抗血小板药物选择策略 ppt课件

卒中二级预防抗血小板治疗选择策略卒中二级预防抗血小板治疗选择策略 strategy of antiplatelet drugs application for stroke prevention 1 同病异治同病异治 ,个体化分层概念个体化分层概念 缺血性卒中病因的异质性 2 Causes of TIA and ischaemic stroke 20% 25% 30% 15% Others 10% 70% 3 缺血性卒中的二级预防抗栓方案缺血性卒中的二级预防抗栓方案 缺血性脑血管病的原因是什么 ? 大血管或小血管 动脉粥样硬化 不明 心源性 Warfarin抗血小板 Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425. 4 你的患者卒中危险程度有多高？你的患者卒中危险程度有多高？ 中危 :生活方式 健康教育 高危 :药物 极高危 :多种 药物强化 5 第一个第一个 S.H.A.P.E指南指南 Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE) Program5000万万 动脉粥样硬化评分Step 1 确定疾病 阴性 阳性 -危险因素 有多个危险因素 0检测到 CIMT增厚 2个 RF+1 RF 无需治疗 EHAC 教育 5年内再评价 生活方式改变 减少 RF EHAC教育 5年内重新评价 CCS75th% 150: 401. 34 N Engl J Med 2006;354. 氯吡格雷 CHARISMA 研究 （ 06年发表） 人群 RR (95% CI) p 值 确 诊 的 CAD, CVD 或 PAD 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 (n=12,153) 多重危 险 因素（高危无事件） 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 总 人群 * 0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15,603) 0.6 0.8 1.41.2 氯 吡格雷 较 好 安慰 剂较 好 1.60.4 * 交互 统计 学 检验显 示既定患者 亚组 的治 疗 反 应 呈 临 界 显 著异 质 性 (p=0.045) 对于总人群，氯吡格雷 ASA组发生主要终点事件（心梗 /卒中 /心血管死亡）的比率为 6.8%,单用 ASA组为 7.3（ P 0.22） 对有明确心脑血管疾病史的患者（占总人群 80），氯吡格雷 +ASA组能显著性降低主 要终点事件发生（ P 0.046），氯吡格雷联合 ASA没有造成严重出血事件的增加。 35 CHRISMA:总人群总人群 （ 高危无事件既往有事件人群）高危无事件既往有事件人群） : 安全性结果安全性结果 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 + ASA + ASA 安全性结果安全性结果 * - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (95% CI) p 值值 重度出血重度出血 130 (1.7) 104 (1.3)1.25 (0.97, 1.61)0.09 致死性出血致死性出血 26 (0.3) 17 (0.2)1.44 (0.79, 2.63)0.23 原发性原发性 ICH 26 (0.3) 27 (0.4)0.93 (0.54, 1.58)0.78 中度出血中度出血 164 (2.1) 101 (1.3)1.62 (1.27, 2.08)75岁 所有病人 华法令 低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令 Chest 2004;126;429-456 一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用 近期心衰病史、高血压病史、年龄 75岁、糖尿病、脑卒中或 TIA为危险因素 48 Congestive heart failure 1pt Hypertension 1pt Age 75 years 1pt Diabetes 1pt Stroke or TIA 2pts Clinical predictors of ischaemic stroke in AF CHADS2 房 颤抗凝治疗分层评分 JAMA 2001; 285: 2864-2870 CHADS2 ScoreStroke rate 95% CI per year % 0 ASA 低 危 1.9 1.2 to 3.0 1 ASA 低危 2.8 2.0 to 3.8 2 ？ 中危 4.0 3.1 to 5.1 3 ？ 中危 5.9 4.6 to 7.3 4 W 高 危 8.5 6.3 to 11.1 5 W 高 危 12.5 8.2 to 17.5 6 W 高 危 18.2 10.5 to 27.4 49 缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡 v血栓 v出血 50 波立维 所有事件 波立维 严重事件 阿司匹林所有事件 阿司匹林严重事件 皮 疹 腹泻 消化不良 /恶心 /呕吐 颅内出血 胃肠道出血 肝功能异常 发生率（病人百分数） 波立维 75mg（ n=9599） 或阿司匹林 325mg/天 (n=9586) 0 5 10 15 20 波立维波立维 vs 阿司匹林阿司匹林 : 不良反应不良反应 51 什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？ n 白质疏松 n 脑血管淀粉样变（ CAA） n 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（ CADASIL） n 高血压 (HTN) A 临床可能为 CAA的患者，颞叶及枕叶多发 CMBB CADASIL患者的丘脑及皮质皮质下区多发 CMB C 长期高血压患者的深部灰质及皮质皮质下区多发 CMB 52 THE LONGER,THE BETTER 使用越久，生存优势越显著（使用越久，生存优势越显著（ 25000） Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者 0 5 10 15 20 0.2 0.4 0.6 0.8 0 1.0 时间（年） 20 年生存率 0.2 0.4 0.6 0.8 0 0 5 10 时间（年） 10 年 生 存 率 1.0 53 2006年年 AHA/ACC二级预防指南二级预防指南 动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症， 无限期使用阿司匹林 75-162mg/d（ I级推荐， A级证据） 54 年轻卒中患者是否需要长期预防用药年轻卒中患者是否需要长期预防用药 ? n NEUROLGOY 2005,65(4):609 n 50岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统 的危险因素的危险因素 ,复发危险小复发危险小 n 传统的危险因素传统的危险因素 :糖尿病糖尿病 ,高血压高血压 ,高胆固醇高胆固醇 , 吸烟吸烟 ,心梗心梗 ,心绞痛心绞痛 ,间歇性跛行间歇性跛行 n 232例例 /6年年 n 卒中复发与危险因素直接相关卒中复发与危险因素直接相关 : n 1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5- 30%,6-67%无须长期接受二级预防治疗无须长期接受二级预防治疗 n 不必长期不必长期 ,但要接受短期预防用药但要接受短期预防用药 (6m-1y) 55 卒中二级预防卒中二级预防 我们做得好不好我们做得好不好 ? 56 中国脑卒中预防复发的多中心研究中国脑卒中预防复发的多中心研究 Prevention of Recurrences of Stroke Study in China PRESS - China PRESS-China 协作组协作组 于于 2006年年 7月月 1日日 -2006年年 8月月 30日日 全国全国 22家医院家医院 连续病例门诊调查连续病例门诊调查 :缺血性脑血管病缺血性脑血管病 +TIA 2384例入选例入选 57 X2=77.815 P值 =.000 阿司匹林阿司匹林 58 阿司匹林（剂量）阿司匹林（剂量） 50mg 59 X2=18.674 P值 .000 氯吡格雷氯吡格雷 60 n 721 患者的抗血栓药物未用药原因患者的抗血栓药物未用药原因 61 n 2479 患者的抗血栓药物未用药原因患者的抗血