急性肾盂肾炎病例分析 ppt课件

病例分析 o 聂某，女， 64岁，汉族，农民 o 现病史： 2年前患者开始出现双下肢水肿，尿中出 现白色泡沫，间断缓解，时有纳差、腹胀等，无眼 睑水肿及腰酸腰痛等，在我院诊断为 “慢性肾小球 肾炎 ”，院外口服药物治疗。双下肢水肿持续存在 。 1天前患者出现发热，伴有腰部不适，排尿不畅 ，无尿急、尿频、尿痛等，尿量正常。住院治疗。 o 既往史： 2型糖尿病 10年，血糖控制不佳，高血压 、脑梗死病史 2年， 1周前行白内障手术。 o 查体： T37.8 ,Bp159/73mmHg， p84 次 /分， R21次 /分，神志清，精神差，心肺 正常，腹软，左下腹略有压痛，双肾区叩击 痛（ +），双下肢中度可凹陷性水肿，下肢 足背动脉搏动未触及。 o 检查：无 o 入院诊断： 1.发热原因待查 急性肾盂肾炎？ 2.慢性肾小球肾炎 3.高血压病 4.2型糖尿病 5.双眼白内障术后 检查化验 2016-05-24 血细胞分析：白细胞 19.90109/L N% 82.1%， L% 6.9% Hb 78g/L， PLT383 肾功无机离子：钠 128mmol/L, 氯 95mmol/L, 钾 4.35mmol/L, 钙 2.04mmol/L 肌酐 177.0umol/L, 尿素氮 11.40mmol/L 葡萄糖： 31.00mmol/L， 酮体阴性 肝功： 白蛋白 23.7g/L, 总蛋白 46.3g/L CRP: 144.27mg/L； 血沉 49mm/h 尿液分析： 镜检白细胞 1163个 /uL，红细胞 5个 /uL 尿蛋白 2+；尿葡萄糖 2+ 超声 05-25： o 妇科超声：子宫萎缩，盆腔少量积液 o 下肢动静脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化并 斑块形成，双侧下肢静脉血流速度减低，双 侧小腿肌间静脉血流淤滞状态。 o 泌尿系超声：双肾体积增大，形态饱满，右 肾大小 12.4*6.4cm，皮质厚度 2.3cm,左 肾大小 12.5*6.5cm，皮质厚度 2.4cm,饱 满完整，实质回声增强，集合部未见分离。 膀胱充盈，液性暗区未见异常回声。 o 24小时尿蛋白： 2.79g/24h o 尿微量白蛋白： 939.8mg/24h o 尿 1微球蛋白 51.6mg/L o 大便分析、凝血分析正常 o 血培养阴性 治疗经过 o 入院后给予头孢唑肟及左氧氟沙星治疗（ 5- 24日至 28日），患者体温持续维持在 38-39 度，同时积极贝那普利、左旋氨氯地平控制 血压、重组人胰岛素（ 70/30)、格列吡嗪（ 目前停用）、阿卡波糖控制血糖，前列地尔 改善微循环，甲钴胺营养神经，碳酸钙补钙 ，低分子肝素抗凝及眼局部用药治疗。 o 眼科会诊：糖尿病性视网膜病变（增殖期） o 28日根据尿培养 +药敏结果：大肠埃希菌，换用头 孢派酮舒巴坦钠治疗后，体温控制在 36-37度，患 者腰部不适症状消失。 o 复查血细胞分析：白细胞 13.20109/L N% 82.8%， L% 10.9% Hb 75g/L， PLT332 肾功无机离子：钠 125mmol/L, 氯 100mmol/L, 钾 3.94mmol/L, 钙 1.88mmol/L 肌酐 219umol/L,尿素氮 8.80mmol/L o 30日患者出现神志差，反应迟钝，言语不利 ，答非所问，四肢乏力，右下肢乏力较为明 显，神经科查体：无阳性体征，当时急查头 部 CT:脑内少许缺血灶；请神经内科会诊后 ，复查 MRI:脑内多发缺血灶，左侧顶叶小 片急性脑梗死表现，脑动脉硬化改变。 o 神内会诊：急性脑梗死 建议阿司匹林肠溶片、阿托法他汀片及完善 颈动脉超声等。 目前诊断： 急性肾盂肾炎 慢性肾衰竭（失代偿期） 糖尿病肾脏疾病（ 期） 2型糖尿病 伴自主神经病变 (胃轻瘫？ ） 糖尿病性视网膜病变 急性脑梗死 高血压 3级 很高危 营养不良 低蛋白血症 中度贫血 低钠低氯血症 o 诊断时候合理、全面？ DN? o 贫血的原因？ o 血肌酐升高的原因？ o 糖肾与糖网程度的对应关系？ o 此患者肾脏体积增大皮质增厚的原因？ o 重症急性肾盂肾炎患者治疗初期应用非甾体类药物 （阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急 性脑梗死的病人？ 疑问： o 诊断时候合理、全面？ DN? 良性小动脉肾硬化症？ o 贫血的原因：肾性贫血？营养不良？ o 酸中毒的原因： DM?肾小管性酸中毒？乳酸性酸中毒？ o 血肌酐升高的原因： 感染？ ACEI? 低血容量？其他？ o 糖肾（四期？）与糖网程度（六期）的对应关系？ o 此患者双侧肾脏体积增大皮质增厚的原因？ 尿蛋白定量是否反应真实水平呢？ 急性肾盂肾炎？