抗菌药物临床合理应用的原则PPT课件

* 1 吃的是 , 挤的是 吃的是 草 ,挤 的是 有抗奶 抗菌药物临床合理应用的原则 2 * 3 抗感染药物发展简史 1929 Alexander Fleming 发现青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。 1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命 1950s 大量抗生素用于临床 。 * 4 * 5 抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是 人类健康的主要威胁之一人类健康的主要威胁之一 IIIIIIII * 6 目前抗感染所面临的形势 病原体的变迁 、 耐药现象突出 不良反应严重 人口老龄化 社会经济发展不平衡 易感人群增加 * 7 新出现或 “再出现 ”的感染性疾病 n 新病原体不断出现 -HIV/AIDS、 Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌 O157、霍乱 O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类 Ehrlichosis n 老病卷土重来 -肺结核、 疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热 n 免疫缺陷人群不断增加 -机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 n 细菌耐药愈演愈烈 、 MRSA/MRSE、 VRE、 VISA/VERA ESBL、 ampC、 SSBL、金属酶 . 美国因细菌耐药增加医疗费用超过 40亿美元 ! * 8 院内感染 * 9 临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns 革兰阳性细菌 金匍菌 MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别 ) 肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科 ESBLs 喹诺酮 ,头孢菌素 ,青霉素类 ,氨基糖苷类 碳青霉烯类 非发酵菌 (假单孢菌 /不动杆菌 ) 喹诺酮 , 头孢菌素 ,青霉素类 ,氨基糖苷类 ,碳青霉烯 类 * 10 协和医院 61.9% 北京医院 73.7% 华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 12.4% 浙大一附院 54% 广医一附院 63% 武汉同济医院 58.5% 重医一附院 63.2% MRSA 在中国在中国 2012中国中国 CHINET * 11 2012年感染菌群分布情况 第一季度 第二季度 第三季度 排名 菌名 排名 菌名 排名 菌名 1 白色假 丝 酵母菌 1 大 肠 埃希菌 1 铜绿 假 单 胞菌 2 大 肠 埃希菌 2 金黄色葡萄球菌 2 大 肠 埃希菌 3 鲍 曼不 动 杆菌 3 鲍 曼不 动 杆菌 3 肺炎克雷伯菌 4 金黄色葡萄球菌 4 肺炎克雷伯菌 4 金黄色葡萄球菌 5 铜绿 假 单 胞菌 5 铜绿 假 单 胞菌 5 鲍 曼不 动 杆菌 6 屎 肠 球菌 6 白色假 丝 酵母菌 6 白色假 丝 酵母菌 7 肺炎克雷伯菌 7 屎 肠 球菌 7 表皮葡萄球菌 8 粪肠 球菌 8 粪肠 球菌 8 热带 假 丝 酵母菌 9 溶血性嗜血杆菌 9 表皮葡萄球菌 9 屎 肠 球菌 10 表皮葡萄球菌 10 嗜麦芽窄食 单 胞菌 10 阴沟 肠 杆菌 * 12 不良反应 严重 1999 2009年药物不良反应的报道共 7111 例，其中抗感染药物引起者占 31.36%，涉 及药物 75种。 * 13 天津市 药品监测中心 :抗生素居 药品 不良反应首位 -中华网 - 新闻中心 天津市药品监测中心 :抗生素居 药品 不良反应首位 2009- 05-13 10:44:14 上海 抗生素 类药 居不良反应 排行榜 首位 _新闻中心 _新浪网 上海 抗生素 类药 居不良反应 排行榜 首位 2010年 12月 13日 10:46 新闻晨 报 北京药品 不良反应 报告： 抗生素不良反应居首位 _竞网 北京药品 不良反应 报告 :抗生素不良反应居首位 竞报 2012- 4-21 11:44:02 竞报讯 不良反应 严重 * 14 他们已经走了，还剩几个 ！ 白霉素 无味红霉素 创新霉素 磺胺 吡哌酸 萘啶酸 新霉素 麦迪霉素 土霉素 四环素 曲伐沙星 格帕沙星 替 马 沙 星 头孢氰甲 头孢来星 头孢塔齐定 苄星西林 司 帕 沙 星 甲氧西林 * 15 当您治疗严重感染的时候， 您也许不会有 第二次 机会！ * 16 导致抗感染严峻形势的原因 药物方面 机体方面 研发过程 主观因素 细菌因素 * 17 药物方面 药物使用： 用药剂量过 大 ，疗程过 长 ，滴注 速度过 快 ，用药途径错误，配伍不当，重 复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均 可诱发药物性损害。 * 18 抗菌药物使用常见问题 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 * 19 给药途径或给药间隔时间不恰当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科 处理和综合治疗措施 无指征或指征不强的预防用药 在无 循证依据 支持下，使用新的、昂贵的抗生 素。 * 20 08年 3月 20日轻度紫绀、喘息加重、无尿、血压下降、 肺部感 染、心肺功能衰竭 08年 3月 21日，呼吸停止，光反射消失，桡动脉消失，双侧瞳 孔散大，患者死亡 病情进展 ： 现病史： 患者刘 X，女性， 69岁，汉族，因尿频、尿急 3天，加重 1天无发热 ,自述口服抗生素（阿莫西林） 4天后未见好转，门诊以 1.泌尿系 感染， 2、脑胶质瘤术后于 07年 9月 10日入院。 既往史： 患者于 2000年 9月 8日及 2001年 10月 22日，因患脑胶质细胞瘤，在 某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良 嗜好，无家族遗传病史 . 病例 1 * 21 抗生素名称 开始时间 停止时间 剂量 用药频次 注射用氨苄青霉素 070922 070923 1.5g 2/日 注射用氨苄青霉素 071111 071119 2g 2/日 注射用氨苄青霉素 071201 071201 2g 2/日 注射用头孢呋辛钠 071202 071202 1.5g 2/日 0.2%甲硝唑葡萄糖注射液 071202 071202 500ml 2/日 注射用氨苄青霉素 071203 071219 2g 2/日 注射用氨苄青霉素 080215 080221 2g 2/日 注射用头孢呋辛钠 080221 080224 2g 2/日 注射用头孢他啶 080224 080302 2g 3/日 哌拉西林他唑巴坦 080302 080302 4.5g 2/日 阿奇霉素注射液 080302 080302 1g 1/日 盐酸左氧氟沙星注射液 080302 080311 4ml 2/日 阿奇霉素注射液 080309 080311 0.5g 1/日 0.2%甲硝唑葡萄糖注射液 080305 080306 500ml 2/日 氟康唑注射液 080310 080316 0.2g 1/日 注射用亚胺培南西司他啶 080316 080316 1g 3/日 注射用青霉素 G钠 080317 080317 2g 2/日 注射用亚胺培南西司他啶 080321 080321 1g 2/日 抗生素使用情况 病例 1 * 22 时间 细菌种类 抗生素敏感度 2008-02-27 MRSA 替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、利福平（ s） 药 敏 结 果 病例 1 * 23 用药分析 病例 1 * 24 病例 2 高 X，男， 81岁。 2007年 11月 20日无诱因腹泻， 2-3次 /日，黄色 成形便，未与诊治。第二日， 4-5次 /日，伴饭后呕吐，便常规正 常。随于 23日入住西安某医院。 诊断： 急性细菌性痢疾 药物治疗： 给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑、脂肪乳等抗炎 、支持对症及口服金双歧、思密达等治疗 6天，疗效不佳，大便 仍为粘液脓血 10余次 /日。 2007年 11月 26日以 “腹痛待查、结石性胆囊炎 ”转院。近 20天间断 使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物用于治疗结石性胆囊炎。 肠镜（ 12月 12日）： 伪膜性肠炎。 治疗 给予万古霉素、甲硝唑治疗伪膜性肠炎。 结果： 状况逐日下降，多脏器功能衰竭、肺部感染、下消化道出 血、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、弥漫性血管内凝血、伪膜性 肠炎，于 2007年 12月 17日死亡 。 * 25 病例 2 * 26 机体方面 婴幼儿婴幼儿 肝功能减退肝功能减退 肾功能减退肾功能减退 老年人老年人 妊娠妊娠 哺乳期妇女哺乳期妇女 个体化用药群体 * 27 婴幼儿特点 药物酶系不成熟， 血浓度偏高 肾发育不全， 药物排泄减少 胞外溶液量大， 药物消除慢 与血浆蛋白结合松， 游离药物多 * 28 治疗原则 剂量宜低 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多 粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注 * 29 肝功能减退 原剂量或略减剂 量 谨慎或减量 避免使用 有肝损害病史 * 30 药物选择 正常剂量 青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、氨基 糖苷类、呋喃类、乙胺丁醇、 磷霉素、喹诺酮类（不包 括培氟沙星）、 慎用或需减 量 苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、 头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林霉素、红霉素、氟 胞嘧啶、甲硝唑、多西环素、（去甲）万古霉素、多粘菌 素、麦迪霉素、罗红霉素、阿奇霉素、头孢噻吩 避免使用 红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康 唑、两性霉素 B、四环素、土霉素、磺胺 * 31 肾功能不全应用原则 首剂常量 以后给药方案： a. 常量，延长给药间隔 b. 减量，间隔时间不变 c. 上述 a和 b法结合起来 * 32 减退程度划分 肾功能试验肾功能试验 正常值正常值 轻度轻度 中度中度 重度重度 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 90-120 5080 10-50 442 血尿素氮血尿素氮 (mmol/l) 3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 71.4 (mmol/l) * 33 肾功能损伤减量法 o 轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/3 1/2 o 中度肾功能损伤中度肾功能损伤 1/3 1/5 o 重度肾功能损伤重度肾功能损伤 1/5 1/10 * 34 分类 应用 特点 代表药 第一类 优先选用 对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆 系统排泄，或经肾与肝脏双途径排 泄，或主要在体内代谢，相对比较 安全。 头孢哌酮 头孢曲松 第二类 可选用 经肾排泄，但无明显肾毒性或具有 轻度肾毒性的药物，安全性其次 头孢呋辛 头孢噻肟 第三类 确有适应 证且必须 选用时才 可选用时 具较明显的肾毒性，主要经肾脏排 泄，并需注意监测肝、肾功能，及 时调整剂量，主要有等。 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素 第四类 不宜选用 具有明显肾毒性的药物，使用抗生 素时要考虑药物对肝、肾功能的影 响，以及药物可能造成的神经毒性 加重病情。 呋喃妥因 四环素 吡嗪酰胺 药物选择 * 35 老年人的治疗原则 及时控制感染 选用杀菌剂 肾毒性 肝毒性 注意不良反应 用药剂量个体化 防止二重感染 * 36 妊娠期用药原则 没有绝对安全药物 母亲 胎儿时考虑 短时间、小剂量 谨慎选用药物 避免早期用药，口服 * 37 选药参考 妊娠早期 避免应用 妊娠后期 避免应用 妊娠全过程 避免应用 权衡利弊 后 谨慎应用 妊娠全过 程 可予应用 TMP 甲硝唑 利福平 氯霉素 磺胺药 氯霉素 四环素类、 红霉素酯化 物、氨基糖 苷类、喹诺 酮类、（去 甲）万古霉 素、异烟肼 、磺胺药 +TMP、呋喃 妥因 异烟肼、氟 胞嘧啶、氟 康唑、（去 甲）万古霉 素、林可霉 素、克林霉 素、磷霉素 青霉素类、 头孢菌素类 、其他 - 内酰胺类 * 38 哺乳期用药原则 短效 安全大 避免药物峰浓度喂养 减少用药次数 * 39 乳汁中药物浓度 乳汁药物浓 度 母体血 清药物浓度 25% 50%者 磺胺药、 TMP、四环素类、氨基糖苷类、异烟 肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、克林霉素 、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、 卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林 乳汁药物浓 度 70kg:2 g Law #5 预防抗菌药物术中加用？ 如果需要，术中加用 : * 手术时间过长 ( 2-3 h) * 失血量大 (心脏 ,肝脏手术） Law #6 预防抗菌药物术后用吗？ 最大程度减少术后给药： * 0 次多数手术恰当 * 用到 48 h某些手术 * 68 按原则用药 抗菌药物合理使用 纳入医疗质量和综合 目标管理考核体系 * 69 抗菌药物临床应用分级管理 分级原则 使用权限 常用抗菌药物分级 * 70 抗菌药物的分级原则 抗菌 药物 一线药物 （非限制性使用） 二线药物 （限制性使用） 三线药物 （特殊使用） 1. 疗效肯定 2. 副作用小 3. 价格相对较低 4. 细菌耐药性影响较小 1. 不良反应明显 2. 倍加保护以免细菌过快 产生耐药 3. 药品价格昂贵 4. 新上市的抗菌药物 轻度与局部感染病人 首选 1. 严重感染、免疫功能 低下者合并感染 2. 病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时 细菌培养及药敏试验证 实对一、二线药物效果 不佳或耐药 疗效好 安全性、细菌耐药性 、价格等有局限 毒副作用相对较大 临床疗效 药物特点 不良反应 细菌耐药性 药品价格 * 71 抗菌药物临床应用的分级管理 三线药物 主治医师 一线药物 二线药物 副主任医师以上 1天临时性用量 * 72 抗菌药物临床应用的分级管理 某院常用抗菌药物分级 分类 一线药物 二线药物 三线药 物 1.青霉素类 青霉素、苄星青霉素 氨苄西林、阿莫西林 苯唑西林、氯唑西林 氟氯西林、双氯西林 哌拉西林、美洛西林 阿洛西林、替卡西林 氨苄西林 +舒巴坦 阿莫西林 +舒巴坦 哌拉西林 +舒巴坦 哌拉西林 +他唑巴坦 替卡西林 +克拉维酸 阿莫西林 +克拉维酸 * 73 抗菌药物临床应用的分级管理 分类 一线药物 二线药物 三线药物 2.头孢菌素类 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢硫咪 头孢替安、 头孢孟多酯 头孢噻肟、头孢唑肟、 头孢他啶、头孢哌酮、 头孢曲松 头孢哌酮 +舒巴坦 头孢哌酮 +他唑巴坦 头孢吡肟 * 74 抗菌药物临床应用的分级管理 分类 一线药物 二线药物 三线药物 3.其他 - 内 酰胺类 拉氧头孢