类风关PPT课件

(类风湿关节炎 , RA) 2003 spring Teacher：毕黎琦 ( Rheumatology ) 1 辅助检查 一、实验室检查 1、血象：轻、中度贫血。血小板增多。 2、活动期： ESR快、 CRP增高、 CIC增高、补体 升高，合并血管炎时补体低。 3、关节滑液检查：正常关节腔滑液 3.5ml, 炎症 时，滑液增多，粘度差 ,WBC20007500 106/L, 以中性粒细胞为主，糖低， IgG-RF(+)。 4、其他诊断指标： 抗核周因子 （ anti-perinuclear factor ,APF） 抗角蛋白抗体（ anti-keratin antibody,AKA） 抗 Sa抗体 抗环瓜氨酸抗体 (cyclic citrullinated peptide, CCP) 2 辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（ Rheumatoid factor， RF）： 是针对变性 IgG Fc 段抗原决定簇的自身抗体 。 RF本身是一种免疫球蛋白，可以是 IgG、 IgM、 IgA。疾病活动时，滴度增高。 F. Rheumatoid factor: Detected by a method positive in less than 5% of normal controls. 3 辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（ Rheumatoid factor， RF）： 7080% 的 RA患者血清 IgM RF(+), 95% 的 患者关节滑液中可测到 IgG-RF。 在常规测定时，用乳胶凝集法，只能测到 易于凝集的 IgM-RF，但其特异性不如 IgG-RF （在 SLE、 SS、高球蛋白血症等均可出现阳性） 。 进行 RF的分类定量检测更有意义。应结合 病人的临床表现进行判断。 4 二、关节 X线检查 以手、腕和足关节的 X线摄片最有价值。对诊断 、病变分期、疗效观察均有重要提示。 共分为四期： I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 II期：关节间隙变窄。 III期：关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变、骨侵蚀。 IV 期：关节脱位，纤维性和骨性强直。 5 G. Radiographic changes: Typical of RA on posteroanterior hand and wrist radiographs; it must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints . (至少有关节两端骨质疏松和关节间隙的狭窄 ) II期改变 三、类风湿结节活检 典型的病理改变有助于诊断。 6 RA关节 X线改变 手、腕关节正位片 : 1、关节端骨质疏 松。 (I期 ). 2、关节间隙变窄 （ II期 ). 7 RA关节 X线改变 1、关节间隙明 显变窄 (II期 ) ； 2、关节面出现 骨质破坏、 虫凿样破坏 改变 (III期 ) 。 8 RA关节 X 线改变 1、关节端骨 质疏松 (II); 2、关节面出 现骨质破坏、 虫凿样改变、 骨侵蚀 (III); 3、关节脱位 ，纤维性和骨 性强直 (IV)。 9 诊断 Diagnosis 目前采用美国风湿病学院（ ACR） 1987年诊断标准。此 标准的敏感性为 93% ，特异性为 90% 。符合下列 7项中的 4项即 可诊断。 （易漏诊早期和不典型患者） 1、晨僵： 1小时 /天 2、关节肿： 3个关节 6周 3、腕、掌指、近指关节肿 4、对称性关节肿 5、有皮下结节 6、手 X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度 1:20） 10 鉴别诊断 differential diagnosis 一、 强直性脊柱炎（ Ankylosing spondylitis， AS） 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 性别分布 女 男 男 女 年龄高峰 45岁左右（ 30岁） 2030岁（ 50岁） 2、负重关节受累（膝、髋、脊柱），关节疼痛，活动后加重 。 手远端指间关节可受累。 3、 RF阴性， ESR正常。 4、 X线表现：关节边缘唇样增生，骨刺形成，关节周围骨钙 质沉着。 三、系统性红斑狼疮（ Systemic Lupus Erythematosus， SLE） 在 SLE一章讲。 12 骨性关节炎关节 X线改变 双膝关节髁间隆突变尖，关节边缘唇样增生 。 13 四、风湿性关节炎 (Rheumatic Arthritis) . 是风湿热的关节表现。与类风湿关节炎的鉴别点 ： 1、青少年多见，病前有咽痛（链球菌感染史） 2、四肢大关节游走性肿痛，一般无畸形 3、可有心脏炎、环形红斑、发热、咽痛、皮下结节 4、抗 “0”高（抗链球菌溶血素 0效价高）， RF阴性 5、水杨酸制剂有效（阿司匹林） 14 五、银屑病关节炎 (psoriatic arthritis, PA) . 与类风湿关节炎的鉴别点： 1、出现于皮肤银屑病后若干年 2、累及远端指间关节较多，表现为附着端炎和 手指炎 3、可伴有骶髂关节炎和脊柱炎 4、 RF阴性 15 治疗 Treatment 治疗目的： 1、控制炎症，缓解症状。 2、控制病情进展，保持关节功能，防止骨破坏和 关节畸形。 3、促进已破坏的关节、骨的修复，改善关节功能 。 治疗措施 1、一般性治疗 2、 药物治疗 3、外科手术治疗 16 一、一般性治疗 休息：急性期，发热、关节肿痛，内脏受累 ,休息到症 状基本消失。 活动：恢复期，病情改善 2周后，逐渐增加活动，避免卧 窗床过久导致关节僵直和肌肉萎缩。 理疗：热疗，可增加局部血运，使肌肉松弛。 宣教：了解本病，树立信心，配合治疗。 二、药物治疗 WHO 根据作用，将药物分为 2类： 1、非甾体类抗炎药 （一）改善症状的抗风湿药 2、慢作用抗风湿药 3、肾上腺糖皮质激素 （二）控制疾病发展的抗风湿药 17 1、非甾体抗炎药（ non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDS） 作用：抗炎、镇痛、解热。 . 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为 前列腺素 ,达到控制关节肿痛的目的 ,是治疗本 病不可缺少的、非特异性的对症治疗药。 副作用：胃肠道反应和肾间质性损害。 这类药物种类较多。有口服、肌注和外用的不同剂型。 化学结构、 药代动力学特点、剂量、用法各异。多数属酸类 化合物。 一般服药 2周，无效可换另一种药，一般不需两种同用 。 常用的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。 18 1、非甾体抗炎药（ non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDS） 作用机理： 机体组织 生理刺激 炎症刺激 副作用 花生四烯酸 抗炎镇痛 COX-1（原有酶） COX-2（诱导酶） 保护胃粘膜 引起炎症 调节肾血流 前列腺素 疼痛 抑制血小板聚集 19 常用非甾体抗炎药分类及特点 分类 商品名 药效 t1/2 日总量（次数 /天） 1、乙酰水杨酸类 阿司匹林 短效 2-3 4000-6000mg（ 3-4） 2、丙酸衍生物 布洛芬 短效 2 1200-2400mg（ 3-4） 萘普生 中效 14 500-1000mg （ 2） 3、苯酰酸衍生物 双氯芬酸 短效 2 75-150mg （ 3） （双氯灭痛） 4、吲哚酰酸类 吲哚美辛 短效 3-11 75-100mg （ 3） （消炎痛） 舒林酸 中效 18 400mg （ 2） 阿西美辛 短效 3 90-180mg （ 3） 5、昔康类 吡罗昔康 长效 30-86 20mg （ 1） （炎痛昔康） 6、灭酸类 甲氯芬那酸 短效 2 1600mg （ 4） 7、吡唑酮类 保泰松 长效 40-80 200-800 （ 3） 8、吡咯酮类 托美丁 短效 1 800-1600mg （ 4） 9、非酸类 萘丁美酮 长效 24 1000 2000mg（ 1）20 2、慢作用抗风湿药（ slow acting anti- rheumatic drugs， SAARD） 起效时间长于非甾体类抗炎药。这类药物可以 控制病情的进展，又叫改变病情药（ disease- modifying anti-inflammatory drugs， DMARDS）。 其中一部分为免疫抑制剂。 诊断明确后，应尽早使用这类药物，可以控制 关节和骨病变的进展，应在未发生骨侵蚀或关节破 坏前早期使用这类药。目前采用这类药与非甾体类 抗炎药联合应用的方案。 毒副作用： 1、骨髓抑制， 2、性腺萎缩， 3、致 畸胎， 4、致癌， 5、出血性膀胱炎， 6、神经炎， 7 、脱发， 8、肝损害， 9、胃肠道不适。 应定期检查血常规、肝、肾功能。 21 常用慢作用抗风湿药 （一） 药物名称 作用 用法 疗效 副作用 甲氨喋呤 MTX 抗代谢 与二氢叶酸还原酶 结合，阻断 DNA、 RNA合成，有抗炎 和免疫抑制作用 7.5-20mg/w,po 、 iv、 im。从 小量开始，累 积量不超过 1.5g。 46w起效， 疗程 0.52年 。控制 RA进 展，改善症 状。 胃肠道反应， 肝毒性（肝硬 化），骨髓抑 制。 柳氮磺吡啶 SSZ 磺胺类 减少 IL-1、 IL-6、 TNF，影响叶酸吸 收（与 MTX相似） 每日 2克，分 23次口服 可减轻 RA的 疼痛和晨僵 胃肠道反应、 头痛、对磺胺 过敏禁用 金制剂 Gold salt 有免疫抑制作用 硫代苹果酸金 钠： 50mg/w, im。金诺芬： 6mg/d,Bid,po 3个月起效。 用于早期、 轻型 RA。 皮疹、口炎、 肾损害。 青霉胺 D-PEN 可抑制淋巴细胞转 化，使抗体生成减 少 起始量 125mg /d, 渐增至 500 750mg/d，症 状改善后减量 用于 RA ,2个 月起效。 胃肠道反应、 肝肾损害、 骨髓抑制、皮 疹、口异味、 22 常用慢作用抗风湿药 （二） 药物名 称 作用 用法 疗效 副作用 雷公藤 总甙 有抗炎和免疫 抑制作用（淋 巴细胞、单核 细胞） 60mg/d, 分 3 次口服。病 情稳定后减 量。 起效慢。 控制 RA进 展，改善 症状。 性腺抑制、胃肠 道反应，肝损害 、皮肤色素沉着 硫唑嘌 呤 AZP 抑制细胞的合 成和功能 100mg/d,po 。稳定后改 为 50mg/d,po 。 疗效一般 胃肠道反应、骨 髓抑制、损伤生 殖细胞 环磷酰 胺 CTX 抑制 T细胞的 激活和增殖 0.751.0/m2, iv,1/M;2iv, 隔日 ;100 mg/d， po。 疗效一般 。 胃肠反应、骨髓 抑制、脱发、血 尿、不育、致癌 、致畸。 环孢素 A CsA 选择性地抑制 T细胞，特别 是 Th细胞 35mg /kg/d, po。 用于 RA 肾损害、高血压 、肝损害、多毛 症、白细胞减少 、继发感染 23 3、肾上腺糖皮质激素 有强大的抗炎作用，但并不能控制 RA的病程进 展和关节破坏，只能缓解症状。长期使用还可产生明 显的副作用，导致感染和无菌性骨坏死。形成依赖性 ， 撤药易复发。这些危害并不亚于类风湿关节炎本身。 适应症：（ 1）有关节外症状者 （ 2）用 NSAIDS不能控制的关节炎（肿痛） （ 3）慢作用药尚未起效时 用法用量：有