特应性皮炎 ppt课件

特应性皮炎 （ Atapic Dermatitis） 1 特应性皮炎（ AD） -定义 又名异位性皮炎、遗传过敏性湿疹 以剧烈瘙痒、皮肤干燥和皮疹为特征的慢性炎症性 皮肤病 有特定的湿疹临床表现外，本人或家族中可见明显 的 “Atopic”特点： 1.有容易患过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性 皮肤病的家族性的倾向 2.对异种蛋白过敏 3.血清中 IgE值高 2 田 润梅、康克非 1989年 1990年上海市部分中小学生 AD的患病率 0.46% 712 岁 0.68% 1318 岁 0.12% 顾恒等 1988年 11月 12月我国南、中、北部的不同城乡、地区 620岁的年龄 78586人 AD患病率 0.69% 男 0.84% 女 0.51% 顾恒等 2002年 11月 12月在中国上海、沈阳、北京、天津、南京等 10个城市 17岁儿童 49241人 AD患病率 3.07% 男 3.86% 女 2.20% 特异性皮炎（ AD） -中国流行病学调查结果 3 一、目前对本病有遗传因素的认识 1.明确了本病其有遗传背景。 这可解释家属史 Atopy 的发病率为何增高等。 病因和发病机制 4 研究显示 1) 父母一方有 “异位性 ”(atopy)表现， 50 以上子女在 2岁时有过敏症状； 2) 双亲均有 “异位性 ”这种百分比上升至 79 。母亲 “异位性 ”对子女影响大于父亲。 3) 成人期中等至严重程度的异位性皮炎的 父母遗传给子女的比例均等，大约 50。 5 一、目前对本病有遗传因素的认识 2.明确了遗传所占的地位。多种致敏基因的综合作用 ，不同的基因决定是否有皮损的表现，发病年龄及 IgE的高低。而且是环境因素的共同参与。 病因和发病机制 6 一、目前对本病有遗传因素的认识 3. AD基因的认识刚起步，致敏基因未全部证实 。 AD患者高亲和力 IgE受体的突变，来自母亲，并 非父亲，造成子女的 “异位性 ”。 60异位性家庭因基因突变发生在染色体 11q。 病因和发病机制 7 17异位性家庭具有相同的点突变 (point mutuation),在高亲和力 IgE受体基因的 B亚组。 这种高亲和力 IgE存在于肥大细胞和单核细胞。 8 9 二、目前对本病皮肤病病理初步的认识 AD皮损病理检查显示 在急性期形成海绵状皮炎，即表现为海绵 形成（表皮细胞间隙水肿），在慢性期变成银屑 病样的皮炎。 病因和发病机制 10 各个时期看到真皮炎性细胞的浸润包括活化 的淋巴细胞、单核细胞 /巨噬细胞，充满颗粒的肥 大细胞及小静脉内皮细胞的肥大。遗传的异常影 响到了皮肤免疫系统，促成了上述组织的病理像 。 11 12 13 AD发病机制的核心 免疫功能异常 T淋巴细胞的活化， TH1/TH2失衡 皮损中 IL-2,IL-4,IL-5,IL-10,IL-13 树枝状细胞（ LC， IDEC）， LC， IDEC上 FCRI 的表达 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 /肥大细胞释放组胺及炎性介质 慢性巨噬细胞活化 INF- 水平 血清 IgE水平 注： LC 朗格汉细胞 IDEC 炎症性树枝状表皮细胞 特应性皮炎（ AD）免疫学发病机制 病因和发病机制 14 三、 AD免疫学异常发病机理 1.T淋巴细胞与 AD - 人类 TH1细胞及 TH2细胞能分泌不同的细胞因子 ，其对细胞因子作出不同的反应 - TH1细胞产生大量的 -INF及 IL-2与迟发型过敏 反应有关 15 TH2细胞产生少量的 INF，但产生大量 IL 4 ， IL 5及 IL 10， IL-13在体液免疫中发挥重要 作用当出现特异抗原时，这两种类型的辅助细胞 能使 B细胞产生 IgM、 IgG、 IgA,但是只有 TH2细胞 诱导 IgE产生。 病因和发病机制 16 (1)AD皮损渗出物中含有大量的 CD4淋巴细胞 CD4淋巴细胞可分化为 TH1、 TH2淋巴细胞， 但主要转化成 TH2，因此，认为 TH2是引起免 疫异常的重要细胞 病因和发病机制 17 (2)T细胞所释放 IL-4、 IL-13等作用于 B淋 巴细胞，从而导致 B淋巴细胞分泌 IgE， 结果是激发异常变应性炎症，导致患者 血清 IgE增高。 病因和发病机制 18 T 细胞表面抗原 CD30与 AD的关系，有争议 ： 但多数作者认为 CD30是一种特异性 T细胞活化 标记物，并认为 CD30与 TH2分泌有关。 目前研究证实， AD患者血清可溶性 CD30水平 是增高的，认为 CD30可能与本病的发病机理有关 。 病因和发病机制 19 2.IgE抗体与 AD 1)AD患者血清总 IgE及抗原特异性 IgE增高， 伴有哮喘或皮肤试验阳性者 IgE值更高，而 且病程越长， IgE值更高 2)在 AD中 LC表面只有与抗原特异性 IgE抗体 结合的受体，能将致敏原传递给特异性 T淋 巴细胞 病因和发病机制 20 3)在 AD中， T细胞所释放的 IL 4， IL 13 作用于 B淋巴细胞，从而导致 B淋巴细胞分泌 IgE，导致 AD血清 IgE增高。 病因和发病机制 21 3.AD患者皮肤的血管白细胞的粘附功能的加强 机制： 1)皮肤血管内皮细胞明显的肥大，并异常 表达 ELAM-1 2)真皮的肥大细胞释放 TNF诱导 ELAM 1 3)单核细胞或角阮细胞释放的 IL 1诱导 ELAM 1及 ICAM 1表达。 病因和发病机制 22 4)T细胞所释放的 IL 4能强化 ELAM 1表达 5)嗜酸性粒细胞所释放 IL 1， TNF、 IFN， 可诱导 ICAM 1表达，同时 IL 4、 IL 1 、 TNF可诱导 VCAM 1表达。 病因和发病机制 23 结果：白细胞粘附于血管，并且使炎症细 胞游戈出血管外及周围组织，浸润于局部 组织，导致皮炎的发生，并且进一步活化 皮损内其它的 T细胞，加重皮损的炎症反应 病因和发病机制 24 4.AD患者皮肤内活性细胞脱颗粒功能的加强 机制 :1)肥大细胞具有间歇性脱颗粒作用， P物质， 一种由皮肤神经释放的神经肽，能使皮肤的肥 大细胞脱颗粒，该机制非常有助于解释心理压 力与 AD皮肤炎症之间密切的关系，肥大细胞的 产物亦造成 AD皮肤的表皮增值。 病因和发病机制 25 2)嗜酸细胞在组织中的脱颗粒作用，所释 放的嗜酸颗粒晶状核心中的多肽亦能使 肥大细胞脱颗粒。 病因和发病机制 26 四、目前对本病系统免疫的认识 1.免疫的亢进：并发哮喘、过敏性皮炎、药疹、 血管性水肿的机率高，对多种食物和吸入物 的过敏。 高 IgE血症、 B淋巴细胞的增多。 皮肤中各种 Ig和补体的沉积 。 2.免疫的抑制：易患病毒、细菌、霉菌感染， 如疱疹性湿疹。 病因和发病机制 27 五、目前对于本病瘙痒现象的认识 1.肥大细胞所产生的物质对于炎症及瘙痒的作用十分明 显。 2.肾上腺受体阻断理论：患者 肾上腺受体功能的减退 ，产生 CAMP的量明显降低，对去甲肾上腺素和乙酰胆 碱介质活性的抗衡能力锐减，引起去甲肾上腺素和乙 酰胆碱对皮肤刺激作用将持续存在，普通抗组胺无效 。 病因和发病机制 28 五、目前对于本病复发性的认识： 1.病情恶性循环的持续存在的几个关键步骤： T淋巴细胞活性增高； 朗格罕细胞的超常兴奋； 细胞免疫的缺陷； B细胞的过量形成。 病因和发病机制 29 2.激发因素的探讨 空气变应原：属尘螨， LC表面特异 的 IgE可以递呈 尘螨抗原 微生物：卵圆形糠秕孢子菌：在体外能诱导出淋 巴细胞的增殖反应 HSV感染： kaposi水痘样疹。 金黄色葡萄球菌与超抗原：加重 AD皮损 病因和发病机制 30 金葡菌在湿疹、特应性皮炎病人皮肤定植显著增加 定植（ colonization） 微生物在宿主上定居、生长、繁殖的现象称为定植 定植细菌通常称为正常菌群 金葡菌属暂住菌，多从环境污染暂时定植于皮肤 31 湿疹与特应性皮炎 SEA SEB TSST-1 APCs 角化细胞 TNF- IL-1 炎 症 激活 B淋巴 细胞 抗超抗原 IgE抗体 嗜碱性细胞肥 大细胞 炎 症 抑制皮损 炎症细胞 凋亡 炎症 持续 作用于 CLA+ T淋巴细胞 T细胞增殖 炎 症 32 食物：避免摄入特定的食物后，可降低 血中的组织胺释放因子的浓度 心理压力：支配 AD皮肤的神经因子（ VIP 与 P物质）的失衡可能与 AD异常的皮肤血 管活动反应有关 病因和发病机制 33 （本病起病早，病程演进贯穿不同的年龄，临床上分 为三个阶段） 婴儿期（ 2月 2岁 左右） 1.常见于肥胖婴儿 2.表现为婴儿湿疹 临床表现 34 35 36 37 38 39 儿童期（ 2 12岁） 于婴儿湿疹缓解 1 2年后发病，或无婴 儿期病史而在 2岁初发，多数由婴儿期迁 延而来。 此期皮疹主要倾向于亚急性、慢性状态 ，湿疹型和痒疹型。 临床表现 40 局限性分布 弥漫性分布 局限性多发生于肘窝、腘窝，为红斑丘疹 覆以磷屑薄痂以后苔藓变，少数限于腕、 踝、手背，小腿、肩背表现为钱币状湿疹 。 湿疹型 41 弥漫性以四肢伸侧为主，常累及整个上 下肢，为棕红色丘疹、丘疱疹、密集成 片，抓破后形成糜烂，反复搔抓皮肤肥 厚并有较多渗出。 42 2.痒疹型 为米粒或蚕豆大小红色丘疹、干燥 散在四肢伸侧 病程慢性，有季节性发作 43 44 青少年期（ 12岁以上） 1.皮疹基本上是儿童期的延续，病症减轻，更趋干燥 。 2.分布时局限于肘窝腕、手背、足背、外生殖器，也 可泛发面、颈、四肢伸侧，甚至全身表现为慢性湿 疹或皮肤扁平丘疹融合成苔藓样斑片的播散性神经 性皮炎。有明显的浸润增厚。 临床表现 45 46 47 48 49 1.干皮症：国外认为皮肤干燥是 AD患儿具有 特异性表现 ，皮肤干燥附有糠秕样细屑， 常以四肢伸侧为主，冬季突出， 3/4病例 可伴此症。 伴随的症状 50 2.鱼鳞病：本病中 50人伴有 AD史 及寻常 型常见 3.掌纹症：特别是鱼际、小鱼际处和指掌 间面皮肤纹理细小特别多而深，又干燥 常伴鱼鳞病 51 4.毛周隆起： 在 AD有一定特征性，表现为毛 囊口针尖大小的肤色丘疹 5.唇炎 ：上唇唇炎均为沟口状综合征，可伴 有纵形裂隙（发病率不高，仅 3左右） 伴随的症状 52 6.毛周间角化 ：与 AD有关 7.手部皮炎： AD患者中 70有手部皮炎 ， 特别在冬季易招致开裂出血 伴随的症状 53 8.白色糠疹：以面部为主，和手背部椭圆形 或圆形的色素减退斑，边界局限，上附细 小鳞屑，在儿童期突出 9.眶周黑晕： 非特异性表现 伴随的症状 54 10.框下折痕：下框周有一条或二条折痕，外 国人或蒙古人多见 11.乳 房 湿疹 ：一侧或二侧，苔藓变或渗出性 湿疹表现 伴随的症状 55 1.眼睛：过敏性结膜炎，白内障等 2.胃肠道症状：呕吐、腹痛、腹泻 3.Atopic荨麻疹：属 I型变态反应 与 Atopy有关的表现 56 4.即刻型药物反应：荨麻疹、休克、喉头 水肿 5.虫咬皮炎： 型变态反应和 变态反应 症状明显 6.偏头痛：与 Atopic有关 与 Atopy有关的表现 57 主要特征 1.瘙痒性、慢性、复发性皮炎 典型的皮损形态和分布 - 婴儿期、儿童期：主要为面部受累，四肢伸侧炎 性渗出性湿疹样皮炎 - 青少年、成年期：主要分布于四肢屈侧或伸侧苔 癣样化皮损 诊 断 58 2.个人或家族中有遗传过敏史 （哮喘、过敏性鼻炎及异位性皮炎 ） 主要特征 59 次要诊断 1.与遗传有关： 早年发病； 干皮症； 鱼 鳞病； 掌纹病； 毛周角化症 2.与遗传有关：即刻 I型变态反应 血管性水肿； 过敏性结膜炎； 食物 过敏； 血清 IgE增高 诊 断 60 次要诊断 3.与免疫缺陷有关：病毒感染单纯疱疹 细菌感染金葡菌感染 4.与生理及药理反应相关：白色划痕 面色苍白 5.其他：病程受环境和情绪因素影响 诊 断 61 诊断标准：凡符合主要症状二项可诊断 为 AD，或第一项基本特征和三项（每项 中一点）次要特征之一，也可诊断 AD。 诊 断 62 患者必须在过去 12月内有皮肤瘙痒病史 加上下列 3条或 3条以上的标准： - 起病年龄 2岁 - 屈侧皮肤受累的病史，包括肘窝、腘窝、踝前或围绕颈周 （ 10岁以下儿童包括颊部） - 皮肤干燥病史 - 其他特异性疾病的个人史，如：哮喘或过敏性鼻炎 - 屈侧可见湿疹（或 4岁以下儿童颊部 /前额和远端肢体湿疹 Williams特异性皮炎（ AD）的诊断标准 63 治 疗 1.宣教：告知疾病的特性、注意事项， 日常护理 2.沐浴：适宜水温（ 32-40 ），每天一 次或两天一次， pH接近皮肤的低敏无刺 激洁肤用品，沐浴后立刻使用保湿剂 3.修复皮肤屏障：每日两次亲水性基质 的润肤剂、保湿剂 64 4.精神疗法：多解释 、多安慰、少厌烦、少 打骂等。 5.去因疗法：尽可能早期认识激发因素（衣 服、食物、吸入物、药物、接种、劳累、 紧张、激动、病毒感染），尽早地进行合 适的干预措施，避免皮损加重。 治 疗 65 6.系统用药 抗组织胺药：具有止痒镇静和消炎作用 第一代抗组胺药 第二代抗组胺药 治 疗 66 第二代抗组胺药：开瑞坦（糖浆），仙 特敏（滴剂，氯马斯丁糖浆等） 67 抗炎症介质类： 安太乐，赛庚啶， 具有抗 H1受体 5羟色胺及迟缓激肽 顺尔宁抑制 LT（白三烯） 需要时合用 H2受体药物甲氰咪胍等 治 疗 68 抗纤维蛋白溶酶剂： 6氨基乙酸， 2g，每日 3 4次，有一定的抗炎效果（ 10岁以下儿童 每日 100mg/kg分 3 4次口服 生地：提取物作针剂静脉注射或肌肉注射， 也可煎服， 30g/d，有相当明显的抗炎效果， 但止痒效果不明显 治 疗 69 免疫调节剂：胸腺肽、卡介苗、免疫核糖 核酸、 干扰素、转移因子 等可试用 皮质激素类：不主张用，但对皮损急性广 泛，一般疗法无明显效果者，可短期应用 治 疗 70 脱敏疗法：尚有议论 丙种球蛋白：仅用于合并有疱疹病毒感染者 免疫抑制剂：环孢菌素，治疗严重 AD，目前 应用仍在实验阶段。霉酚酸脂：新的抑制剂 （国外）特别适合于糖皮质激素或环孢菌素 常规治疗复发患者，具有较高的安全性。（ 国内对儿童不主张用） 治 疗 71 7.外用疗法 皮质激素：选择中低效价的品种为宜 钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司、吡美莫司 抗生素：局部应用百多帮（莫匹罗素），对 金葡菌的特异性的高效抗菌作用是通过分解 细菌 tRNA合成酶而抑制蛋白质合成 其他：糠馏油，煤焦油、硫酸锌铜等 治 疗 72 UVA或 UVB照射：可抑制肥大细胞脱棵粒， 杀菌，减少 LC提呈抗原 73 抗组胺 皮质类固醇 免疫抑制剂（他克莫司、环孢素） 特异性皮炎（ AD）的治疗 特异性皮炎（ AD） 病理 炎症反应 屏蔽功能降低 治疗方法 减少抗原刺激 化学疗法 滋润护理 UV治疗 外用制剂 外用皮质类固醇 外用免疫调节剂（ TIM） 系统用药 74