急诊思维 ppt课件

急诊总论 急诊医学 :从幼稚走向成熟 o 80年代中期 中华人民共和国急救医疗法 颁 布，各综合性医院相继成立急诊科，各大城市 建立急救中心。 o 87年成立了急诊医学学会， 90年创办自己的刊 物 中华急诊医学杂志 。 o 各医学院校从不设急诊医学课程到今天的急诊 医学专业集临床、教学、科研于一体。 o 社会经济飞速发展、自然灾害频发、烈性传染 病不断肆虐迫使急诊事业 快速发展。 尽管她还是一个较新的年轻的专业， 但她从新生走向风华正茂，在促进社 会和谐、保证人民生命健康方面已发 挥了越来越重要的作用。 急诊医学发展的三个阶段 o 第一阶段 三级以上医院成立急诊科，但水平不高， 多采取分诊和专科支援的方式解决临床急诊诊疗问题。 o 第二阶段 急诊学科概念逐渐形成，教学、科研由浅 入深，但执业人员都来自不同学科专业，未经专业学习 及专科培训。 o 第三阶段 急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列 入医学院校本科教学课程。 急诊医学的概念 o 是一门独立于内、外科以外的临床医学专业 的二级学科 o 临床实践贯穿于院前急救、院内急诊、危重 病监护过程 o 学科范畴包括 n 心肺复苏、现场急救、急性中毒、急危重病 、儿科急诊、灾害医学的理论和技能 急诊医学的概念 传统观点 紧急救治的过程和 医疗的前期阶段， 仅对住院前的病人 进行简单的病情评 估，经专科会诊及 初步处理后收住入 院 急诊医学的概念 在 “黄金时间 ”内 抢救生命，控制 病情发展，保护 器官功能，争取 良好的临床预后 现代观点 急诊医学特点 o 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 o 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治 的第一环节 o 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转 归 o 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床 活动范围 o 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识 体系和临床技能 三位一体的急诊医疗体系 o 院前急救、医院急诊、危重病监护 n 院前急救任务：现场救治和安全转运、卫生事 件和灾害救援、重大会议保健、急救知识普及 培训 n 医院急诊 o 急需心肺复苏或生命垂危的患者 o 有致命危险的急症患者 o 暂无生命危险的急症患者 o 普通急诊患者 o 非急诊患者 三位一体的急诊医疗体系 o EICU&ECU n 心肺复苏后生命体征不稳定，需要持续循环、 呼吸支持 n 病情危重已不能搬动、转运 n 只需要短时间监护即可治愈 n 其他专科难以收住院的危重患者 急诊患者特点 o 发病急、变化快，随机性和不可预测性强。 o 病程短可提供的线索少。 o 病情复杂，有跨学科的疑难危重症。 o 鱼龙混杂。 o 表面可见的创伤往往掩盖内脏的损伤。 急诊的工作环境 o 病情急重，家属心情急期望值高。 o 时刻面对三教九流，人身安全难以保障。 o 经常处于超负荷工作及亚健康状态。 o 付出与收入待遇极不相称。 o 经常需要急中生智控制局面。 o 医疗事故发生率高。 急诊科医生的必备条件 o 猴子般的敏锐、狮子般的体魄、大象的脸皮 。 o 解决一个 “急 ”字，处理一个 “危 ”字。 o 苦练内功、扎实基础。除了有全面的学科知 识，还需熟练掌握各种急救操作技能。 o 敏捷的思维、忙而不乱的心态。 o 丰富的社会阅历和较高的人文素养。 急诊医生应有完成的工作 o 稳定生命体征 o 缓解症状 o 寻求病因 o 正确分流 独特的临床思维方式 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 学科定位 o 流动的通道， KEEP MOVING o 医院的大分诊台 o 复苏并维持生命体征 o 保护重要脏器功能 o 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提 供可能性并创造最佳条件 学科定位 n 改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能 n 重视营养支持 n 院内感染的防治 n 呼吸机操作科学化，气道管理规范化 n 医疗诊治的整体观念 Emergency Physician n Emergency Medicine Residency Program n 具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能 力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨 n 以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患 者 n 全面发展与专业特长 急诊医学特点 o 急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时 间的诊断正确率与抢救成功率 o 临床医生在最短的时间内综合利用各种临床 信息得出结论并能正确处置的能力是最重要 的 o 医生的组织管理能力，以及与各级医院间、 与院内各科室间、与家属之间等的协调合作 能力的培养均是必须的 急诊工作内容 识别病情危重病情判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到 危重病情判断 o 即死的非即死的 n 下颌样呼吸， BP 0 0，瞳孔不等大 o 致死的非致死的 n 大面积 AMI胸膜炎 o 器质性的功能性的 急诊工作内容 o 诊断 n 对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检， 化验检查等 n 非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病 诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交 代病情 急诊工作内容 o 以 “症 ”为纲，结合病史顺藤摸瓜。 o 横向思维画梯形图。 呼吸困难 呼气性 吸气性混合型 急诊工作内容 o 治疗 o 处置 此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回 家、留观、转院 o 稳定生命体征 是抢救的真正含义 Stabilization Room抢救室 急诊工作特殊内容 o 晚期肝肾疾病 尿毒症，肝硬化等 o 晚期癌症 o 高龄患者 80岁以上者，一律按危重病人对 待 o 糖尿病人 作为伴随疾病 高度重视 DM 病史大于 10年，血糖控制差者，均按危重病 人对待 o 无钱收入院无钱支付基本诊治患者 急诊工作方法 o掌握生命体征 始终放在首位 先射击后瞄准 急诊工作方法 o 确保病人 ABC A airway ,B=breath ,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液 o 判断 ABC，支持 ABC 如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数 呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝 死； R，为呼吸急促； R， ARDS诊断 条件之一 急诊工作方法 o 诊断思路应从重症到轻症 n 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 n 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂 ，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎， 化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞； AMI 急诊工作方法 o 诊断思路应从重症到轻症 n 胸痛： AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层 ，心包填塞，食道穿孔 n 头痛：颅内感染，脑血管病， CO中毒，青光眼 n 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性 左心衰，重症哮喘 急诊工作方法 o 反复查看：病史反复问，病情、体征反复查 o 实事求是：对诊断不清的，就写 XX待查， 不要写具体疾病，以免给人误导 o 纵横周全： “纵 ”指某个疾病的深度（并发症 ），如 AMI的心律失常，休克，心力衰竭； “ 横 ”指合并疾病，如 XX病 DM 急诊工作方法 o 善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统 专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家 属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要 求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记 “随时 ”二 字，争取主动权 o 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 o 胸襟豁达 急诊的临床思维方法 o 确定出目前哪些问题将首先危及病人的生命 评价重要脏器功能