急诊模式工作原则和方法 ppt课件

急诊医学模式、工作 原则和工作方法 * 1 French Revolution （ 1789-1799） Date 2 Dominique Jean Larrey ambulances, or “flying carriages” Date 3 MASH（ mobile auxiliary surgical hospital） units Date 4 法国急诊模式 * 5 院前急救 o 法国急救模式以院前 急救为主，称紧急医 疗救助中心 (SAMU) o 理念：医院应走向急 诊病人，而不是急诊 病人到医院求治 Date 6 o SAMU是一种以医师为主的全国性急救服务体系 , 特点是派出急诊专科医师参与现场救治。 o SAMU对急诊电话反应分不同的等级 ,且与消防服 务部门和私人救护、社区全科医师等部门密切配 合 ,必要时派出一个有全套急救设备和急诊专业 医护人员的医疗救护车 SMUR(称为 “流动的 ICU”) o 其宗旨就是要把最好的、最有效的救治带到危重 病人身边 ,现场实施干预 ,然后直接转入相关科室 或重症监护病房。 Date 7 指挥调度中心 o SAMU一般以综合医院为依托组成主要医疗调度 中心 ,急救号码是 15。 o 医疗调度接线员 o 调度医师 是整个 SAMU系统中的核心 ,具有多年 急救工作经验 o 可移动的重症监护室 (SMUR)人员组成和职能 n 主治医师、麻醉护士、救护车司机 Date 8 院内急诊 o在法国急诊科主要功能 n 对症处理 n 稳定病人生命体征 n 对复杂病例主要做出方向性诊断 Date 9 分诊 o 是急诊重要的环节 ,分诊护士只有经过国家护理 认证及接受法国卫生局分诊统一培训的护士才具 资格 o 分诊时根据病人病情的轻重分 5级 ,1级等候小于 3 分钟 ,2级等候小于 20分钟 ,3级等候小于 60分钟 ,4 级等候小于 120分钟 ,5级等候小于 240分钟 o 患者诊治先后次序 ,严格按照分诊分级进行 , 病 情危重者优先诊治 ,没有先来就应先就诊的概念 o 在分诊台有的医院配备一名高年医师协助疑难病 例分诊 Date 10 留观和处置 o急诊病人留观时间不超过 24小时 ,经急诊 处置后分别转入本院和院外相应的科室 o病人无条件接受医师决定的去向，所有急 诊病人床边没有家属陪伴 ,家属在后诊大 厅等候 o病人和家属对医师充分信任 ,急诊医疗救 治可不受干扰 Date 11 其他 o所有医院的急诊科都配有精神心理医师或 工作者 ,负责解决患者的精神心理障碍 ,如 有自杀倾向或精神抑郁的患者 o科内还设有 12名社会工作及老年服务工 作者 ,负责为无经济能力、无保险、独居 的老人、无固定住所 ,无长期法国居留证 , 转出困难的老人联系安排各种事宜和保险 公司进行沟通。 Date 12 美国急诊模式 * 13 概况 o 1968年 ， American College of Emergency Physicians (ACEP) 成立 o 1970年，在 University of Cincinnati, Ohio 成立 第一个区域性的急诊基地 o 1979年，成立 the American Board of Emergency Medicine o 1980年， Emergency Medicine 成为一个单独专 业 Date 14 概况 o 1968之前 ,急诊科工作人员（包括医生和 护士）来自不同的专业，或未接受过专业 培训 o 1983年急诊基地为 66个，目前为 140 个 ，每年毕业 900名急诊住院医生，医学院 毕业后，急诊住院医生的培训时间为 3-4 年 Date 15 院前急救系统（ EMS） o 现代院前紧急医疗服务（ emergency medicine services, EMS）的主干来自于战争中士兵救治 的经验和政府的强制 o 1960s，为减少国道上的伤亡，强调健康、转运 与医疗监护 o 1970s，提供标准的救护车服务，扩展形成 EMS o 目前在美国，每年大约有 2， 000万病人接受了 EMS人员的救治 Date 16 特点 o 传统的美国系统强调以医院急诊为中心，院前主 张快速转运伤、病员，突出一个 “急 ”字，救护车 只配备医助人员和简单的器械、药品 o 救护人员以医助人员（ paramedicals）为基础， 与消防功能相结合，统一呼叫 911，接受城市统 一调度 Date 17 EMS的构成 o通讯系统 、培训系统、人力资源系统、 相互协作系统、转运系统、运行的可行性 、医疗机构、危重监护病房、转运监护、 公众参与、公众教育系统、公众安全机构 、标准医疗记录、独立总结与评估系统、 灾害链 Date 18 EMS系统的医疗机构 o 基地医院 n 由医生或专门培训过人员、一般助理医疗人员或护士组成 ，由后台医生为 EMS单元的治疗和转运提供在线指导。在 许多 EMS系统中，基地医院可能也是提供某种专项治疗的 医院。 o 接诊医院 n 接诊医院是转送病人的目的医院，位于 EMS地理服务区之 内。可根据转运距离远近、医院诊治能力以及病人、家属 或医师偏爱来选择不同的接诊医院。 Date 19 EMS转运模式 o 一般来说， EMS都是将病人转送到能够治疗他们 疾病的最近医院。由于每个医院医疗条件各不相 同，因此有时也会绕道运送病人。 o EMS系统绕道运送要根据当地规章来执行，例如 将病人直接送到烧伤中心、创伤中心及心脏监护 中心，而在附近的医院并不停留 o 绕道运送亦可以是应医院对 EMS人员的要求。如 果接诊医院没有足够空间或能力来处理运送来的 病人，可以要求 EMS将病人转送到其他的医院 Date 20 紧急医疗救护员 (EMT) o EMT-A：完成 81-140小时标准化培训，包括急症 的识别和处置，包括高级气道管理、建立静脉通 道和协助病人，一些地区还允许使用肾上腺素和 沙丁胺醇，以及怀疑心源性胸痛时使用阿司匹林 等。 o EMT-I：在助理医务人员不足的地区，中级紧急 医疗救护员则接受高级水平急救的培训。 Date 21 o EMT-P：高级紧急医疗救护员（助理医务 人员， paramedics）需要接受 1000多小 时 ACLS技术培训。 o操作技能包括基础 EMT操作以及静脉导管 植入、有创气道管理、识别与治疗心律失 常、除颤和使用特殊急救药物等 Date 22 特殊资质 o 国家滑雪巡逻队根据滑雪地区的特殊性制定冬季 急救课程，野外急救培训，为边远地区进行长途 疏散和转运培训 o EMT战术课程培训 EMTs和助理医务人员运送治疗 ，以使他们能够支持或成为执法成员的一部分， 如反恐特警组（ SWAT）。此外，助理医务人员危 重症监护培训使得高级紧急医疗救护员能够进行 严重创伤或危重病人的转院 Date 23 特殊资质 o 航空与地面转运护士一般是注册护士，接受过（ 或未接受过）助理医务人员培训。他们通常服务 于直升飞机和小飞机或执行其他特殊转运任务。 此外，还有其他一些专业救护小组，尤其是儿科 病人和新生儿转运，包括呼吸治疗师和执业护士 o EMT成员中的医生多数来自美国本土之外，他们 仅只是在国内直升机或小飞机上转运病人 Date 24 急救站 Date 25 创伤中心 oI级：全方位服务的创伤中心，除了能提 供综合诊治和急诊服务之外，同时还承担 教学与科研任务。 oII级：能在提供大多数与 I级医院相同的 临床治疗，但不承担教学和科研任务。 oIII级：对需要转运到更高一级的医院病 人提供转运之前初步稳定和救命治疗 Date 26 急诊科 o抢救室（ trauma）：病人和医生都急 o普通急诊 o小急诊（ urgent care或 fast track）：病人 急，医生不急 o救护车转运 Date 27 Date 28 中国模式 * 29 发展历程 o 1983年颁布 ” 城市医院急诊室建立方案 o 1986年召开了全国第一次急诊医学学术会议 o 1987年成立了 ” 中华医学会急诊分会 “ ，急诊医 学成为一门独立的医学学科 Date 30 院前急救 o医院的急诊室为诊疗中心 o院前强调快速转运伤病员，调度仅是派出 救护车 o病人送往权落于医生，院前不是单纯的简 单处理、快速转运 Date 31 医院急诊科 o依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固 定医师，其日常工作主要依赖专科医师完 成 o支援型：有固定的医师，能完成大部分工 作任务，但还需要各专科经常性的支援 o自主型：急诊科有独立完成任务的能力， 与各专科只有会诊和协作关系 Date 32 现状 o院前院内缺乏有效的衔接和相互配合 o急诊缺少真正意义的绿色通道 o慢性病人滞留 ,出口不畅 ,分流困难 ,成为 院中院 o急救医师缺乏统一急救专科系统的培训 , 没有资质认证 ,缺乏统一的急救诊疗流程 指导 o灾难突发事件缺少演练 ,尤其对特殊类型 突发事件 (如核放射、细菌、生化事件 ) Date 33 急诊和急诊医生 o急诊 医学被喻为现代医学的标志 o急诊医生 被誉为人类生命健康的守护神 Date 34 急诊科 Date 35 急诊医生 额滴守护神在 哪里？ Date 36 急诊医生 Date 37 临床急诊 o广义的临床急诊医学包括医院急诊科、急 症治疗（ urgent care）和意外灾害，如大 规模群体事件、紧急医疗服务（ EMS）以 及危险物质泄露和生物恐怖袭击等 o狭义的临床急诊是指医院急诊科，主要包 括急救和急诊两个范畴 Date 38 临床急诊 o急救是对生命体征异常的稳定，也称为复 苏， 心肺复苏 为急救的核心 o急诊是指需要紧急进行内科或外科评估与 治疗，其主要目标是对不可预期的疾病和 损伤进行 评估、治疗和处置 Date 39 急诊工作 o 急诊医生的工作场所 n 医院急诊科、院前急救系统和其他一些急救现场， 最近 ICU也纳入到急诊的工作范畴 o 急诊医生的目标 n 诊断病症、稳定病人，为病人的进一步治疗做准备 ，而不是长期的治疗或监护 o 急诊医生的任务 n 评估和诊断病人 n 治疗急性病症 n 安排病人处置 收住院或进行必要处理后回家 Date 40 急诊特点 挑战性 o时间紧而病人多兮，无时间思考 o病情重而家属急兮，医疗纠纷而多发 o资料少而变化快兮，病情判断困难 o物源匮而需求多兮，吾将上下而求索 Date 41 急诊医生 o年轻的心态 o不怕苦能抗压 o生活乐观喜欢挑战 o科学家聪慧 o侦探的睿智 o反专科思维 Date 42 急诊心态 o急诊工作和为贵，心存感激礼为先； o情绪调整莫忽视，静心吸气烦恼丢； o交班换班要准时，岗位定时需休息； o遇见无礼多谅解，谦虚忍让并关心。 Date 43 急诊工作原则 o急诊病人 “ 不读教科书 ” o病情评估 是急诊工 作的基石 o急诊医学原理 n 是急诊医生处置病人的基本原则，也是急诊 医生在处理病人时的一系列思考 Date 44 急诊工作原则 o A病人是否有 生命危险 ？ n 危急重症 病人生命有生命危险，如不紧 急干预，则死亡可能性极大 n 普通急症 如果不进行急诊干预，病情会 加重 n 轻症病人 病情加重和恶化的可能性很小 Date 45 急诊工作原则 o B是否 需要稳定 生命体征？ n 气道（ A） n 呼吸（ B） n 循环（ C） n 意识障碍（ D） Date 46 急诊工作原则 o C.病患 最主要原因 是什么？ n 对致命原因排序，询问 “什么原因会使病人 死得更快？ ” n 迅速检查和评估患者，证实自己猜测 Date 47 急诊工作原则 o D. 病情加重是否还有 其他原因 ？ n 反复询问 “是否还有其他问题？ ” n 不断的诊断和鉴别诊断 Date 48 急诊工作原则 o E. 需要 “诊断性治疗 ”吗？ n 急诊并不一定要先确诊后治疗 n 纳洛酮 昏睡 n 硝酸甘油 ？ 胸痛（局限） Date 49 急诊工作原则 o F病人 必须确诊 吗？ n 具有挑战性 n 富有成就感 n 年轻人钟爱 Date 50 急诊工作原则 oG是否 需要会诊 吗？ n 协助诊断 n 指导治疗 n 分担风险 Date 51 急诊工作原则 o H我 是否 会治疗这种疾病吗？ o I 我 是否 能完成诊疗操作吗？ Date 52 急诊工作原则 o G病人 需要住院 吗？ o H病人 急诊安置 适当 吗？ 我要病床啊！ Date 53 急诊主要范畴 o急诊病人多且重，胸痛腹痛尤为多； o致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夹层； o脑梗心梗要谨记，再通治疗贵时间； o呼吸困难并发热，意识障碍水盐乱； o胃肠出血和腹泻，感染休克记心间； o中毒病史仔细问，有磷中毒长托宁； o各类危象要掌握； C-A-B是新道理。 Date 54 权衡辅助检查 o即刻检查（治疗开始之前） n 心电图 n 血糖 n 肌钙蛋白 n 血气分析 n 尿液分析 n X线检查（包括 CT） Date 55 权衡辅助检查 o暂缓检查 (可在治疗后 ) n 血常规 n 肾功能 n 肝功能 n 血凝分析 Date 56 急诊工作方法 o止痛治疗 n 急诊医生在治疗中最容易忽视的问题 n 每一位疼痛患者都应尽快止痛，不能因为问 诊或检查而延误对患者的止痛治疗 Date 57 急诊工作方法 o专科联系 n 礼让优先，说明原因 n 书写清楚，陪同会诊 n 心系病患，提出意见 Date 58 急诊工作方法 o病人死亡 n 因何死亡？ n 对同病房的病人有影响吗？ n 对医务人员和家属有危险吗？ n 诊疗过程是否有借鉴价值和教训总结？ n 可能有法律纠纷吗？ n 愿意捐赠器官吗？ Date 59 急诊工作技巧 o转诊均为重病人，院外结果应详知； o昏迷病人查血