支持 l 麻醉技术 l 输血技术 l 抗生素 l 重症监护与支持 l 体外循环 l 免疫调控 from Sabiston Textbook of Surgery 2 危重症治疗理念 营养支持治疗 循环、肾脏等 呼吸支持技术 病因治疗 + 诊断、鉴别诊断以及病情评估 + 国内外文献报道，机械通气患者营养不良的发生率在 2070%之间，导致 了患者的住院时间延长，医疗花费增加，病死率增加等不良结局。 3 4 综合运用多种抢救措施 关注重症患者营养不良 l 如营养状况差、甲状腺功能低下 l 肌无力、电解质紊乱等 5 COPD CRBSI SEPSIS MODS 6 重症患者营养不良的后果 l 重要生命器官功能受损 肌肉 肺、心脏、大脑 胃肠道、免疫功能 l 营养不良将使疾病恶化 免疫功能降低、继发感染 修复愈合延迟、病程延长 甚至死亡率增加 7 危重症患者的肌肉功能状态、 BMI与营养支持相关 Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012, 15:174 8 重症患者合并营养不良 （ SARS 2003） l 21例、重症 SARS患者 l M 14， F 7， 44.713.9 岁（ 25-75） l 有基础病 6例（高血压 2例， COPD 1例，肺癌 1例，消化性溃疡 1例， II型 糖尿病 1例） l 发病至入 ICU时间 11.02.8 天 l 入 ICU前，所有患者不能正常进食均超过 1周 l 无创通气 9例， 有创通气 11例 l 营养不良的发生率 76（ 16/21、白蛋白 10%） 刘晓青等，中国医学科学院学报， 20039 营养不良的 “胃肠因素 ” l 摄入量不足： 因病厌食、缺乏饥饿感、呼吸困难、咀嚼功能、老年 /病重 导致消化酶分泌减少、进食加重低氧血症（ SaO2降低 10%以上）且呼吸 负荷增加，机械通气时 RV和 TLC增加，导致膈肌下降，胃容量受挤压而降 低。 l 胃肠道功能紊乱： 胃容量减少（膈肌下降、肠胀气、腹水等）、药物刺激 胃粘膜（ 抗生素、茶碱等）、心衰 -呼衰 -酸血症导致胃肠淤血蠕动排空减 慢、低钾血症等动力障碍、胃肠衰竭 -肠梗阻和肠麻痹。 10 l 能量需求增加： SIRS、发热、呼吸功增加（肺顺应性差、气道阻力高、肌 力降低） l 营养消耗升高（ Nutritional depletion）： 导致体重降低和消瘦 l 分解代谢增强： 创伤、焦虑、炎症、感染和机械通气等，引起机体应激反 应增强，细胞因子和炎症介质释放与应激激素如甲状腺素、皮质激素、胰 高血糖素和儿茶酚胺等协同作用，使得能量消耗高、 蛋白质分解多、糖元 异生增加和体脂动员增强。 在 VAP、 VAT患者的 痰 液中检出含 氮量为 0.36 0.19 g/d（ 4.3 g蛋白质 /天）。 营养不良相关的 “失衡因素 ” 11 危重症患者 “高分解代谢特征 ” l BMI 丧失 10-15%，或低于 90%（ BMI体重 (kg)/身高 (m)2 ） l 危重症患者营养不良广泛存在，且发生和进展快速 l 应激、炎症反应和卧床是高分解代谢的主要原因 l 营养治疗目的：减轻损伤，加快修复，改善功能，促进痊愈，降低病死率。 12 l COPD， 1978、 Thurlbeck、 184例尸检发现： 膈肌重量降低与体重下降显著 正相关 （膈肌厚度减少 25%，导致跨膈压降低 66%）；体重降至理想体重的 70%时，膈肌群纤维减少 43%，膈肌厚度减少 27%，面积减少 23%，导致肌 张力、收缩力和耐力均降低； l 无肺部疾病的营养不良患者， 1982、 Arora、 呼吸肌肌力降低 37%、最大自 主通气量降低 40%及肺活量降低 63%； l 营养不良的呼吸功能受损，包括终末细支气管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、 肺泡表面积减少，而死腔通气增大、通气量降低。通气和换气削弱，则组织 供氧降低；而低氧血症所引起的呼吸驱动能力降低，容易加重 “ 泵衰竭 ” 。 营养不良对机体的损害（一） 13 l 机体能量和蛋白质摄入不足，可削弱 抗氧化系统 ，表现为抗氧化酶形成减少 和对氧自由基抑制及清除作用减弱，加重有害物质对肺组织的损伤，影响重 症患者的预后； l 免疫功能异常 ：异型淋巴细胞、气道粘蛋白合成减少，支气管 -肺泡上皮修 复能力下降、肺泡巨噬细胞功能下降、 T 细胞功能降低、免疫球蛋白合成减 少。营养不良的机械通气患者 二重感染发生率增高 ； 1984、 Niederman、 长期气切患者，铜绿假单胞菌感染与营养状态指标异常有关（血清蛋白、三 头肌皮皱、血清转铁蛋白及血淋巴细胞计数 R=0.67， P=0.005）。 营养不良对机体的损害（二） 14 l 营养不良导致患者症状加重，活动能力降低，生活质量下降； l 电解质紊乱和微量元素缺乏，也可导致 呼吸肌无力 ； l ARF伴有低磷血症患者的膈肌功能显著受损（ Aubier 1985）； l Bassil 发现， 延迟脱机 的患者中，能量供应充足，顺利脱机者可达 93%，而 膳食蛋白和能量提供不足，仅 55%能够脱机（ p60% 营 养 不 良 发 生 率 100% 80% 60% 40% 20% 0% 住院的 CF 呼吸衰竭 COPD 35% 21%- 74% 74% 机械通气 呼吸功能不全的 ICU患者更易发生营养不良 实用临床营养学 2006年 2月 吴国豪 18 “五大营养素 ”与呼吸功能的关系 l 碳水化合物： 肌糖原，呼吸商（脂肪、蛋白质、碳水化合物等） l 蛋白质： 蛋白质 -热能营养不良，影响呼吸肌 l 氨基酸： 支链氨基酸与色氨酸竞争性抑制，降低 5-羟色胺，改善呼吸中枢的 调节功能（中枢疲劳）； l 脂肪： 能量密度高、呼吸商低（指营养物质氧化过程中生成的 CO2与所消耗 的 O2的容积比值低，即需消耗较多的氧，故呼吸商小于 1，约 0.7-0.8），提 供必需脂肪酸，有利于脂溶性维生素吸收等。 l 电解质： 磷、镁、钙、钾、铁等。 19 危重症患 者营养支 持技术的 “金标准 ”演变 l 1970s：按需静 脉营养； l 1980s：按需外周静 脉营 养（ PICC）； l 1990s：肠道安全条件下按需行肠内营养； l 新观念： 营养支持除供给营养外，兼免疫调节（免疫调控、减轻氧化应 激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善重症患者的生存率等） l 新策略： nutrition support， nutrition therapy and nutrition support therapy l 新方法： 早期应 用全营养支持， 首选肠内营养， 必要时肠内与肠外营养 联合应 用（ EN+PN）。 20 从营养支持向营养治疗的观念转变 营养支持并不是单纯地提供营养，而更重要的是使细胞获得所需的营养 底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，这样才能保持或改善 组织、器官的功能及结构，也能包含免疫功能在内的各种生理功能，达到利 于患者康复的目的。 黎介寿 我国临床营养支持的过去与未来 21 营养支持治疗的目的和原则 目的： l 发现和纠正已经存在的营养不良 l 阻止进行性的蛋白、热量消耗 l 调整和改善病人的代谢状态（包括给予液体和电解质） l 减少并发症的发生和缩短康复时间。 原则： l 急性期减轻呼吸负荷及减少瘦体组织丢失 l 长远目标使病者的体重及营养状态恢复正常 22 发现：营养风险筛查（ NRS -2002） Step 1 筛查项目 是 否 1 BMI30 ? l AKI/CRRT l 治疗的影响 26 “个体化营养治疗 ”相关注意事项 l 正确评价营养状况； l 避免碳水化合物摄入不足，或过多； l 治疗方案的个体化； l 根据病情灵活调整营养支持方法； l 正确选好营养支持途径和营养治疗方法； l 恰当沟通以保证营养治疗方案的实施。 27 重症患者的营养代谢特征（如 ARDS） l 糖代谢： 糖异生增强、血糖利用降低、大量激素释放（糖皮质激素、生长 激素）、总体趋势血糖上升； l 脂肪代谢： 分解加速； l 蛋白质代谢： 高分解代谢，蛋白质消耗，尿素氮排出，负氮平衡；脏器蛋 白下降，肌肉消耗，呼吸肌受损；血清蛋白水平下降，全身水肿，肺水肿 ，氨基酸比例失调，谷氨酰胺降低明显； l 水 -电解质失衡； l 抗氧化物质大量消耗。 28 l 应激 l 高代谢 l 炎症 l 消化道吸收障碍 l 基础疾病状态 l 人机对抗导致呼吸做功增加等 l 大多不能口服 机械通气患者的营养不良风险 29 l 高代谢 l 慢性炎症状态 l 由于呼吸做功增加导致氧耗增加 l 由于 -R激动剂使用，导致儿茶酚胺分泌过多，能量需求增加（儿茶酚胺 对 代谢的作用：儿茶酚胺参与生热作用的调节，通过 -R增加氧耗量而产 热。并可促进机体内储备能量物质的分解。） l 糖皮质激素使用导致蛋白丢失 l 胃肠道溃疡性疾病 l 早饱症 l 急性加重期的表现更为严重 COPD与 AECOPD患者的营养不良风险 30 ICU患者营养支持的指南推荐 2012年拯救败血症患者运动（ SSC） l 对于严重败血症 /败血症休克患者，明确诊断后 48小 时内即应开始口服或肠内营养 ，这优于完全饥饿和 单纯静脉输注葡萄糖 (Grade 2C)。 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. l 较强的证据认为：对于低营养风险、 ICU留住时间短的危重病人，强烈建议 不推荐早期添加肠外营养（ SPN）或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。 对 于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐 何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全 性与可 能的获益，个体化评估再做选择。 The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines（ 2013） An Update on Current ecommendations and Implementation Strategies Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. Nutr Clin Pract. 2013 Dec 2. Epub ahead of print 32 l Feed the gut early, if you can.Enteral nutrition within 48 hours in critically ill patients may reduce the risk of hospital-acquired infection. Early enteral nutrition reduced mortality risk by 50% l You usually can. Most critically ill patients with impaired gut motility can tolerate “trophic” enteral feedings (tube feeds provided at 10 mL/hour or so) during critical illness. One randomized trial suggested monitoring gastric volumes may be unnecessary in most patients receiving mechanical ventilation. l If you cant feed the gut, wait before starting TPN. TPN almost doubled the infection rate compared to tube feedings. l Starting Parenteral Nutrition Early May Be Harmful 营养相关指南解读 33 营养途径的选择 EN+PN 低蛋白血症风险存在血糖管 理问题 选用通用型营养产品 是 营养支持 不超过 7天 、营养 不耐受 有水分摄入限制（如心 肺功能不全，颅内高压 等） 高能 浓缩纤维型产品 长期使用 、心脑血管 风险 的患 者 糖尿病专用 型产品 高氮高能型产 品 是 是否肌体有特殊营养代谢需求？ 选用特殊疾病型营养产品 否 否 无膳食纤维，吸收完全 免疫功能受 损 免疫 型产品 是否存在营养不良 胃肠道是否有功能 肠外营养适应证： 预计经口进食量小于能量需求的 60%时间 10天 预计 7天以上不能进食 EN 34 l 减少应激 l 减少高血糖发生 l 增加内脏蛋白水平 l 性价比高 l 降低感染概率 l 提高患者的生存率 肠内营养的优势 35 l 喂养不足 l 肺生理和解剖方面的变化 l 下呼吸道细菌的定植粘附 l 感染的发生率增加 l 表面活性物质减少 l 过度喂养 l 液体超负荷 l 高脂血症 l 高血糖 l 氮质血症 l 过度增加机体应激反应 l 增加的能量消耗 l 增加 CO2产生，增加呼吸肌做功 l 呼吸商增加，导致呼吸机需求增加 准确计算营养需求量避免 喂养不足或过度喂养 36 ARDS-MV 营养治疗原则的特殊性 l 尽早开始（ 24-48 hrs） l 允许性低摄入 l 营养合适、避免过度喂养 l 兼顾补充性、治疗性和药理性营养 l 注意营养治疗相关并发症 37 ARDS-MV 的营养素和搭配方法 l 营养素：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物等； l 基本搭配方法： l 营养素比例：蛋白质 18-20%、脂肪 30-35%（ 40%）、碳水化合物 50%（ 55%）； l 维生素：适当增加维生素 C、维生素 A； l 矿物质：适当补充钙、镁、铁、磷等。 38 l 肠道功能存在且安全时，早期应用； l 肺水肿需要高能量密度配方； l ARDS患者普遍存在胃肠动力降低、胃瘫、胃潴留、反流，所以需要酌情采用 胃管、空肠管或造瘘； l EN种类及实施注意（渐进递增、排空、添加益生菌 -酪酸梭菌与双歧杆菌 ）。 ARDS-MV 的肠内营养（ EN）治疗 39 腹胀、肠鸣音、肠形、排气、排便、床旁 X片 胃潴留量：鼻饲前排空（ 100-200 ml） 抬高床头，优化输注方法：注射或调速连续 空肠营养（置管、造瘘） 制剂、配方（短肽）与消化酶、肠道益生菌 发现处理：呕吐、返流误吸、腹胀、腹泻、便秘 注意防治：心衰、低蛋白、缺氧、广谱抗菌素 顽固性腹泻（艰难梭菌）、肠病和肠衰竭 低钾、镇静、抗胆碱药影响肠功能 注重品质，保障食品安全 ARDS-MV 的肠内营养（ EN）治疗注意事项 40 l 能量计算（能量需求 =能量消耗）： l 公式计算：基础代谢计算（ Harris-Benedict）公式 l 男： BEE=66.5+13.75（ W： kg） +5.003（ H： cm） -6.775（ A： yrs） l 女： BEE=65.1+9.563（ W： kg） +1.85（ H： cm） -4.676（ A： yrs） l 总能量 =BEE 活动系数 应激系数 体温系数 l 估算： 25-30 kcal/kg.d-1 l 营养素供给： l 糖 4-5 g/kg.d-1，蛋白 1-2 g/kg.d-1，脂肪 1 g/kg.d-1 ARDS-MV 的肠外营养（ PN）治疗方法 41 42 不同疾病的矫正系数（ C） 作者 原发疾病 矫正系数 Mann S 急性疾病 1.16 Long CL 外科： 小手术 1.20 骨折 1.35 败血症 1.60 严重烧伤 2.20 Heymsfield SB 体温升高 1F (98.6F 以上 ) 0.07 43 重症患者糖脂代谢特点 44 高脂低糖营养支持降低呼吸商，改善肺功能 Journal of Chongqing Medical University 2011.Vol.36 No.10 45 免疫肠内 营养对 ICU患者营养支持的临床 优势 与治疗前比， P=0.05 P0.001 P0.001 含免疫组分的肠内营养 l 改善肺功能 l 加速脱机 l 缩短 ICU和总住院时间 ARDS-MV 患者营养治疗之 “过尤不及 ” l 过量碳水化合物： l 增加二氧