健康信息采集健康档案ppt课件

健康信息的采 集 健康档案 和体检 1 主要内容 第一节、信息的概念 第二节、居民健康档案 第三节、健康体检 2 第一节、信息的概念 信息：经过加工过的数据，它对接受者有 用，对决策或行为有现实的、潜在的价 值。 信息的四种形态： 1. 数据 （专指数字信息，信息社会泛指所有数据） 2. 文本 3. 声音 4. 图像 3 第一节、信息的概念 现代信息技术：利用计算机进行信息处理，利用现代电子 信息技术从事信息采集、存储、加工、利用以及相关产品 制造、技术开发、信息服务的新学科。 物联网技术 4 信息收集 健康管理相关信息主要来源于各类卫生服 务记录。常见三个方面： 1. 卫生服务过程中的各种服务记录； 2. 定期或不定期的健康体检记录； 3. 专题健康或疾病调查记录。 5 信息收集 卫生服务记录表单，卫生服务记录的主要 载体。 具有医学效力和法律效力。 统一规范的表单利于日后使用和统一管 理。 6 信息收集 信息收集是指对事物运动过程中所产生的信息， 通过一定的渠道， 按照一定的程序 ，采用 科学的 方法 ，对 真实 、实用、有价值的信息进行有组 织、有计划、有目的采集的全过程。 健康管理信息收集的方法： 访谈法 问诊、单独访谈 实地观察法 体检 问卷法 基本情况、行为方式、对事件的态度和其 他情况。 7 第二节、居民健康档 案 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健 康保护、健康促进）过程的规范、科学记 录。 定义：居民健康档案是以 个人健康 为核心 ， 动态测量 和收集 生命全过程 的 各种 健康 相关信息，为满足居民个人健康管理需要 而建立的 信息资源库 。 8 四四 个个 要要 素素 贯 穿整个 生命 过 程 涵盖各种 健康相关因素 以个人健康 为 核心 信息多渠道 动态 收集 9 健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工 具。是基层开展 “ 六位一体 ” 卫生服务的 重要保证，它是居民健康管理过程的规 范、科学记录。 健康管理：疾病防治、健康教育、健康促 进 10 基层卫生服务规范化 有效实施连续性、综合性、 协调性和高质量 预防保健服务 基层卫生资源 合理利用 评价基层健康管理者的服务质量 政府与医疗机构收集 基层信息 科学决策与管理 全面了解居民健康问题 及背景信息满足居民 卫生服务需求 教学科研 大数据的 时 代 11 建档对 象 辖区内常住居民，包括 居住半年以上的户 籍及非户籍居民 。（巨大的问题） 主要分为两大类 卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、 寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 重点管理人群，以 0 6岁儿童、孕产妇、老年 人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群为 重点 。 首次就诊者 : 在 自愿 原则的基础上 重点管理人群 :按有关管理要求和规定建 立 12 建档对 象 服务 对象 分类 到卫生服务机构就诊（或寻求健康咨询、指 导等）的本社区（辖区）常住居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住中老年人、育龄期和 更年期妇女、孕产妇、 0 6岁儿 童、高血压及糖尿病等部分病种 的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 13 居民健康档案的发展背 景 根据国家新医改要求，从根据国家新医改要求，从 2009年开始，国家基本年开始，国家基本 公共卫生服务项目主要包括：公共卫生服务项目主要包括： 逐步在逐步在 全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理 ； 定期为定期为 65岁以上老年人岁以上老年人 做健康检查；做健康检查； 为为 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 做生长发育检查；做生长发育检查； 为为 孕产妇孕产妇 做产前检查和产后访视；做产前检查和产后访视； 为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群 提供防治指导服务。提供防治指导服务。 14 居民健康档案的发展背景 “十二五 ” 期间深化医药卫生体制改革规划 暨实施方案 国发 2012 11号 提高基本公共卫生服务均等化水平， 免费为城 乡居民提供健康档案 、健康教育、预防接种、 传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人 保健、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管 理、卫生监督协管等国家基本公共卫生服务项 目。 到 2015年， 城乡居民健康档案规范化电子建档 率达到 75%以上 ；高血压、糖尿病患者规范化 管理率达到 40%以上。 15 基本要求 1. 资料的 真实性 ：真实反映社区居民的健康 状况。 2. 资料的 科学性 ：规范化，各种图表、文字 描述、单位使用等都要符合有关规定要 求。 3. 资料的 完整性 ： 齐全：一份完整的社区卫生服务档案，应包括个 人、家庭和社区三个部分； 所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病 情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计 划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 16 基本要求 4. 资 料的 连续性 ：健康档案是以问题为导向 的记录方式，把个人的健康问题进行分类 记录，每次患病的资料可以累加，从而得 到了资料的连续性，要保持资料的连续性 ，这就要求 全科医师 必须善于观察，勤于 记录。 5. 资 料的 可用性 ：居民健康档案记录了居民 的完整健康信息，因此理想的健康档案不 是死档案，而应是保管简便、查找方便、 能充分发挥使用价值的 “ 活 ” 档案。 17 基本要 求 应由社区医院和医生来完成 自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点 18 服务要求 社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责首次 建立居民健康档案、更新信息、保存档 案。 其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服 务信息及时汇总、更新至健康档案。 各级卫生行政部门负责健康档案的监督和 管理。 19 居 民健康档案的内容详 解 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和 以 家庭 为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状 况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健 服务利用情况等的资料信息 以 社区 为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要 卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息 ，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断 20 个人档案 居 民 个 人 健 康 档 案 以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、健康问题 随访记录表、转会诊记录等 周期性健康体检、预防接 种、儿童生长与发育评价、 病人教育、危险因素筛查及 评价等 21 个人档案 个 人健康档案的建档内容 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊表 居民健康档案信息卡 填表基本要求 22 居民健康档案封面 编 号 - 居民健康档案 姓 名： . 现 住 址： . 户 籍地址： . 联 系 电话 ： . 乡镇 （街道）名称： . 村（居）委会名称： . 建档 单 位： . 建 档 人： . 责 任医生： . 建档日期： 年 月 日 23 健康档案封面 编码填写说明 第一段为 6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用 中华人 民共和国行政区划代码 （ GB2260）； 第二段为 3位数字，表示乡镇 (街道 )，按照国家标准 县以下行政区 划代码编码规则 （ GB/T10114-2003）编制； 第三段为 3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001- 099表示居委会， 101-199表示村委会， 901-999表示其他组织； 第四段为 5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后 8位编码。 编号 - 24 个人基本信息表 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1否 2是 3不详 / 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 /技校 /中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商 业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人 员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏 史 1无 有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 。 / （下接续表） 姓名： 住址： 编号 - 25 个人基本信 息表 (2) 既 往 史 疾 病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时 间 外 伤 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时 间 输 血 1无 2有：原因 1 时间 / 原因 2 时 间 家 族 史 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 26 个人基本信 息表 归纳 基础信息 身份识别信息 社会特征信息 基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 27 身份识别信息 姓名 编号 性别 年龄 血型 身份证号 常住类型 本人电话 28 社会特征信息 民族 婚姻状况 家庭住址 联系人姓名 联系人电话 职业 文化程度 工作单位 医疗费用支付方式 29 药物过敏史 只指药物过敏 药物有广义药物和狭义药物之分 植入物过敏如人造血管不属药物过敏 狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏， 可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶 及制品 30 既往史 疾病 手术 外伤 输血 既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损伤 对机体功能已经产生影响的已发生疾 病或损伤 将会对机体功能产生影响的已发生疾 病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术 31 家族史 遗传史 直系亲属三代 有家族性聚集发生 有遗传倾向 遗传病是指由于遗传 物质改变所致的疾病 具有先天性、终生性 和家族性。病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过 3000种，估计每 100个新生儿中约有 310个有各种程度不同的 遗传病 32 残疾情况 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 33 个人基本信息表 填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居 民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明 修改时间。 2性别：按照国标（ GB）分为未知的性别、男、女 及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年 （ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）顺序填写，如 19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离 退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作 经历者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓 名 。 34 个人基本信息表 填表说明 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族 等。 7血型：在前一个 “” 内填写与 ABO血型对 应编号的数字；在后一个 “” 内填写是否为 “ RH阴性 ” 对应编号的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内 外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的 学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉 素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏 ，请在其他栏中写明名称，可以多选。 35 个人基本信息表 填表说明 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建 档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确 诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的 正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没 有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多 选。 （ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具 体手术名称和手术时间。 （ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如 有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （ 4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输 血原因和发生时间。 36 个人基本信息表 填表说明 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄 弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具 体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请 在 “ ” 上写明。可以多选。 37 健康体检表 姓名： 编号 - 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 . / 一 般 状 况 体 温 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 . 老年人 情感状态 * 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 . （下接续表） 38 健康体检表 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 / 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 . / 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 . 防护措施 1无 2有 . 毒 物 . 防护措施 1无 2有 . 射 线 . 防护措施 1无 2有 . （下接续表） （接上表） 39 健康体检表 （下接续表） （接上表） 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 . 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 . 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 . 肺 桶状胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2异常 . 罗 音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 . 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1无 2有 . 40 健康体检表 查 体 腹 部 压痛： 1无 2有 . 包块： 1无 2有 . 肝大： 1无 2有 . 脾大： 1无 2有 . 移动性浊音： 1无 2有 . 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 . 乳 腺 * 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 / 妇科 外阴 * 1未见异常 2异常 . 阴道 * 1未见异常 2异常 . 宫颈 * 1未见异常 2异常 . 宫体 * 1未见异常 2异常 . 附件 * 1未见异常 2异常 . 其 他 * （下接续表） （接上表） 41 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅 助 检 查 空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _/L 血小板_/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血_其他 _ 尿微量白蛋白 * _mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 总胆固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 . mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 . mmol/L 糖化血红蛋白 * % 42 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅 助 检 查 乙型肝炎表面抗原 * 1阴性 2阳性 眼 底 * 1正常 2异常 . 心电图 * 1正常 2异常 . 胸部 X线片 * 1正常 2异常 . B 超 * 1正常 2异常 . 宫颈涂片 * 1正常 2异常 . 其 他 * 中 医 体 质 辨 识 * 平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是 43 健康体检表 （下接续表） （接上表） 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 . / 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 . / 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其 他 . / 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 . / 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 . / 神经系统疾病 1未发现 2有 . 其他系统疾病 1未发现 2有 . 住 院 治 疗 情 况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家庭病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 44 健康体检表 （下接续表） （接上表） 主要 用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免 疫规划 预防接 种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 45 健康体检表 （接上表） 健康 评价 1体检无异常 2有异常 异常 1 . 异常 2 . 异常 3 . 异常 4 . 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 . 7其他 . 46 健康体检表的内容 一般健康检查 生活方式 健康 状况（脏器功能、查体、辅助检查、中医体 质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况） 疾病用药 情况（主要用药情况、非免疫规划预防 接种） 健康 评价和健康指导等 47 体质指数（ BMI指数） 体质指数（ Body Mass Index， BMI） 是用 体重公斤数除以身高米数平方得出的数字 ，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度 以及是否健康的一个标准 。 轻体重： BMI 114 糖基化 检测仪 AGE SCAN AGE SCAN 糖基化检测仪是 一台 AGEs无创测量装置，可 以 预测糖尿病、视网膜病变 、神经病变和心血管病变等 疾病发病风险，预测身体年 龄，综合评价身体状况 。该 产品集成了皮肤吸收散射校 正模块，能有效克服受试者 肤色差异对测量的影响，具 有无创、快捷、经济、准确 等诸多特点。同时也为糖尿 病检测新技术的应用，糖尿 病与 AGEs的其他相关研究提 供先进的技术手段。 115 脊柱 电 子 测 量 仪 Idiag SpinalMouse脊柱 电子测量仪是一种通过 测量 背部脊柱形态及运 动能力 ，进行脊柱健康 状态评估分析的电子测 量系统，使用简单、快 捷、精确，可广泛应用 于脊柱疾病筛查、康复