老年高血压中国专家共识ppt课件

老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识要点中国专家共识要点 1 World Population Prospects: The 2004 Revision (2005) 中国老龄化问题日趋严重 2000年 2050年 中华医学会老年医学会于 1982年 根据 WHO西太平洋地区会议所定 而提出的老年界限为 60岁 老龄化社会 2 中国步入老龄化社会的进程 World Population Prospects: The 2004 Revision (2005) 3 高血压是最常见老年疾病 高血压是老年人最常见的疾病 是导致 CHF、 Stroke、 CHD、 CRF、主动脉病 发病率和病死率升高主要危险因素之一 严重影响老年人生活质量 老年高血压特殊性，成为高血压一种特殊类型 2003年 JNC-7、 2004年 JSH以及 2007年 ESC/ESH指 南均对老年高血压防治作了重要论述 4 老年高血压治疗现状 治疗率 控制率 患者百分比 (%) 5 共识出台的背景 中国老年高血压发病率逐年 上升 治疗率与控制率 低 根据近年来老年高血压的 循证医学证据 以及老年 高血压诊治 新进展 ，结合 我国 老年高血压的流行 病学特点和诊治现状，共同起草 旨在 进一步 规范 老年高血压的诊断与治疗 提高中国老年人高血压的治疗水平 6 共 识 内 容 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压患者降压治疗的循证 医学证据及治疗建议 7 老年的定义 欧美国家一般以 65岁为老年界限 1982年中华医学会老年医学会根据世界卫生 组织西太平洋地区会议所定为 60岁 8 根据 1999年 WHO/ISH高血压防治指南 年龄 60岁 BSP140mmHg( 持续或非同日 3次以上 ) 和 (或 ) DBP90mmHg 若 SBP140mmHg DBP 90mmHg 老年单纯收缩期高血压 (老年 ISH) 老年高血压定义 9 老年高血压临床特点 1 老年人随年龄增长 SBP升高 DBP则缓慢下降 研究证明 SBP与卒中、 LVH较 DBP更强相关 SBP水平与脑出血和脑梗死均呈正相关 卒中 发生率急剧升高 老年 ISH占高血压病患者的 60% 严重威胁老年人健康和生命 应充分关注 ISH常见 10 老年高血压临床特点 2 脉压是反映动脉弹性的指标 脉压增大 是重要的心血管事件预测因子 Syst-China、 Syst-Eur等老年高血压研究汇总分析 老年人基线脉压与 总死亡 、心血管性死亡、脑卒中和 CHD发病均呈显著正相关 我国老年脑血管病患者脉压水平与 脑卒中复发 有关 中国高血压防治指南修订委员会 . 中国高血压防治指南 (2005年修订版 ). 脉压增大 11 老年高血压临床特点 3 压力感受器敏感性 动脉壁僵硬度 顺应性 随情绪、季节和体位等血压 波动大 影响 血压总体水平和治疗 效果 评价 常伴 LVH、室性心律失常、冠状动脉及颅内动脉 硬化等，急剧波动时易发生严重不良心血管 事件 血压波动大 12 老年高血压临床特点 4 体位性低血压 的定义： 直立位 3分钟内 SBP下降 20mmHg 或 DBP下降 10mmHg，同时伴有低灌注症状 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位 SBP下降 10mmHg伴有 头晕或晕厥 老年收缩期高血压者 伴有 DM、低血容量 利尿剂、扩血管药或精神类药物 容易 发生体位低血压 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 易发生 体位性低血压 13 老年高血压的临床特点 5 昼夜节律异常 发生率高 夜间血压下降 20%(超杓型 ) 心脑肾等损害危险性显著增加 非杓型血压发生率可高达 60%以上 靶器官损害程度与血压昼夜节律更为密切 昼夜节律异常发生率高 14 老年高血压临床特点 6 常 伴发 动脉粥样硬化、高脂血症、 DM、老年痴呆 等疾患 脑血管意外的 发生率和复发率 明显增加 老年高血压患者若血压长期控制不理想 更易发生 靶器官损害 CHD、脑卒中、缺血性肾病 及间歇性跛行等 流行病学显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方 血管弹性差、自动调节功能减弱， 更易 脑卒中 常与多种疾病并存，并发症多 15 老年高血压治疗目标 主要目标 保护 靶器官 最大限度降低心血管事件和死亡总风险 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降 压治疗不仅安全可行，且 获益更大 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确 定为 SBP降至 150mmHg以下 如耐受可更低 16 老年高血压治疗策略 小剂量 开始，逐步降压 慎重 选药 ，严密观察 多药 联合 ，逐步达标 监测 立位 血压，避免低血压 动态 血压监测，了解血压波动 因人而异， 个体化 治疗 17 老年高血压非药物治疗 治疗的基本措施 目的：降低血压 控制其他心血管 危险因素和并存 临床情况 合理膳食 减钠 补钾 钙 减重 减少脂肪摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 限酒 适当运动 减轻精神压力 18 老年高血压的药物治疗 合理选择药物 有效控制血压 降低心血管疾病发病 率和病死率 预防脑卒中、 CHD HF和 CRF 减少心血管事件 理想降压药特点 平稳、有效 安全 不良反应少 服用简便 依从性高 合理选择药物 有效 控制血压 降低 心血管疾病发病 率和病死率 预防 脑卒中、 CHD HF和 CRF 减少 心血管事件 理想降压药特点 平稳、有效 安全 不良反应少 服用简便 依从性高 19 降压平稳性指标平滑指数 (SI) Parat et al, J Hypertension 1998. SI= H / SD = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 （ 24h血压变化均值） （ 24h血压变化的离散程度） 给药后时间 BP (mmHg) 平 稳 降压平稳指标 -平滑指数（ SI） H=8.6 （ 24h血压改变 值的均值） SD=2.3（ 标准差） （ 24h血压变化的 离散程度） SI=H / SD=8.6/2.3=3.7 血压（ mmHg ） Parat.et al, J Hypertension 1998 SI 24h内血压下降平稳程度 SI越高 血压控制越平稳 靶器官保护作用越好 5 15 10 H 给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值 (Smoothness Index SI) 8h 16h 24h 给药时间 平稳 20 1. Parat et al, J Hypertension 1998. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9- 谷 效应值 8.5 降压药物 长效性 （谷 /峰比值必 须 0.5） SBP （ mmHg ） DBP （ mmHg ） 安慰剂 降压药物 降压长效性指标 谷峰比值（ T/P ratio）平稳 0 4 6 12 16 20 24h 给药物后时间 峰 效应值 12.5 谷 峰 T/P=Trough-to-peak ratio=谷效应值 / 峰效应值 0.68 21 常用降压药物 利尿药 -阻滞剂 (-B) 钙拮抗剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 利尿剂和钙拮抗剂对老年人降压效好 部分前列腺肥大 老年患者或其他降压药物不能理 想控制血压的患者 -阻滞剂亦可应用 22 利 尿 剂 研究显示，小剂量利尿剂 (氢氯噻嗪 12.5-25.0mg/d)可获益 （氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺临床常用） 老年单纯收缩期高血压 尤适用于合并 HF、水肿患者 长期大剂量利尿剂增加电解质紊乱及糖脂代谢异常风险 应从小剂量开始，监测 低钾、高尿酸 严重肾功能不全者用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等 SHEP Collaborative Research Group. JAMA 1991;265:3255-64. 23 钙拮抗剂 (CCB) 长效 CCB副作用少 对代谢无不良影响 更适于代谢综合征 /胰岛素抵抗患者 CCB无 绝对禁忌 效著 与其他 4类均可 联用 长效 、血管 选择性较高 的 CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物 24 不同 CCB具有不同的血管选择性 非洛地平 118： 1非洛地平 1.4： 1维拉帕米 7： 1地尔硫卓 非二氢吡啶类 14:1硝苯地平 二氢吡啶类 血管 /心 脏选择性药物分类 非高度血管选择性 CCB同时作用于心肌和 血管平滑肌的 Ca2+通道，影响心肌收缩 Ca2+通道阻滞剂 Ca2+通道 细胞膜 Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58 25 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适于伴 CHD、 LHF、 DM、 CRD或蛋白尿者 对低肾素者效果可能较差 对心率和心排出量无明显影响 不影响代谢 副作用少 咳嗽 皮疹 味觉异常 26 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 降压作用与 ACEI相似 较少出现咳嗽等副作用 可用于不能耐受 ACEI的患者 27 -受体阻滞剂 副作用：禁用于 II度及 II度以上房室阻滞、支气管哮喘 长期大量可引糖脂代谢紊乱 但合并 MI、 AP、 HF的高血压患者仍应使用 老年人常存在心动 过缓 、窦房结功能异常 应根据病情决定是否选用 28 心理社会应激 血压 心率 血流改变 内皮细胞损伤 血小板活化，生长因子释放 血管壁通透性增加 胆固醇积聚增加 内皮细 胞损伤 血小板活 化 (PDGF) 脂质运输 SMC和纤维 组织增生 CH堆积 泡沫 细胞形成 动脉粥样 斑块发展 加快动脉粥样硬化发展 心理社会应激 交感神经激活 29 v 中枢交感活性输出增加 v 整体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 v 肌肉张力增加 v 左心室肥厚 v 血管紧张素 -II 浓度不增加 交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活 Slaich MP Hypertension 2004;43:169 交感激活表现 30 Cumulative survival RHR in quintilies - 83 bpm 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 Years after enrolment Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate. Ariel Diaz et al. EHJ 2005 reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21) 1.16 (1.04-1.28) 1.32 (1.19-1.47) (p-value90 100 心梗发生例数 (10000 人 /5年 ) 交感活性增加的危害 HR ( pbm ) Paolo Palatini:Heart Rate P633 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 药物特性 水溶性 脂溶性 水脂双溶性 排泄途径 肾 肝 肝 肾 血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间 20-22h 10-20h 22-24h 常用 阻滞剂特点 脂溶性 吸收快 完全 分布广 易达血脑屏障 肝快速代谢 半衰期短 水溶性 吸收慢 不完全 代谢少 半衰长 肾原形排 受血浆蛋白影响小 不广泛分布 34 血药浓度平稳分布于 “治疗窗 ” Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95 Suppl 1:I46-51. 血药浓度过高会导致 1受体过度阻滞和阻滞 2受体 过低则会丧失有效 1阻滞效应 美托洛尔缓释片理想的 1阻滞效应 35 由 数百个至数千个独立释放 的微囊组成 以近恒速持续释放，维持 24h平稳血药浓度 1. Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-7. 2. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S2-16. 恒速释放的美托洛尔缓释片 先进多单位 微囊缓释系统 36 Betaloc ZOK 制剂特点 独立 恒速 释放（ 多微囊技术 ） 可掰 释放过程不受生理因素影响 （独立于肠道 pH、胃肠蠕动和食物吸收） 持续 24h稳定药物释放 （血药浓度平稳均衡） Zero-Order Kinetics (零级释放动力学 零级释放速率 ) 37 Betaloc ZOK 疗效特点 血药浓度平稳、波动小 降压 T:P ratio 89% 18h 24h 1阻滞作用强 利于凌晨血压控制 单次给 药 依从性好 不良反应 对糖代谢影响 对气道阻力干扰 中枢不良 反应 疲劳感 Zero-Order Kinetics (零级释放速率 ) 38 -受体阻滞剂 -阻滞剂易出现体位性低血压 一般 不作为 老年高血压患者首选 对老年男性前列腺增生有治疗作用 合并前列腺疾病可首选 小剂量开始 睡前 服用 监测立位血压 39 生活质量 男性性生活质量 II级以上高血压 及具有强制性适应证的高危患者 治疗策略 联合 针对性选择 基础用药 40 联 合 治 疗 不同机制 效果好 不良反应少 更利于靶器官保护 提高依从性和成本 -效益比 当单药常规剂量不达标时，应多种 联合 老年高血压患者常需 2种以上 根据个体特点 选择 不同作用机制降压药物 以达协同增效、减少不良反应目的 以长效 CCB为 基础 联合治疗疗效好 副作用小 41 合并其他疾病降压药物选择 合并疾病 推荐用药 合并 CHD 血压 目标 130/80mmHg 如无禁忌证，应使用 -阻滞剂 和 ACEI 难以控制 长效 CCB 对于 SAP伴 HF患者，可选非洛地平及氨氯地平 合并 HF CHF患者应用 ACEI、 -阻滞剂及利尿剂 不达标，加长效二氢吡啶类 CCB 合并 AF 阵发性房颤应用 ACEI 或 ARB 持续性 -阻滞剂及非二氢吡啶类可控制室率 ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2007 ESH/ESC 2007 42 特殊人群降压药物选择 合并疾病 推荐用药 合并糖尿病 血压目标 130/80mmHg ARB或 ACEI具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿 微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生 首选 长效 CCB对代谢无不良影响 适用 合并肾功不全 肾功不全与心血管事件风险密切相关 血压控制 130/80mmHg 常需联合 多种 药物 包括袢利尿剂 首选 ARB、 ACEI 降低蛋白尿 改善肾功 延缓肾功不全进 展 减少终末期肾病 ESH/ESC 2007 43 特殊人群降压药物选择 特殊人群 推荐用药 合并脑卒中 急性脑梗死 72h内降压慎重，现有指南建议血压过高 (SBP200)或病情稳定后再降压 SBP如需降至 180以内， 24h降压幅度应 15% 急性脑出血 SBP180时 降压目标为 160/90 有脑卒中、 TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无 禁忌证，初始可选择一种或联合应用，逐步将血压控 制在较理想水平（ 130/80mmHg） 伴有双侧颈动脉狭窄 70%时 降压应慎重（收缩压一般 不应低于 150mmHg） 44 “个体化 ”治疗观念 针对降压药的药效学和药理学特点 结合不同病人确立方案 心率快、交感神经兴奋性高、年轻 阻滞剂 ACEI/ARB CCB 高肾素型者 ACEI/ARB 阻滞剂 低肾素型 盐敏感者 水钠潴留倾向 利尿剂 老年高血压 ARB/ACEI CCB或利尿剂 45 各类主要降压药选用的临床参考（ 1） 适应证 禁忌证 限制应用 利尿剂 心力衰竭 痛风 血脂异常 收缩期高血压 妊娠 老年高血压 阻滞剂 劳力性心绞痛 哮喘 高 TG 血症 心肌梗死后 慢性阻塞性肺病 1型糖尿病 快速心律失常 周围血管病 体力劳动者 心力衰竭 - 度传导阻滞 46 各类主要降压药选用的临床参考（ 2） 适应证 禁忌证 限制应用 CCB 心绞痛 左心室肥厚 心肌梗死后 糖尿病微量蛋白尿 ACEI 与 ARB 心力衰竭 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄 心肌梗死后 血肌酐 3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血钾 47 高龄老年患者 降压治疗的 循证医学证据 48 HYVET研究 HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial) 迄今唯一针对 80岁以上高龄老年高血压患者 的大规模临床研究 国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 主要终点：所有卒中 (致死和非致死性 ) Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 49 HYVET研究 研究设计 入选标准 80岁 SBP160-199 +DBP110 签署知情同意 安慰剂 吲达帕胺 SR 1.5mg + 培哚普利 2mg + 培哚普利 4mg 安慰剂 + 安慰剂 + 安慰剂 M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60 目标血压： 150/80mmHg Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845 主要终点 所有卒中 50 HYVET研究 血压的变化 15mmHg 6 mmHg 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 0 1 2 3 4 5 随访 (年 ) 血压 (mmHg) 安慰剂 治疗组 中位随访期： 1.8年 Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 51 HYVET研究 30% 0 1 2 3 4 安慰剂组 N= 1912 活性治疗组 N= 1933 P=0.055 8 7 6 5 4 3 2 1 0 随访时间 (年 ) 事件数 /100 名患者 所有卒中 0 1 2 3 4 39% 致死性卒中 P=0.046 随访时间 (年 ) 5 4 3 2 1 0 Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 52 0.001 0.001 0.019 0.06 0.012 0.02 0.046 0.06 PHR 95% CI 0.70 (0.49, 1.01) 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82) 致死性或非致死性卒中 因卒中而死亡 全因死亡 非心血管 /未知死亡 心血管死亡 心脏死亡 * 心衰 任何心血管事件 主要致死性和非致死性终点事件（ ITT人群） *:心脏死亡定义为致死性心梗、致 死性心衰或猝死 N Engl J Med 2008;358:1887-98. HYVET研究 53 中国高龄老年患者降压治疗的研究 HOT-CHINA研究 研究目的： 评价 “高血压最佳治疗 (HOT-Plendil)方案 ”在中国高龄老年 原发性高血压患者中的 10周降压 疗效 评价 HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者 中的 安全性和耐受性 （ 80-90岁高血压患者 3050例） 刘力生等 . 中华心血管病杂志 2004;32(4):291-4. 54 HOT-CHINA研究 老老年亚组分析 80-90岁，平均年龄 82.592.52岁 (n=3050) 刘力生等 . 中华心血管病杂志 2004;32(4):291-4. 高血压分期 例数 % I 期 384 12.59 II 期 1212 39.7