特殊感染治疗讲义PPT课件

1 国家三甲、公立、医保、新农合定点医院 316张，年 GDP超过 1个亿 以骨科为龙头，内、外、妇、儿、 ICU各科齐全 设备先进： 16排 CT、 DR、高压氧、椎间盘镜 关节镜、热疗机、电子胃镜、骨密度仪 电子结肠镜、高频移动 C臂 X光机 腹腔镜、膀胱镜等， MRI(购买中） 治疗特色：中西医结合 2 省级重点专科、技术力量雄厚 特色：创伤骨科、腰椎间盘突出、脊柱侧弯 脊柱肿瘤、脊柱结核、骨关节疾病、骨坏死 骨髓炎、骨肿瘤、骨结核、骨质疏松 人工关节置换、断肢断指再植、各种骨折 带血管、神经（或骨肌）皮瓣转移治疗创伤 性组织缺损 3 是因破伤风杆菌侵入伤口后产生毒素而引起的 急性感染。这种细菌在自然界中分布很广，泥土和 人畜大便中均有存在，它可通过伤口、开放性骨折 、烧伤、木刺或锈钉刺伤、而侵入人体。新生儿接 生时消毒不严也可发生本病。 新生儿破伤风应按乙类传染病报告 4 临床表现： 起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症 状。接着可出现强烈能的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始， 张口困难、牙关紧闭 ；表情肌痉挛，病人出现 “苦笑 ”面容 ；背 部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的 “角弓反张 ”；如发生呼吸肌或 喷痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身 肌肉痉 挛 持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的 刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。 5 临床诊断： 不洁外伤史、不洁接生史 潜伏期 4-8天、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容 肌强直痉挛 实验室诊断： 伤口分泌物培养 破伤风梭菌，革兰氏阳性厌 氧杆菌 6 病原学： 1、 破伤风梭菌 产生外毒素 (破伤风痉挛毒素） 进入中枢神经系统 导致运动神经元失去抑制 肌痉挛、肌强直及角弓反张 2、 外毒素还可兴奋交感神经系统 血压升高、 心率加快、出汗、发热、周围血管收缩 3、 外毒素与神经组织结合牢固，一旦进入神经 系统，抗毒素并不能与其中和，应及早诊断和治疗 7 鉴别诊断： 1、马钱子（士的宁）中毒 马钱子中毒的惊厥表面上与破伤风相似，但发生 较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显， 而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风 的不同点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期 中，肌肉完全松弛，上肢常较下肢严重，并且可了 解到中毒的病史。 8 鉴别诊断： 2、狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无 牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外 在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被 狂犬咬过的历史。 3、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌 痉挛、颞合关节病变等。 9 分型： 1、局部型 此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部 痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉， 严重可发展至四肢、头部与躯干 2、头部破伤风 发病于头、颈或面部的创伤之后 。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容 易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时， 可见一侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破 伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高 10 3、内脏型破伤风 此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及 延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经 系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围 血管收缩、大汗淋漓、高热等。由于交感神经功能 亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄 均增多 4、新生儿破伤风 胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤 、脐带创口感染等），于出生后 4-7天左右发病 11 疾病治疗： 须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静 1、 抗毒素的治疗 破伤风抗毒素（ TAT）能中和处于被吸收过程 中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的 抗毒素。入院当日静脉滴注 5万 U破伤风抗毒素，此 后每日静脉滴注 1万 U，总量可用到 20万 U 12 疾病治疗： 2、 抗痉挛治疗 严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应 用氯化筒箭毒碱 15mg，每日总量可达 150 650mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪 50 100mg，肌肉注射，每 4 6小时 1次；或安 定 10mg 15mg，静脉滴注，视病情可多次应用 13 疾病治疗： 3、 抗感染治疗 使用抗生素预防肺部感染 4、 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或 已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰 5、 补充营养、水及电解质 对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙 关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流 质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养 14 疾病治疗： 6、 一般处理 伤口处理 用 3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持 引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者 应切开处理 15 预防： 1、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡 新法接生，正确处理脐带。 2、被动免疫 伤后应及早肌肉注射 1500U破伤 风抗毒素 ，创伤严重者， 1周后可重复肌肉注射 1次 。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能 应用。 3、主动免疫 为最可靠的方法。分 3次皮下注射 破 伤风类毒素 ，每次 0.5 1ml，间隔为 6 8周，以 后每年再强化注射一次效果更佳 16 TAT 用法： 皮下注射应在上臂 三角肌 附着处。同时注射类 毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角 肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射 未发生反应者方可作 静脉注射 。静脉注射应缓慢， 开始每分钟不超过 1ml，以后每分钟不宜超过 4ml 。一次静脉注射不应超过 40ml，儿童每 1kg体重不 应超过 0.8ml，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、 氯化钠注射液 等输液中静脉点滴。静脉注射前将安 瓿在温水中加热至接近体温，注射中发生异常反应 ，应立即停止 17 TAT 用法： 脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射 液将抗毒素稀释 10倍，分小量数次作皮下注射，每 次注射后观察 30分钟。第 1次可注射 10倍稀释的抗 毒素 0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、 脉搏加速时，即可注射第 2次 0.4ml，如仍无反应 则可注射第 3次 0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中 未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史 或过敏试验强阳性者，应将第 1次注射量和以后的 递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应 18 TAT 用量： 1、预防： 1次皮下或肌内注射 1500 3000U，儿童 与成人用量相同；伤势严重者可增加用量 1 2倍。经 5 6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。 2、治疗：第 1次肌内或静脉注射 50000 200000U ，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与 间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周 围的组织中。初生儿破伤风， 24小时内分次肌内或静 脉注射 20000 100000U 19 1、乙类传染病 2、炭疽 人畜共患的急性传染病，由炭疽杆菌所致， 流行于羊、马、牛等食草动物，人因接触带菌牲畜及畜 产品而被感染 3、 100kg炭疽芽孢杆菌可致 300万人死亡（生化武器） 4、分为皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽及神经系统炭疽 5、潜伏期 12h 数月 20 一、皮肤炭疽： 最多见，约占 98%，初见斑丘疹或出血疹，逐渐 出现水疱，疱周围组织肿胀发硬，局部淋巴结肿大 。第 3-4d，疱疹呈出血性坏死，四周可出现成群 小水疱，肿胀区继续扩大。 5-7d，坏死区破溃成 浅表溃疡，不化脓，血性分泌物凝结成黑痂，痂下 有肉芽组织生成。坏死区直径 1-6cm，肿胀区范围 可达 20cm，称为炭疽痈。全身反应于发病 1-2d后 出现，包括发热 38-39度、头痛、全身不适、淋巴 结肿大及脾肿大等 21 二、肺炭疽：少见 、系由吸入炭疽杆菌芽孢所致，起病多急骤 ，亦可先有 2-4d的低热、倦怠、肌痛、干咳等症 状，然后病情突然加重，出现寒战、高热、气促、 喘鸣、发绀、咳嗽、咯血、胸痛、大汗等 、体征与病情严重程度常不成正比。肺部仅 可闻及散在的细小湿啰音，或有胸膜摩擦音 、 X线 ：可见肺部炎症影像、纵隔增宽、胸 腔积液 22 三、肠炭疽：很少见 临床表现不一，诊断困难。潜伏期短于 24h，患 者可呈急性胃肠炎或急腹症表现。急性胃肠炎型病情 较轻。患者突然吐泻、腹痛，大多能于数日内恢复。 急腹症型患者则表现为持续性呕吐及腹泻，血性水样 便，腹痛、腹胀，有腹膜炎征，伴严重的全身中毒症 状，常于起病后 3-4天内死于感染性休克 23 四、中枢神经系统炭疽： 即炭疽杆菌脑膜炎，多继发炭疽败血症，偶有 原发性患者。病情凶险，进展迅速，预后很差。患 者有明显的脑膜刺激表现，例如头痛、呕吐、颈项 强直、意识障碍、抽搐等。脑脊液压力增高，多呈 血性，细胞数增多。 24 皮肤炭疽诊断： 带焦痂的浅表溃疡，不化脓，周围有小水疱， 附近组织广泛水肿，疼痛不明显，但伴局部淋巴结 肿大 鉴别诊断： 须与化脓性痈疽、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、 兔热病的溃疡相鉴别 25 1、一般治疗 、 卧床、注意水及电解质平衡，足量维生素 B、 C 、补液 、出血者酌情用维生素 K、氨基己酸或氨甲苯酸， 重者可输血 、明显毒血症者，可予激素治疗（ 1-3d） 、对症治疗：退热、镇静、吸氧、抗休克等 26 治疗： 2、局部处理 、皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败 血症眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎 、皮损不作外科切开引流，以防感染扩散。可用消 毒液，如 1:2000高锰酸钾液或 2%过氧化氢液洗， 涂 1%龙胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏 纱布覆盖包扎。 、出现严重、泥漫性的水肿，在有效抗菌药应用的 前提上可酌用皮质类固醇减轻炎症 27 3、病原治疗（关键） 、采集标本做细菌培养及药敏 、首选青霉素 G，过敏者可选阿米卡星、多西环素、 左氧氟沙星 、重者可按药敏选其他抗菌药联用 28 A、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽： 青霉素 G每日 240万 -320万 U，分 3-4次，肌 注 1疗程 7-10d。恶性水肿者， 200-300万 U/次， 加入 5%GS静滴， q6h一次。过敏者，可用左氧氟 0.4g或环丙 0.5g， 2次 /d；多西环素 0.1g， 2次 /d 29 B、吸入性炭疽、重症胃肠型炭疽、炭疽败血症及 炭疽性脑膜炎： 青霉素 G每日 1000-2000万 U， q6h一次，加 5%GS静滴，疗程 2-3w；或喹诺酮类，或多西环素 0.1g静滴， 2次 /天，同时联合阿米卡星， 0.2- 0.4g/次， 1次 /天。脑膜炎患者则必须选能透过血 脑屏障药物如青霉素、头孢曲松、左氧等静滴治疗 30 1、肺炎支原体（ MP)： 引起非典型肺炎 2、人支原体（ MH)、解脲脲原体（ Uu)、生殖支原 体（ Mg）： 与泌尿生殖道感染相关， MH、 Uu、 Mg分 别是非淋 (NGU)的病原体，且 Uu还与习惯性流产、 早产、胎膜早破、低体重儿、新生儿呼吸道和中枢 神经系统感染及男性不育有关 31 3、病原学检查： 取标本行镜检、分离培养和鉴定、药敏 血清学检查：补体结合法、生长抑制试验、免疫 荧光试验 基因诊断（ PCR