急诊医学科发展与质量控制PPT课件

急诊医学医学发展与质量控制急诊医学医学发展与质量控制 1 主要内容主要内容 p 急诊医学发展需求 p 急诊医学体系建立 p 急诊医学功能规划与质控 p 急诊医学质控信息化 2 主要内容主要内容 p 急诊医学发展需求 p 急诊医学体系建立 p 急诊医学功能规划与质控 p 急诊医学质控信息化 3 PUMCH Emergency Department 思考思考 -急诊临床工作范围急诊临床工作范围 p 紧急病情评估 p 紧急脏器系统功能复苏 p 紧急脏器系统功能支持 p 创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治 p 急性物理环境因素损伤性疾病 p 急性中毒疾病 p 兼顾 各医院特色 p 多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病 Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 4 急诊科医院质量要求急诊科医院质量要求 p 最快捷、高效的的应急反应流程 p 最精准的紧急病情评估体系 p 反应迅速、技能全面的复苏体系 p 有效的综合紧急器官功能支持体系 p 全程急诊疾病的 PDCA监控 5 p 缺少临床资料！ p 反应时间不足！ p 病情不断变化！ p 综合情况复杂！ p 病人基础条件各异！ 急诊临床与专科疾病不同！急诊临床与专科疾病不同！ 急诊临床特点急诊临床特点 6 7 急诊医学临床思维差异急诊医学临床思维差异 p 传统专科 p 病人是否有器质性疾病 p 尤其是本专业系统范围内器质性疾病 p 强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间 p 治疗：强调针对病因 p 急诊专科 p 病人是否存在危及生命的紧急情况 p 临床病情判断：利用可能得到的 最简便、快捷、可靠最简便、快捷、可靠 的方法 病史、症状、体征、快速检验、快速影象病史、症状、体征、快速检验、快速影象 p 判断： 加重因素 -诱因 什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度 干预的必要性和最佳方法 急诊临床诊疗的重中之重急诊临床诊疗的重中之重 p 快速识别致病诱因并去除诱因； p 评价紧急病理生理学变化； p 稳定、纠正病理生理学变化。 8 8 急诊科应急反应体系要求急诊科应急反应体系要求 p “ 时间窗疾病 ” 早期识别、快速反应 p “ 时间窗疾病 ” 早期治疗的时间节点把握 p “ 时间窗疾病 ” 顺畅的流程衔接 p “ 时间窗疾病 ” 综合全面的诊疗技术 p “ 时间窗疾病 ” 的 PDCA监控 9 10 急诊病人的时间急诊病人的时间 时 间 病情严重度 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent 治 疗 病情评估 11 时间窗疾病时间窗疾病 p 定义： 特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在 特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状 动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。 p 早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致 死率和致残率。 12 急性救治的时间性急性救治的时间性 各种急重病人的救治都有黄金时间问题 p AMI融栓 “ 时间窗 ” p 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 p Hayes在 ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大 ! 在 ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71% 42.3% 都是 Collaborative Study，遵循 EBM “ 黄金时间 ” 常在医院内、在医师的不经意间流逝 13 急性救治的时间性急性救治的时间性 p 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间 ，与第二个死亡高峰期重合。 p 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成 功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将 至最低。 p “ 黄金时间 ” 没抓住，常有严重后果 14 急诊医学的应急反应的诊疗措施急诊医学的应急反应的诊疗措施 p 针对最严重的生理紊乱 p 在临床医学所有手段中选择 p 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施 主要内容主要内容 p 急诊医学发展需求 p 急诊医学体系建立 p 急诊医学功能规划与质控 p 急诊医学质控信息化 15 PUMCH ER Guo Shubin * 16 三级医院急诊科组织构架三级医院急诊科组织构架 不同医院管理结构模式差异大 p 急诊挂号、分诊区域 p 急诊门诊（流水）区域 p 急诊抢救区域 p 急诊留观区域 p 急诊 EICU p 急诊重症监护及综合病房 p 急诊手术室 p 急诊支持系统：超声、放射（含有 CT）、检验、药房、收费、病案等 17 合理的流程、组织架构管理合理的流程、组织架构管理 以危重病人为中心急诊管理模式以危重病人为中心急诊管理模式 传统门急诊模式： 以 医生为中心模式医生为中心模式 挂号 分诊 就诊 各项检查 等待报告 复诊 18 新型急诊模式 以危重病人为中心以危重病人为中心 主要内容主要内容 p 急诊医学发展需求 p 急诊医学体系建立 p 急诊医学功能规划与质控 p 急诊医学质控信息化 19 科学高效的急诊科功能规划科学高效的急诊科功能规划 p 完善的紧急病情评估体系 p 紧急脏器复苏技术及相应的仪器设备 p 紧急脏器功能支持技术及相应的仪器设备 所具备的技术及条件应该适合 各类急危重症所需的评估、复苏及支持技术！ 20 急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立 p 急诊分诊体系 p 急诊生命指标参数监护体系 p 急诊临床检验评估体系 p 影像学特殊检查评估 p 循环功能评估 p 呼吸功能评估 p 神经功能评估 p 消化功能评估 p 血液系统评估 p 21 急诊挂号、分诊区域功能定位急诊挂号、分诊区域功能定位 p 接诊挂号，办理就诊手续； p 对急诊病人病情做初始评估并分诊； p 识别高风险的危重病人； p 协调处理急诊区域各类事件； p 避免急诊就诊风险的重要一环； p 应急反应的启动点 22 p 分诊正确 p 高危病人识别与即刻反应 p 危重症优先就诊 p 高度信息化分诊体系 质 控 要 求 重 点 急诊门诊（流水）区域功能定位急诊门诊（流水）区域功能定位 p 对病情分诊在 III、 IV类的病人进行诊治； p 对就诊病人的风险进行再评估； p 负责 III、 IV类的病人短期留观、留点； p 具有专科急诊诊室 :口腔、 ENT以及独立的妇产 科、儿科诊室 p 外科缝合及处置室； 23 p 质控重点： 识别需要紧急处理病人如急性肾衰 急诊抢救区域功能定位急诊抢救区域功能定位 p 对急诊就诊的 I、 II类病人进行紧急脏器 功能复苏与支持； p 完成进一步治疗所需进行的操作； p 是急诊最重要的初始救治单元 p 有条件分为复苏区域和抢救区域； 24 p 完善的紧急评价及紧急复苏与支持体系 p 高效快捷应急反应 p 高度信息化临床决策与质控体系 质 控 要 求 重 点 急诊病房功能定位急诊病房功能定位 p 收治急诊区域内不能收入专科病房的病人； p 接受从各类 ICU转出病人； p 需要动态监护的病人； p 急诊手术或急诊治疗后需要密切观察； 25 p 诊疗标准、规范化 p 精细化诊疗的体现 p 人性化管理病房贯穿始终 p 完善的信息化系统支持 质 控 要 求 重 点 急诊分诊急诊分诊 p 病人病情分诊 -Triage p 症状分诊 p 疾病分诊 p 分诊后病情再评估！ p 高危病人分诊 p 生命体征不平稳； p 生命体征平稳，但有可能发生恶化； p 生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险； p “ 时间窗疾病分诊 ” 。 26 27 分诊时病情危险程度判断依据分诊时病情危险程度判断依据 u 急诊就诊病人主诉、一般状态 u 临床征象： A、 B、 C、 D u 分诊时测量 BP、 HR、 SaO2 u 筛选检查：血糖、 ECG、心肌酶等 27 急急 诊诊 病病 情情 分分 诊诊 质质 控控 2828 29 急诊紧急病情评估急诊紧急病情评估 p 紧急临床评估：病史、症状、体征评估； p 器官功能及内环境状态评估：临床检验评估！ p 病理解剖结构评估：影像学（超声、 X线、 CT、 MRI 、造影）； p 动态功能状态评估 :生命体征检测、循环动力学监测、 呼吸力学监测、脑功能监测等。 30 急危重症病情评估临床需求急危重症病情评估临床需求 p 最快的时间内！ p 最直接 p 获得生命支持的同时（在患者床旁） 获得与病情相关的临床资料 急诊的亚专业 （中国医师协会急诊医学分会 2015） 1院前急诊医学 : pre-hospital emergency medicine 2急诊感染学 : Acute infection emergency medicine 3急危重症医学 : Emergency ICU 急性中毒学 : Acute Toxicity medicine 复苏医学 : Resuscitation medicine 创伤医学 ; Traumatic medicine 急诊环境医学 : Enviromental Emergency mendicine 31 急诊科医疗质量控制指标 (卫计委 2015） 结构性指标（医师、护士、监护设备、监护床位） 时间 性指标 效率性指标 32 1. 医师病患比 定义： 急诊 科 固定在岗（本院）医生总数占同期急诊科接诊 患者总数（万人 次 ）的比例。 计算公式： 医师病患比 =急诊科固定 在岗（本院） 医生总数 （人） /同期 急诊科接诊患者总数（万人） 100% 意义 : 反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标 之一 。 一、 结构性指标 33 上海急诊质量控制标准 （六）急诊科医师与床位编制标准 1、日均急诊量 500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 10名，如日均急诊量每增 加 50人次， 每班增加在岗急诊医师 1名。 留观床位或急诊病房 80张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 12张。床位 医师比按 10.8编制配备。 抢救室床位 8张。按 5名急诊科医师编制，每班有 1名急诊科医师 在岗负责抢救室工作。 34 2、日均急诊量 300 500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 8名， 如日均急诊量每增加 50人次，每班增加在岗急诊 医师 1名。 留观床位或急诊病房 60张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 8张。床位 医师比按 10.8编制 配备。 抢救室床位 6张。按 4名急诊科医师编制，每 班有 1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。 35 2、日均急诊量 300 500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 8名， 如日均急诊量每增加 50人次，每班增加在岗急诊 医师 1名。 留观床位或急诊病房 60张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 8张。床位 医师比按 10.8编制 配备。 抢救室床位 6张。按 4名急诊科医师编制，每 班有 1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。 36 3、日均急诊量 200 300例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 6名。 留观床位或急诊病房 40张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 6张。床位 医师比按 10.8编制 配备。 抢救床 4张。按 3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作。 37 3、日均急诊量 200 300例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 6名。 留观床位或急诊病房 40张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 6张。床位 医师比按 10.8编制 配备。 抢救床 4张。按 3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作。 38 4、日均急诊量 100 200例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 4名。 留观床位或急诊病房 30张。床位 医师比按 10.2编制配备。 急诊 ICU床 46张。床位 医师比按 10.8编制 配备。 抢救床 3张。按 3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作，。 39 5、日均急诊量 100例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师 1 2名 。 留观床位或急诊病房 10 20张。床位 医师比 按 10.2编制配备。 可酌情设 ICU床 4张，建议与急诊科一体化管 理。床位 医师比按 10.8编制配备 抢救室床 1张。相关科室急诊医师 5分钟内到 达抢救室迅速抢救病人。 40 2、 护士病患比 定义： 急诊科固定在岗（本院）护士总数占同期急诊科接诊患者总数 （万人）的比例。 计算公式： 护士病患比 =急诊科固定 在岗（本院） 护士总数（人） /同期急诊科接 诊患者总数（万人） 100% 意义 : 反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标 之一 一、 结构性指标 41 3. 抢救床位病患比 定义： 急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数 与年接诊患者的比例。 计算公式： 抢救床位病患比 =急诊科固定监护床位数（人） /年接诊 患者数（万人） 100% 备注： 急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护 病房床位总数。 一、 结构性指标 42 4. 危重病患比 定义： 急诊科每年接诊的 I、 II级患者总数与年接诊患者的 比例 计算公式： 危重病患比 =年 I、 II级患者总数（人） /年接诊患者数（万 人） 100% 备注： I、 II、 III、 IV级病人分级： I级是濒危病人， II级是 危重 患者 ， III级是急症 患者 ， IV级是非急症病人 。 一、 结构性指标 43 5、 抢救室滞留时间 中位数 定义： 抢救室 滞留时间是指急诊抢救室 从 患者 进入抢救室到离开抢救室（ 不包括死亡患者） 的 时间（小时）。 平均抢救室滞留时间是指急诊抢救室患 者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间中位数。 计算公式： 抢救室时间中位数 =X(n+1)/2)， n为奇数 （ X（ n/2+X(n/2+1)） /2， n为偶数 意义： 反映急诊抢救室工作量、工作效率 的重要指标 。 二、 时间 指标 44 6、 平均急性心肌梗死（ STEMI）的门药时间 定义 ： AMI（ STEMI）患者的平均门药时间是指行 溶栓治疗的 AMI患 者从进入急诊科到开始溶栓 药物治疗 的时间。 AMI患者的平均门药时 间是指行溶栓药物治疗的 AMI患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗 的平均时间。 计算公式： AMI（ STEMI） 患者的平均 门 药 时间 =行急诊 溶栓 药物治疗 AMI患者 的门药时间总和 /同期行急诊 溶栓 药物治疗 AMI患者总数 100% 意义： 反映急诊绿色通道的效率。 二、 时间 性指标 45 7、 平均急性心肌梗死（ STEMI）的门 球 时间 定义 ： AMI（ STEMI）患者的平均门药时间是指行急诊 PCI的 AMI患 者从进入急诊科到 行 PCI治疗 的时间。 AMI患者的平均门球时间是指 行急诊 PCI的 AMI患者从进入急诊科到开始行 PCI的平均时间。 计算公式： AMI（ STEMI） 患者的 门 球 时间 =行急诊 PCI的 AMI患者的门球时间总 和 /同期行 PCI的 AMI患者总数 100% 意义： 反映急诊绿色通道的效率 。 46 8. 急性缺血性脑卒中 患者的 平均溶栓时间 定义： 溶栓时间窗内 急性 缺血性脑卒中患者从 进 入急诊科到开始溶栓 治疗的平均 时间 。 计算公式： 急性缺血性脑卒中 患者的 平均时间 =行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中 患者的溶栓时间总和 /同期行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者总数 100% 意义： 反映急诊绿色通道的效率。 二、 时间 性指标 47 9、急诊抢救室患者死亡率 定义： 急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始 72小时内 死亡。急诊抢救室患者死亡率，是指急诊抢救室患者死亡总数占同期 急诊抢救室抢救患者总数的比例。 计算公式： 急诊抢救室患者死亡率 =急诊抢救室患者死亡总数 /同期急诊抢救室抢 救患者总数 100% 意义： 反映急危重症患者抢成功率。 三、救治效率指标 48 10、 急诊手术患者死亡率 定义： 急诊手术 患者死亡是指急诊患者接受急诊手术，术后一周内死亡 ，除外与手术无关的原发疾病引起的死亡。急诊手术患者死亡率，是指 急诊手术患者死亡总数占同期急诊手术总数患者总数的比例。 计算公式： 急诊手术患者死亡率 =急诊手术 患者 死亡 总 数 /同期急诊手术 患者总数 100% 意义： 反映急诊手术救治成功率。 三、救治效率指标 49 11、 ROSC成功率 定义： ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功是指 急诊呼吸 心脏骤停患者 ， 心肺复苏术（ CPR）后自主呼吸循环恢复超过 24小时 。 ROSC成功率，是指 ROSC成功患者 总例数占同期急诊呼吸心脏骤 停 行心肺复苏术 患者总例数的比例。 计算公式： ROSC成功率 =ROSC成功患者总例数 /同期急诊呼吸心脏骤停行心肺 复苏术患者总例数 100% 意义 ： 反映心肺复苏 成功率 。 三、救治效率指标 50 12、 非计划重返抢救室率 定义： 因相同或相关疾病 ， 72小时内非计划重返 急诊 抢救室 患者总 数占同期离开急诊抢救室（ 非计划重返抢救室的比例 ）患者总数的 比 例 。 计算公式： 非计划重返抢救室率 =72小时内非计划重返 急诊 抢救室 患者总数 /同 期离开急诊抢救室患者总数 100% 意义： 反映急诊医师对 患者 病情评估的准确性。 三、救治效率指标 51 急诊科医疗质量控制指标体系修订版 2014江苏 一、 一般信息： 急诊成人就诊病例数（例） 急诊儿科就诊病例数（例） 危重病抢救病例数（例） 危重病死亡病例数（例） 留院观察病例数（例） 急诊输液人数（例） EICU住院病人数（例） EICU APPACHE II评分 20 的病例数（例 ) EICU病人平均住院天数（天） EICU出院患者平均住院费用（元） 中毒病例总数（例） 酒精中毒例数（例） 镇静剂中毒例数（例） 群体性中毒事件（ 3例以上） 52 二、病种专业信息 1、有机磷中毒 -技术 有机磷中毒病例数（例） 住院病例数（例） 出入院诊断符合病例数（例） 治愈好转病例数（例） 死亡病例数（例） 有创通气病例数（例） 血液净化病例数（例） 住院者平均住院天数（天） 住院者平均住院费用（元 ) 2、百草枯中毒 数量 百草枯中毒病例数（例） 住院病例数（例） 出入院诊断符合病例数（例） 好转病例数（例） 死亡病例数（例） 未治 /未愈自动出院病例数（例） 口服中毒患者灭活剂洗胃例数（例 有创通气人数（例） 血液灌流病例数（例） 血液灌流距中毒时间 4小时例数 血液灌流距中毒时间 4小时例数 糖皮质激素使用例数（例） 免疫抑制剂使用例数（例） 住院者平均住院天数（天） 住院者平均住院费用（元） 53 3、 CPR CPR病例数（例） 院内 CPR病例数（例）； 院前 CPR病例数（例） 自主循环恢复例数（例） 控制性低温治疗病例数（例） 院内 CPR除颤开始时间 3分钟的病例数（例） 院内 CPR除颤开始时间 3分钟的病例数（例） 存活出院病例数（例） CPR未成功病例数（例） 54 紧急器官功能复苏紧急器官功能复苏 p 人工气道建立、机械通气等相关技术及设备 p 无创、有创心脏起搏技术及相关设备 p 心肺复苏相关技术及设备：心肺复苏机、温度控 制设备 p 床旁血液净化技术 55 紧急器官功能支持紧急器官功能支持 技术质控技术质控 p 呼吸系统功能支持：无创及有创呼吸支持； p 循环系统功能支持： IABP、 ECOM! p 泌尿系统功能支持：床旁血液净化技术； p 肝脏系统功能支持： 人工肝等 。 p 血液系统支持：成分输血、血浆置换 p - 56 37 p 急诊 POCT p 急诊 POCU 37 急诊医学诊疗新技术急诊医学诊疗新技术 -质控？质控？ 57 38 临床检验与临床诊疗之间的问题临床检验与临床诊疗之间的问题 p 重要疾病 TAT（ Turn Around Time）过长！ p 心肌及心功能标志物、出凝血项、血气 . p 主要受影响的科室：急诊、手术室、各类重症监护病房等 58 39 急诊对检验的需求急诊对检验的需求 p 急诊检验结果能够： p 快速检验 p 结果可靠 p 操作简单 p 指导治疗 p p 急诊检验内容： p 基本数据 p 系统功能 p 特殊检查 p 客观评估 p 59 急诊医学的需要急诊医学的需要 p 急诊快速评估病情的需要 p 早期识别危重病 p 早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率 p “ 时间窗疾病 ” 患者的福音 p 优化流程急诊管理的需要 p 减少患者急诊等候时间 p 明显降低急诊病人拥挤度 p 提高急诊医疗质量和服务质量 4160 目前急诊目前急诊 POCT-一定要自己做吗？一定要自己做吗？ p 心肌酶学及功能家评价指标 : p Troponin T 肌钙蛋白、 TCKMB肌酸激酶同工酶、 Myoglobin 肌红蛋白； p NT-proBNP 脑钠利肽； p 肝功、胆酶、胰腺功能、肾功、血脂检测与评估 p 肝功能： AST(GOT) 谷草转氨酶、 ALT(GPT) 谷丙转氨酶 p 胆酶： BIL 胆红素、 ALP 碱性磷酸酶、 GGT r谷氨酰转肽酶 p 胰功： P-AM 胰腺淀粉酶、 AMYL淀粉酶 p 肾功： BUN 尿素氮、 CREA 肌酐、 UREA尿素、 UA 尿酸； p 血脂： CHOL胆固醇、 HDLP HDL 胆固醇、 TG 甘油三脂； p 肌酶： CK 肌酸肌激酶 p GLU 葡萄糖 p Lac 乳酸 p 凝血像： D-dimer D二聚体、 PT/INR/凝血酶原时间 p 血气： pH pCO2 pO2 Na+ K+ Ca2+ Cl- Hct Lactate Glucose CO-Oximetry (1)tHb SO2 O2HbCOHb MetHb HHb Bilirubin (neonatal) (2) 61 43 POCT与与 “ 时间窗疾病时间窗疾病 ” p 以 ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协 会，心肌坏死标志物，如 Myo、 CK-MB、 cTnI等的检查，从抽取患 者血液到收到检测结果，时间应 60分钟 , 最优的 TAT则应在 30分钟 之内。 p 大部分属与不可能完成的任务。 p 检测时间平均可节省 2045分钟； 时间就是心肌，时间就是心功能， 时间就是生命，时间就是生活质量 62 44 POCT在抢救室在抢救室 ICU的应用的应用 p 重症监护病房的患者多数病情危重，病情尚不平稳，常伴 有多器官功能障碍和电解质紊乱，需要时刻监护患者的生 命体征和疾病进展。 p 危重病情评估； p 治疗措施调整； p 血药浓度监控； p 患者的病情变化。 63 45 POCT为急诊科带来的变化为急诊科带来的变化 p 提高工作效率 ； p 提升医疗质量； p 降低医疗风险； p 节省医疗资源。 64 急诊超声急诊超声 p 敏感性 69-90% p 特异性 95-100% p 多数检查 4 分钟 p