急诊科抗生素合理应用PPT课件

急诊科急诊科 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 1 内容内容 感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学 /药效学参数 临床常见抗生素的药动学 /药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用 2 合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为 安全有效 使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 ,重 症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的 抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症 3 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 全身性感染的概述 按传统习惯，全身性感染指 “弥 散性感染 ”（ disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎 症反应综合征 (1992年 ) 4 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因 。 1982至 1999年间，北京协和医院 ICU收 治 3760名危重病患者，其中 MODS 800余 名，由严重感染诱发者占 60%。 5 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 流行病学调查 非心脏 ICU患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第 11位 每年约 750,000例严重感染 发病率： 3/1000 每年死亡者超过 225,000例 死亡率：约 30 常见的致死率高的临床综合征 6 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 全身性感染全身性感染 -发展趋势发展趋势 人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多 7 全身性感染全身性感染 : 与其它主要疾病相比与其它主要疾病相比 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 AIDS* Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis Cases/100,000 严重感染的发病率 严重感染的死亡率 AIDS* Severe Sepsis AMIBreast Cancer 8 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 *Angus DC. Crit Care Med. 2001 严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战 目前目前 全美 每年 750,000例 严重感染 * 将来将来 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 年 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 严重感染例数 美国人口 全身性感染例数 人口数 /1,000 9 全身性感染的相关概念进展 10 ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议 感染 对微生物的炎症反应 , 或 微生物对正常无菌组织的 入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染 (sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准 严重感染 (severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS) Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 11 全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病 Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 12 SIRS SIRS: 2个以上下述条件 体温 38C 或 36C HR 90 呼吸 20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细 胞 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 13 全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应 全身性感染 : 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 14 严重感染严重感染 严重感染 : 全身性感染伴有 1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 15 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 感染 /创伤 SIRS 全身性感染 严重感染 MODS 感染引起的 SIRS 全身性感染的演变过程 具有二项以上下列临床表现： 体温 38oC or 36 oC 心率 90 次 /分 呼吸频率 20次 /分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞 10% 16 器官功能不全的表现器官功能不全的表现 心动过速 低血压 CVP PAOP 黄疸 肝酶 白蛋白 PT 神志改变 昏迷 精神异常 呼吸急促 PaO2 MIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参 数数 PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 22 抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类 q 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 l 持续后效应持续后效应 l 氨基糖苷类和氨基糖苷类和 喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑 l 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及 杀菌范围也越大杀菌范围也越大 l 24小时小时 AUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积 )/MIC、峰浓度、峰浓度 /MIC是是 疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数 23 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别 抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC. 时间 浓度 TotalFree MIC Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001. 药动学 药效学 起效剂量 抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄 24 抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学药动学 /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力 (动物模型动物模型 ) TMIC:血浆浓度高于细菌 MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与 MIC比值 峰值 /MIC：血浆峰浓度与 MIC比值 25 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 TMIC： 血药浓度超过 MIC的维持时间 TMIC%： 血药浓度超过 MIC的维持时间与给药间隔 时间的比值，即 TMIC% = TMIC给药间隔 TMIC 给药间隔 MIC90 时间 浓度 26 -内酰胺类：内酰胺类： l 血药浓度高于血药浓度高于 MIC时间最主要参数时间最主要参数 l 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过 MIC TMIC3040%起效起效 TMIC 4050% 保证有效细菌清除保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 27 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) Bacteriologic Cure (%) 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素： TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50% 28 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) Mortality after 4 days of therapy (%) 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素： TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50% 29 临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学 /药效学特点药效学特点 以及主要药效学参数以及主要药效学参数 30 临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射克静脉注射 小时 T Knothe et al., 1984 头孢曲松是半头孢曲松是半 衰期最长的头衰期最长的头 孢菌素：孢菌素： 610小时小时 平均平均 8小时小时 31 头孢曲松头孢曲松 PD/PK特点特点 l 半衰期长半衰期长 (8h) l 蛋白结合率高蛋白结合率高 (90%)，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量 增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对 较高的游离浓度较高的游离浓度 32 头孢曲松头孢曲松 半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素 头孢曲松半衰期长的机理头孢曲松半衰期长的机理 一 、 由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 6096 1 二、罗氏芬体内不代谢二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌、不通过肾小管主动分泌 3 1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷 hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984 33 头孢曲松头孢曲松 1.0静脉单次给药静脉单次给药 头孢曲松 B 头孢噻肟 B MIC90 TMIC90(h) MIC90 TMIC90(h) 致病菌 (mg/L) 总 游离 (mg/L) 总 游离 大肠杆菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5 肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5 奇异变形杆菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5 金黄色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5 流感嗜血杆菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8 肺炎链球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.8 70公斤体重成年人注射 1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过 MIC90的时间 (TMIC90)与 MIC90A A: MIC90的资料取自 Widderman和 Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的 MIC90取自 Neu等， 1986。 B：药代动力学资料取自 Vozeh等 1980。 C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的 MIC差别不会这么大。 Pfaller等（ 1993）测得头孢曲松 对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的 MIC是 4.0 34 主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数 35 目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状 36 青霉素 400万 u,bid 青霉素 200万 u,q6h 西力欣 1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣 1.5g, q8h 凯福隆 2.0g, Bid 凯福隆 2.0g, q8h 头孢拉定 6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定 2.0g, q6h Bid=q12h Tid=q8h 医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物 -方便，有效，经济方便，有效，经济 37 不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害 38 临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌 MIC值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除 1 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生 2 1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001 39 40 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用抗生素的作用 41 细菌学治愈 : 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症 迅速消退 防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗 规范的给药方式规范的给药方式 -足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果 敏感菌 耐药菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782 TMIC40-50% 42 细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌 耐药菌 不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782 TMIC10天；预防用 药为术前 1天或术后 8天。 48 合理使用抗生素理论要求合理使用抗生素理论要求 “经得起时间考验的经得起时间考验的 ”抗生素抗生素 应该经受 5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用 ） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用 3次药以上；次药以上； 没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。 49 急诊抗生素治疗特点急诊抗生素治疗特点 往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断 （ shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、 G-菌败血症）菌败血症） 早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般 在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑 脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进 行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。 50 急诊抗生素选用时应考虑急诊抗生素选用时应考虑 选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况 （年龄、既往病史、经济能力等） 价格低 , 毒性小 良好大的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案 51 发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素 抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区 52 抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素 53 临床上抗生素不合理应用情况临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级 54 细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加 抗生素滥用后果抗生素滥用后果 55 细菌耐药细菌耐药 -全球性难题全球性难题 1920 1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960 1970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 - 内酰胺酶（ G-） IB 诱导性 - 内酰胺酶（ G-） 56 临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使 滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因 57 肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。 对肾有毒的药物，如两性霉素 B、万古霉素及氨基甙类等， 宜避免使用。 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常 规给药，但要求肝功能必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的 2/3 1/2， 1/2 1/5和 1/5 1/10。 58 肝功能障碍时抗生素的选择肝功能障碍时抗生素的选择 某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明 显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红 霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应 发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼 、磺胺类、两性霉素 B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量 应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基 糖甙类、青霉素、万古霉素。 59 二、急诊常用抗生素二、急诊常用抗生素 60 1. 氨基糖甙类氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖 性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴 露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧 G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重 需要机械通气 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶 61 2. 内酰胺类内酰胺类 青霉素：青霉素 G、 V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（ G+G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗 G+差 代头孢：头孢匹罗 /比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星 62 3.非典型非典型 内酰胺类内酰胺类 氨曲南：可用于其他 内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤 ESBL（ +）菌 。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治 疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗 药物 TMP/SMX 、替门汀 头孢美唑：具有 代头孢抗需氧菌抗菌谱，且 具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌 效果差 63 4. 克林霉素克林霉素 抗菌谱： G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（ MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性 A族链球菌 感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 64 5. 甲硝唑甲硝唑 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤 其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌 65 6. 喹诺酮类喹诺酮类 大多 G+、 G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星 、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球 菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过 敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用 66 7. 大环内酯类大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括 更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合 物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、 阿司咪唑、麦角胺等 67 8. 万古霉素万古霉素 只作用于 G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红 、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低 68 9. 抗真菌药物抗真菌药物 二性霉素二性霉素 B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（ 1mg）开始， 逐渐增加剂量（ 2.5mg/d）至 0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖 溶液缓慢静脉滴注（ 46h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴 注时间不短于 12h，大多患者能耐受；避 光保存是以往习惯，其实没有必要 69 三、急诊抗生素经验性应用三、急诊抗生素经验性应用 70 1. 潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素： -内酰胺 酶类（ 、 代头孢菌素，亚安培南， BL/BLI ）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药 和二重感染。 价格 *（日耗费） 亚胺培南 (￥ 711/1.5g) 氨曲南（￥ 564/3g） 头孢曲松 (￥ 317187/2g) 安灭菌（￥ 165/3.6g） 头孢噻肟 (￥ 266145/3g) 优立新（￥ 307/4.5g） 环丙沙星（￥ 29032/0.4g）特治星（￥ 627/13.5g） 氯霉素（￥ 1.4/1g） 71 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如 MRSA、 VER 抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应 内在基因缺陷 促炎症细胞因子（ TNF-、 IL-1）与抗炎症细 胞因子（ IL-10等）失衡学说 动物基因敲除实验 为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？ 72 2. 当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括 G+， G-菌 及严格厌氧菌。半衰期一般 0.82.0h，经典用 法为静脉注射每 8小时一次 日价格日价格 *（耗费）（耗费） 头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑 （￥ 240/3g） 73 3. 抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用 可选择甲硝唑可选择甲硝唑 、 克林霉素、克林霉素、 BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲 硝唑硝唑 抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生 物）具有优势物）具有优势 甲硝唑甲硝唑 (￥ 7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性 结肠炎副作用结肠炎副作用 74 4. G-菌败血症菌败血症 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗 G-细菌抗生素并尽可能覆盖 G+菌 较好的选择包括 代头孢菌素或 BL/BLI，加上 氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松 +庆大霉素、替卡西林 /舒 巴坦 +氨曲南、头孢美唑 +环丙沙星 75 5. 假单孢菌感染假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨 基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南 、 左旋 氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗 生素，例如替卡西林 +庆大霉素，但头孢他定 + 泰能则例外。 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 76 6. 严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染 避免使用 代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴 露于头孢菌素后其活性显著增高。 代头孢 虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致 突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素 酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症 20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、 TMP/SMX和 氨基糖甙类药物 77 7. 耐药耐药 G+球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗 耐药 G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐 药可造成患者死亡 如怀疑耐药 G+球菌（如 MRSA、高度耐药肺炎 球菌）感染时，应一开始就予万古霉素 (￥ 768272/2g)，直到细菌培养排除 MRSA，并 证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确 切疗法 78 8. 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几 小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用 代头孢菌素如头孢 曲松，头孢他定不能替代其他 代头孢，因该药对肺 炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者 (如酗酒、肾功能衰竭者 )，可加用 氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头 孢他定针对 G-菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直 至培养结果出来，如阴性仍需用 23天 关于激素问题目前尚有争议 79 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小 板减少、血糖升高、体温 /心率 /呼吸改变；注意查皮肤 （静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（ 先于 X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少 50%细菌感染是内源性的，如 大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧 菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、 TMP/SMX、制霉菌素 、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细 菌耐药形成 9. 中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者 80 中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热 大多学者认定在缺乏明确病因情况下， 1次口温超过 38.3 或腋温超过 38 持续 1h就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即 采集标本培养，发热 1h内使用抗生素 方案： 抗假单胞菌 -内酰胺类 如头孢他定 +氨基 糖甙类， +/-万古霉素； 碳青霉烯类（如泰能） +氨 基糖甙类， +/-万古霉素； 有学者主张单用头孢他定 或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数 10 109/L或 1年或病程不明者）： q3w； 神经梅毒：住院予青霉素（ 400万 U IV q4h2w） 98 5. 尿路感染（尿路感染（ UTI） 单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女， TMP/SMX或喹 诺酮类药物治疗 3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过 1周及 65岁以上患者，可将疗程延长到 7天。孕妇： 阿莫西林、 代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗 14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变 UTI长期 发病率和死亡率 99 六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用 100 1. 外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素 适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于 6 小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于 5cm及开放性骨折 对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素 有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖 链球菌 高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少 部位咬伤）受伤 3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗 程无章可循。建议如伤口无炎症用药 3天，炎症伤口清创后 3天， 如复查时发现有感染，治疗应延长 101 伤口感染治疗伤口感染治疗 表现：红、肿、热、痛 +脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌 、肠杆菌、厌氧菌 拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物 质，不吞食活组织； 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染； 一战期间 Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场 观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果 现常用： 代头孢 /耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污 染伤口 / 代头孢、 BL/BLI， +/-克林霉素治疗专性厌 氧菌 102 2. 足部刺伤足部刺伤 急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为 10%，常导致骨髓炎 抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星 ，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用 可选用 TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌 群活性，也很便宜 患者须随访并指导其进行伤口自我检查 103 3. 破伤风破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过 6小时伤小时伤 口口 破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免 疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫 青霉素：青霉素： 1000万万 U/d，静滴，静滴， q6h1014d，但其增强，但其增强 破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率 更低，更低， 0.915 ，静滴，静滴， q12h1014d 104 4. 狂犬病狂犬病 狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生 食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。 被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物 进行为期 10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体 法检查脑组织 狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国 CDC方案 是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清， 各 1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉） 20 IU/kg尽量 浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双 倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗， 2ml）于伤后当日 、第 3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注 1 ml 105 5. 猫咬伤猫咬伤 少见但感染危险性高，大多数（ 80%） 是出血 败血性巴斯德菌引起 推荐使用安灭菌 375 mg tid (￥ 29/日 ) 其他可选：青霉素 V 500 mg tid，多西环素 100 mg tid，复方新诺明 1#2# bid 106 猫抓病（猫抓病（ CSD） 病原体：巴尔通体（ G-杆菌） 菌血症 病史：均与猫有接触史， 2/3患者有抓伤史 表现：抓伤后 2w抓伤皮肤出现直径 34mm实 性疣状丘疹； 24w抓伤部位近端出现淋巴结 肿大，直径 67cm；血清巴尔通体抗体检测阳 性 治疗：可口服利福平、环丙沙星、 TMP/SMX ，静脉制剂庆大霉素最有效 107 6. 狗咬