抗生素降阶梯疗法PPT课件

1 抗菌药物降阶梯疗法抗菌药物降阶梯疗法 2 前言 重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加 ，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给 曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使 用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的 主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌 耐药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗 生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生 存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用 降阶梯治疗（ De Escalation Therapy）的策略。 3 相关名词及缩写 4 相关名词及缩写 n MSSA：甲氧西林 敏感 金黄色葡萄球菌 n MSSE：甲氧西林 敏感 表皮葡萄球菌 n MSCNS：甲氧西林 敏感 凝固酶阴性葡萄球菌 n MRSA：甲氧西林 耐药 金黄色葡萄球菌 n MRCNS：甲氧西林 耐药 凝固酶阴性葡萄球菌 n MRSE：甲氧西林 耐药 表皮葡萄球菌 5 q 长期住院 (14天 ) q ICU q 前期使用抗生素 q 外科手术 q 烧伤 q 侵入性治疗 q 慢性疾病 q 老年病人 MRSA、 MRSE 感染的危险因素感染的危险因素 6 MRSA、 MRSE 感染可能是致命的感染可能是致命的 q MRSA、 MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆发、治疗困难 死亡率可高达 34-50 q 经研究证明： 金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位 我国临床败血症病原菌中金葡菌约占 30-40 表皮葡萄球菌有 60% 为 MRSE(美国 ) 凝固酶阴性葡萄球菌有 52% 为 MRSCN(北京协和 ) 医院内感染 MRSA和 MRCNS的总体发生率均远远高于社区 7 重症病房常见革兰氏阴性菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属 全国 7城市 14家医院 重症病房分离的菌株 8 相关名词及缩写 n 社区获得性肺炎（ CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在 医院外罹患 的感染性肺实质 (含肺泡壁， 即广义上的肺间质 )炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 菌等。 9 相关名词及缩写 n 医院获得性肺炎（ HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于 入院 48h后 在医院 ( 包括老年护理院、康复院 )内发生的 肺炎。 10 HAP n 以 ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （ VAP）较为常见；此外， HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。 n 常见病原体： 铜绿假单胞菌、耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 11 相关名词及缩写 n呼吸机相关肺炎（ VAP） Ventilator Associated Pneumonia 是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原 菌之后所发生的一种肺炎。是 HAP的一个 重要方面，其病死率高。 12 VAP n 由耐药细菌引发 VAP的两个危险因素为 ： VAP之前机械通气的时间大于 7d以及 近期（ 15d）使用过抗菌药物。 n 而导致 VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、 MRSA及 ESBLs ，其中 90的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。 13 呼吸道常见 G-致病菌 14 铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多 种蛋白酶引起组织破坏和感染播散 ，常导致致命性的感染。其耐药率 高，耐药机制复杂。 15 相关名词及缩写 n ESBLs酶（超广谱 内酰胺酶） 产酶优势菌为大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸 、第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生 素敏感。 n AmpC酶（头孢菌素水解酶） 产酶优势菌为阴沟 肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。 16 降阶梯治疗 (De-Escalation Therapy) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段： n 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数； n 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案 ，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的 成本效益比。 17 特性 n 开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生 素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。 n 在用药 4872小时，当病情得到控制、临床 症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用 ，使之更具有针对性。 18 用强效抗生素的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。 19 适应降阶梯治疗患者 n 重症肺炎 （ 高热、呼吸频率快、感染性休克 ） n 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长 、机械通气 ） n 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数 高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） n 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 n 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危 险因素 20 患者特性 n 病原学特点 细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多 n 临 床特点 来势凶猛 多种器官受损 死亡率高 21 在治疗上应注意问题 n 应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。 n 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌 (包括 MRSA)，以提高首次用药 成功率。 22 在治疗上应注意问题 n 最初经验性抗生素治疗的策略是 “猛击 ” ，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这 是避免 VAP治疗不足最安全的方法。避 免传统性 “从低到高 ”的 “阶梯治疗 ”或 “逐 步升级 ”的 “螺旋式 ”治疗安排。 23 重症 HAP(VAP)经验性抗生素治疗 n 通常首选药物为： - 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂 +氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物 n 结构性肺病：抗假单胞菌药物 (哌拉西林、哌拉西林 /他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟 )+氟喹诺酮类 (包括大剂量 环丙沙星 ) n - 内酰胺类过敏：氟喹诺酮类 +克林霉素 n 可疑吸入史：氟喹诺酮类 +克林霉素或甲硝唑：或 - 内酰 胺类 / 内酰胺酶抑制剂 n 碳青霉素烯类 氨基糖苷类氨曲南 24 最强疗法 针对 MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染 提出了抗菌药物的 最强疗法最强疗法 ： 方案 1： 1. 磷霉素 2g 5葡萄糖注射液 40ml一次静脉注射（间隔 60min） 2. 头孢哌酮 /舒巴坦 4g葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注 60min 3. 万古霉素 0.5 1g生理盐水 100ml 静脉滴注 60min 4. 向 2中加入氢化可的松 30mg 加 3d 5. Bid 连用 7d 25 最强疗法 方案 2： 1. 磷霉素 2g 5葡萄糖注射液 40ml 一次静脉注 射 2. 阿贝卡星 100mg生理盐水 100ml（在 “1”的 60min 后）静脉滴注 30min 3. 头孢哌酮 /舒巴坦 4g葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注 60min 4. 向 3中加入氢化可的松 30mg 加 3d 5. Bid 连用 7d 26 HAP和严重全身性感染 l HAP和严重全身性感染是重症监护病房 (ICU)中两种最常见、最严重的疾病 l HAP和严重全身性感染病死率很高 l HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如 不适当，可以增加病死率 27 细菌性脑膜炎 (CSF) n 临床上细菌性脑膜炎 (CSF)培养的阳性率很 低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急 性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗 ，故经验治疗就显得特别重要。 儿童：万古霉素头孢噻肟或头孢曲松 成人：万古霉素利福平 28 复杂的医院感染难题 n 院内感染耐药菌株使常用抗生素效果差或 无效 n 耐药菌株出现交叉性耐药 n 需氧与厌氧菌混合 ， 又有多种条件致病菌 参与感染 ， 即使联合用药仍不能控制感染 n 难以快速、准确地判断和培养出真正的致 病菌 ， 尤其是厌氧菌 ， 而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择 29 抗感染治疗应考虑原则 n 病原学治疗 消除致病菌 n 病理生理学治疗 阻断使疾病进展的恶 性循环 n 对症治疗 争取足够的时间以利痊愈 前两个方面的成功均可提高生存率 ， 而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡 30 降阶梯治疗包括什么？ 31 降阶梯治疗的策略 第一阶段 l 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 （降低病死率，防止器官功能障碍，并缩 短住院时间） 第二阶段 l 注重 “降级 ”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐 药性发生，并优化成本效益比 32 降阶梯治疗的第一阶段 l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始 经验性广谱抗生素治疗 l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的 致病菌 33 原则 l 选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构 的细菌药敏情况 l 某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素 的耐药性 n 选择对耐药性影响最小的药物 n 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 l 适当情况下应选择联合用药 34 确定起始治疗时应考虑的因素 n 单药治疗与联合治疗 n 药物剂量和用药频率 n 组织穿透性 n 用药时机 n 药物毒性 n 影响耐药性的危险 n 既往的抗生素治疗 35 选择起始适当治疗时要考虑的因素 l 患者特点： 根据感染部位，严重程度，医生对 疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗 方案。 l 当地药敏和流行病学资料 ： 根据药敏资料，并 考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致 病菌的经验性治疗方案。 36 选择起始适当治疗时要考虑的因素 l 起始抗生素治疗的剂量及疗程： 选择对感染部 位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行 起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性） 。 l 联合治疗和单药治疗： 起始的抗生素选择应能 适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生， 如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作 用。 37 Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. VAP的联合治疗方案 所有患者均接受机械通气 7天或以上， 15d内曾使用抗生素 氨曲南 +阿米卡星 +万古霉素 哌拉西林 -他唑巴坦 +阿米卡星 +万古霉素 头孢他啶 +阿米卡星 +万古霉素 亚胺培南 +阿米卡星 +万古霉素 临床疗效 (% ) 0 50 60 70 80 90 100 38 初始抗生素经验性治疗失败原因 所选用的抗生素不能全面覆盖病原体所选用的抗生素不能全面覆盖病原体 造成病原体未被覆盖的原因有： n 该种病原体在该医院不常见； n 感染源控制措施不适当； n 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染 及曲霉菌属感染。 39 优化初始抗生素治疗措施 n 了解当地细菌耐药性特点 n 影响前期抗生素治疗药物选择 n 及时恰当的治疗 n 运用合适的治疗剂量 n 需要时应用联合治疗 n 抗感染控制措施（如限制应用） n 抗生素轮替使用 n 降阶梯和及时停药 n 缩短治疗时间 n 抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素） 40 适当治疗对预后的影响 41 适当起始治疗对预后的影响 l 阻断病情的进展 l 挽救生命 l 缩短住院时间 l 提高成本效益 42 抗生素对全身性感染： 是 必要的但并不足以完全改善存活率 预后：阻断病情的进展 适当抗生素治疗可以 使 50%的患者避免发 展为严重全身性感染 感染 激活炎症 /凝血系统 43 抗生素对全身性感染： 是 必要的但并不足以完全改善存活率 预后：阻断病情的进展 适当的抗生素治疗 使病死率下降 10%- 15%；病死率仍达 28%-50% 严重全身性感染 死亡 适当抗生素治疗可 以使 50%的患者避 免发展为严重全身 性感染 感染 激活炎症 /凝血系统 44 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率 Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48. 0.00149%(47-51%)28%(22-32%) 0.001 29% (23-31%) 10% (0-13%)非致死 0.001 67% (63-72%) 42% (39-45%)最终致死 NS 85% (71-100%) 84% (80-86%)迅速致死 P值值非适当抗生素治疗非适当抗生素治疗的病死率（范围）的病死率（范围）适当抗生素治疗适当抗生素治疗的病死率（范围）的病死率（范围） 基础疾病基础疾病 总计 预后：挽救生命 45 对预后的影响：住院日 病例对照研究 (n=99)对产生 ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌感染的危险因素进行了 分析 ，分成对照组和病例组（致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配） 与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为 7天和 11天 （比数 比 1.76； 95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171. 预后：缩短住院日 46 对预后的影响：医疗费用 与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加 2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P0.001) ($66,590 vs. $22,230) Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171. 预后：改善成本效益 47 北美、拉丁美洲及欧洲 ICU中不动杆菌的耐药性 19.8%9.9%3.0%亚氨培南 49.4%69.9%27.1%环丙沙星 40.9%62.5%8.2%阿米卡星 42.9%51.2%15.7%哌拉西林 /他唑巴坦 48.6%63.6%19.8%头孢他啶 抗生素抗生素 北美北美 *,* 拉丁美洲拉丁美洲 * 欧洲欧洲 * Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States *Gales AC et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2(:104-113. *Fluit AC et al. Clin Infect Dis 2000;30:454-460. 48 耐药肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性 0% 20% 40% 60% 80% 100% 哌拉西林 / 他唑巴坦 阿米卡星 头孢吡肟 环丙沙星 亚胺培南 Paterson DL. IDSA 1998. 49 哌拉西林敏感及哌拉西林耐药的铜绿 假单胞菌引起的 VAP l 对 ICU中由铜绿假单胞菌引起的 VAP患者进行的流行 病学研究表明， 34株对哌拉西林耐药， 101株对哌拉 西林敏感 l 哌拉西林耐药的独立危险因素： n 致死的基础内科疾病 n 疾病起始的严重程度 n 既往使用氟喹诺酮类药物 l “对于哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的 VAP而言， 限制氟喹诺酮的使用是唯一能够进行干预的危险因素 ” 50 肠杆菌感染的病死率和不适当治疗 l 在一项对 129例肠杆菌菌血症患者进行的研究中： l 接受不适当治疗的患者中 63% (7/11)死亡，而接受适 当的单药治疗的患者病死率为 17% (9/54)，接受适当 的联合用药治疗患者病死率为 16% (10/64)。 l 对于肠杆菌菌血症患者，如果过去 14天内曾使用三代 头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发 生多重耐药的肠杆菌属 (p0.001)。 l “如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活性如何如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活性如何 ，均应谨慎使用三代头孢菌素。，均应谨慎使用三代头孢菌素。 ” Chow JW et al. Ann Internal Med 1991;115:585-590. 51 对产 ESBLs细菌感染的治疗预后 Paterson DL. IDSA 1998. 8亚胺培南 36喹诺酮类 44-内酰胺类 71体外药敏对产 ESBL菌无效的抗生素 病死率病死率 %治疗治疗 如果怀疑感染可能由产生 ESBLs的菌株引起，应经验性开始起 始适当的抗生素治疗。 52 l 头孢菌素可能不能有效地治疗肺炎克雷伯 氏菌菌血症 l 很多实验室不能检测产生 ESBLs的肠杆菌 l 使用三代和四代头孢菌素治疗产生 ESBLs 的细菌感染时，临床疗效不佳 53 n 产 ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹 诺酮类药物的耐药率明显上升，国内 因 -内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂 的复合物、头霉素对该酶稳定，可以 选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染 时的首选药物。 54 选择药物的艺术 平衡证据证实的问题：不适当治疗导致 病死率增加 理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑 临床证据显示，采用多种广谱抗生素进行治疗并不导致耐药性增加 55 碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性 最强的 -内酰胺抗生素（ G 、 G 、需氧与厌氧 菌均有效，但对军团菌、依原体、支原体无效） ，因其具有对 -内酰胺酶稳定以及毒性低等特点 ，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物 之一。 56 国内已经上市的品种 亚胺培南（ Imipenem/Cilastatin，泰能） 默沙东 美洛培南（ Meropenem，美平） 日本住友 帕尼培南 (Panopenem/Betamipron，克倍宁 ) 日本三共 厄他培南 (Ertapenem，默克制药，怡万之 ) 默克制药 57 配方意义 n 泰能（亚胺培南 /西司他丁） 亚胺培南易被肾脱氢肽酶 水解 而失效，因其在肾内高度代谢和潜在 的肾毒性，西司他丁作为 肾脱氢肽酶 抑制剂 ，可阻止亚胺培南在肾内代 谢并消除其肾毒性。故利用西司他丁 与亚胺培南 1： 1合用。 58 配方意义 n 克倍宁（ 帕尼培南 /倍他米隆） 帕尼培南对肾脱氢肽酶 的稳定性比亚胺培南好 ，但在单独使用时有相当比例经肾近曲小管的有机阴离 子运输系统向肾小管分泌，从而在肾皮质蓄积并导致肾 小管坏死。倍他米隆是一种对近曲小管有机阴离子运输 系统亲和力远大于帕尼培南的氨基衍生物，无肾脱氢肽 酶 抑制作用，无抗菌活性，亦不影响帕尼培南抗菌活 性。将倍他米隆以 1： 1的比例与帕尼培南合用，可通过 倍他米隆 竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌 ，从而降低 其在肾皮质的浓度，减轻帕尼培南的肾毒性。 59 配方意义 n 美平（美洛培南） 美洛培南对肾脱氢肽酶 的稳定 性比亚胺培南高 4倍，单独使用时也不 会向肾小管分泌，故不需与倍他米隆 或酶抑制剂西司他丁合用。 60 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + + 半衰期 约 1h 约 1h 约 1h MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对本品耐药 61 对 -内酰胺酶的稳定性 碳青霉烯类对质粒介导的 ESBLs 、染色体及质粒介导的 AmpC酶均具 有高度稳定性。但可被金属 -内酰胺 酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素 耐药。 62 与内毒素的关系 n 抗菌药物能诱导产生内毒素，不少抗生素 是内毒素诱导剂，快速杀菌类抗生素是最 强的内毒素诱导剂，亚胺培南只诱导少量 内毒素释放，美洛培南与帕尼培南诱导内 毒素释放水平高于亚胺培南。 n 血循环中内毒素水平升高与血流动力学参 数的恶化有关。虽然机体具有清除内毒素 的能力，但对一些病情危重的严重感染病 人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。 63 临床应用 n 重症感染包括 HAP、 VAP、败血症、腹膜炎以及 中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前， 为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗 的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶 梯治疗 ”。 n 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs菌株、产 AmpC酶菌株或同时产 ESBLs及 AmpC酶菌株的感 染。 n 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细 菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。 64 n 亚胺培南 /西司他丁 剂量不超过 4g/d， 1-2h慢滴，中枢毒性在三个药中最 大，特别是老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史 者易发。 n 帕尼培南 /倍他米隆 剂量不超过 2g/d，慢滴，基本无中枢毒性。 用药前需 做皮试 ；用药后可使尿呈茶色。 n 美罗培南 常规 0.5 1g， 6 8h给药一次，治疗脑膜炎时建议每 次 2g，每 8h一次。偶有癫痫发作 (0.05%)，但远低于亚胺 培南。 65 厄他培南 n 本品分别于 2001年 11月、 2002年 4月、 2006年在美 国、欧洲和中国上市； n 对肾脱氢肽酶 -1（ DHP-1）稳定； n 抗菌谱广。对产 ESBLs或广谱 内酰胺酶（ SBLs) 的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌临床分离菌株的抗 菌活性与美罗培南和亚胺培南相似； n 对非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）无效 n 对 MRSA、 MRSE、 PRSP无效 n 平均血浆半衰期约为 4小时， 可一天一次给药 66 临床用于 n 继发性腹腔感染、 社区 获 得性肺炎 (CAP) n 复杂性皮肤及附属器官感染 包括糖尿病足 感染 n 急性盆腔感染 n 复 杂 泌尿系感染 n 菌血症 67 n 不良反应的程度较轻。但总发生率大约为 20%： 1.3%的患者因发生了被认为与药物有 关的不良事件而停用厄他培南。厄他培南 最常见的不良事件为腹泻 (4.3%)、输药静 脉的并发症 (3.9%)、恶心 (2.9%)和头痛 (2.1%)。 有一定神经毒性，可诱导 癫痫发 作 。 68 n 担忧： 厄他培南与作 为 多重耐 药 G-菌最后防 线 的 亚 胺培南、美洛培南和 帕尼培南 同属碳青霉 烯类 抗生素 ， 其一 线 使用是否会影响 对亚 胺培 南、 帕尼培南 和美洛培南的耐 药 生 态 学 ?是否会 使 肠 杆菌科 筛选 出 水 解碳青霉 烯 的两种 酶 、改 变细 菌通透性、加重非 发 酵菌的耐 药问题 ? 69 n 我国各地报道 MRSA发生率在 20 80 之间，由于其常同时对大环内酯类、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古 霉素至今仍是最为有效的抗生素。但 由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因 而常联合应用利福平、磷霉素等。 70 万古霉素的特点 n 对革兰氏阳性菌包括 MRSA， MRSE和肠球菌的作用最优 n 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 n 对难辩梭菌作用突出 n 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 n 不良反应需引起重视 (耳、肾毒性等 )，肾功能不全者应作 血药浓度监测 n 对敏感菌所致严重感染疗效确切 n 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 71 替考拉宁的特点 n 抗菌作用机制与万古霉素相似 n 抗菌谱也与万古霉素相似，仅限于对革兰 氏阳性需氧菌和厌氧菌具有杀菌作用 n 骨组织的渗透性强 n 不良反应较低 ， 肾毒性较低 n 半衰期较长，每天给药一次即可 n 可用于门诊病人，可静推和肌注。 72 利奈唑胺 n 第一个恶唑烷酮类，结构特殊，无交叉耐药性 n 为目前治疗耐万古霉素肠球菌感染的药物 ,对 G -无效 n 渗透性好：生物利用度 100% n 当常规治疗失败或使患者不耐受时，可以用利 奈唑胺 n 可以口服，适用于门诊病人 n 长期服用会产生骨髓抑制 n 使用时要监控血象 73 n 成份比例： 8:1 n 商品 名： 特治星（ Tazocin） n 他唑巴坦为最新，抑酶活性最强的 -内酰胺酶抑 制剂。 特治星是杀菌剂 抗菌谱涵盖： 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 厌氧菌 适应症： 院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染 多种细菌混合感染 哌拉西林 /他 唑 巴坦 （ Piperacillin/tazobactam） 74 特治星 对 HAP 主要致病菌的敏感性 MIC9016g/ml *MIC90 64g/ml 不含 MRSA 75 特治星 提供 HAP经验性疗法 n 特治星 是对目前产生 ESBLs的病菌最有效的 -内酰 胺抗生素。 n 新的耐药细菌，如产 ESBLs菌，耐万古霉素肠球菌 (VRE)， 难辨梭状芽胞杆菌， (CDAD）的不断出现， 与过度使用三代头孢菌素密切相关。 n 国外特治星 干预性试验（减少头孢他啶，泰能，克 林霉素的使用，增加特治星 的使用），这一改变临床 抗生素用药习惯的方法，对控制耐药细菌的出现有极 其重要的作用。 76 特治星 提供严重感染的经验性疗法 n广泛的抗菌谱 n他唑巴坦与哌拉西林的协同作用 n优良的临床疗效 n控制耐药细菌的爆发 n副作用小 77 n 推荐剂量：严重感染时： 4.5g q8h 静脉 点滴。 必要时特治星 的剂量可加大至 4.5g q6h 静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素 合用。 n 副作用发生率极低。 78 降阶梯治疗的策略 第一阶段 l 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降 低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时 间） 第二阶段 l 注重 “降级 ”换用相对窄谱的抗菌方案以减少 耐药性发生，并优化成本效益比 79 “降级 ” 时选择的药物种类 l 根据分离的细菌及其敏感性进行选择（例如 ，如果革兰染色及培养结果为阴性，应终止 抗葡萄球菌治疗） l 根据初始治疗是否使患者有所好转 l 根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间 个体化 l 采用多种不同的药物，了解所使用药物的局 限性 （抗菌谱和剂量） 80 将抗菌药最突出的特点用于临床 n 抗菌特点 MRSA、 MRSE、肠球菌 万古、去甲万古霉素 产 ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶 G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 n 药动学特点 n 安全性特点 81 降阶梯治疗的第二步 根据患者的临床表现（即初始 广谱抗生素的疗效）对于决定是否 使用降阶梯治疗、采用何种药物进 行降阶梯治疗及治疗的时间十分重 要。 82 降阶梯治疗的第二步 如果患者出现发热和肺 部侵润性病变，初始经验性治疗临 床疗效好，即可对患者实施抗生素 的降阶梯治疗。 83 第二阶段治疗分类 n 第一类患者 如果患者在治疗当天和治 疗第天临床肺部感染评分（ CPIS） 均 分，患细菌性肺炎的可能性不大 ，且也无肺外感染证据，即可考虑在 第天停止治疗。 84 CPIS（ Clinical Pulmonary Infection Score） 临床肺部感染评分 是对体温、血中性粒细胞计数、气 管分泌物、氧合指数、胸部光片、肺 部侵润进展及气管吸出物微生物培养等 指标的综合评分，最大为分，对诊 断、治疗和评价肺炎患者有一定的意义 。接受机械通气的 ICU患者 CPIS分 即可被诊断为肺炎。 85 第二阶段治疗分类 n 第二类患者 如果病原菌培养 阴性 ，在标本 采集之前未接受过抗生素治疗或抗生素治 疗小时的患者，则建议对该类患者 进行单药治疗天。对某些经过慎重 筛选的患者（患细菌性肺炎的可能性小， 也无肺外感染证据的患者）可以只进行 天的治疗，但这种治疗方案尚无循证医学 证据。 86 对于单药治疗选择有两种考虑：如果培养出 非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌， 可根据药敏结果选择抗生素；如果培养阴性或培 养出的不是引起感染的病原菌，可选择既往成功 治疗的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、 美罗培南、哌拉西林三唑巴坦、头孢吡肟或大 剂量的左氧氟沙星。 如果患者之前接受过抗生素 治疗，应考虑耐药的可能性。 87 第二阶段治疗分类 n 第三类患者 培养 阳性 ，为非高度耐药 病原体，且培养之前未接受抗生素治 疗或接受抗生素治疗小时，对 该类患者可进行天的单药治疗 。单药选择原则与第二类患者相同。 88 第二阶段治疗分类 n 第四类患者 患者病原学检查培养阳性 ，且为高度耐药的病原体，建议根据 患者的临床疗效来调整治疗时间，可 长达 10 21天 。 89 选择