冠状动脉内影像学及功能评价

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 冠状动脉内冠状动脉内 影像学及功能评价影像学及功能评价 1 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册冠心病分册 第二版第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 冠心病分册编写人员名单冠心病分册编写人员名单 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序 ) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 2 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 QCA DS 40-70% Coronary angiogram 3 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Evaluation of the lesion u Common questions for the intermediate lesion: 1. As a physiologist: whats the effect of this stenosis on coronary blood flow and myocardial function? 2. As a clinician: Is this lesion responsible for the patients symptoms? 3. As an interventionalist: Will revascularization of this artery improve the patients clinical outcome? 4 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Functional test: Treadmill, SPECT(MPI), UCG, MRI Evidence of ischemia 5 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Functional test: CFR, FFR VH Morphology： IVUS, OCT Aortic Pressure = 89 mm Hg FFR = 40/89 = 0.45 Coronary Pressure = 40 mm Hg Intracoronary imaging and functional test in Cath. Lab 6 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Atheroma morphology Soft plaque Fibrous plaque Calcified plaque IVUS classcification of plaque 7 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Thrombus IVUS classcification of plaque 8 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Criteria for “significant” lesion of proximal LAD,LCX and RCA: p MLA70% EEM-csa=14.2mm2 Lumen-csa=3.8mm2 Plaque burden=(14.2-3.8)/14.2 =73.2% Intermediate lesion 9 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Characteristics of vulnerable plaue in IVUS： p Area of echolucent zone1mm2； p Echolucent area/plaque area 20； p Thickness of fibrous cap 60% Costa RA. TCT 2008 IVUS指导介入治疗指导介入治疗 24 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 IVUS指导指导 DES植入改善预后植入改善预后 IVUS-guided Angio-guided P value 30 day MACE 2.8% 5.2% 0.01 Stent thrombosis 0.5% 1.4% 0.045 TLR 0.7% 1.7% 0.045 1 year MACE 14.5% 16.2% 0.3 Definite stent thrombosis 0.7% 2.0% 0.014 Probably stent thrombosis 4.0% 5.8% 0.08 TLR 5.1% 7.2% 0.06 Late definite stent thrombosis 0.2% 0.7% 0.3 25 Roy et al. AHA 2007 1296 IVUS-guided, DES-treated lesions in 884 pts vs 1312 matched angio-guided lesions in 884 pts 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 IVUS评价评价 PCI治疗效果治疗效果 26 12/15 SES thrombosis lesions has stent CSA 5.0mm2 (vs 13/45 controls) Fujii et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995-8 Predictors of Cypher Thrombosis within 1 year 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Hong Eur HJ 2006 IVUS评价评价 PCI治疗效果治疗效果 27 Predictors for ISR by IVUS 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 8m FUPost-procedure Detect Late Acquired Stent Malapposition IVUS评价评价 PCI治疗效果治疗效果 28 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Baseline Follow-up (9 months) Post- procedure Follow-up (29 months) l Male l 32 yrs l Pro-LAD l Cypher Select 3.028mm Detect Late Acquired Stent Malapposition 29 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 IVUS 新技术新技术 l VH-IVUS l 血管弹力图 l 微血管显像 30 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 VH IVUS 31 VH: Virtual Histology, 虚拟组织 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 VHIVUS 32 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Virtual Histology Four Lesion Types 33 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 The PROSPECT Trial 34 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Lesions are classified into 5 main types 35 The PROSPECT Trial Methodology: Virtual histology lesion classification 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 *Likelihood of one or more such lesions being present per patient. PB = plaque burden at the MLA 36 The PROSPECT Trial VH-TCFA and Non Culprit Lesion Related Events Lesion HR 3.84(2.22,6.65) 6.41(3.35,12.24) 10.77(5.53,21.00) 10.81(4.30,27.22) P value 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Prevalence* 51.2% 17.4% 11.0% 4.6% 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 血管弹性图（血管弹性图（ Palpography） 37 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 FFSOFTHARD Independent predictors of strain were macrophages (p=0.006) and smooth muscle cells (p=0.0001) 血管弹性图（血管弹性图（ Palpography） 38 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Normal Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia + Statin 应 用 微 米 及 纳 米 气 泡 滋养血管与动脉粥样硬化斑块的进展，炎症以及斑块内出血及活动性有关 比 剂 与 先 进 的 谐 振 及 次 谐 振 对比剂与先进的谐振及次谐振 IVUS结合，将显著地增强显示易损斑块的能力 Vasovasorum Imaging 39 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Vasovasorum Imaging 40 Baseline images are acquired for 20 seconds, and regions of interest are assigned 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Range of enhancement Contrast is injected, images are acquired for 120 seconds post- injection, and baseline images are subtracted Vasovasorum Imaging 41 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Vasovasorum Imaging 42 Lumen subtracted (microbubble shadow effect is not calculated) The enhancement lasts for at least 25 seconds. Background motions are cancelled 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Optical Coherence Tomography (OCT) 43 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 OCT成像模式图成像模式图 44 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 不同不同 OCT成像系统与成像系统与 IVUS的特点比较的特点比较 45 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 1mm Signal poor Sharp border Fibrocalcific plaque Signal poor Diffuse border Fibro-lipidic plaque Signal rich Diffuse border Attenuation Fibrous plaque IVUS OCT Plaque characteristics 46 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 正常血管 内膜增厚 OCT 47 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 脂质斑块有较高的敏感性 (90%)和特异性（ 92%） ,脂质斑块表现为边界不清晰 的低信号区，纤维帽表现为均一的高信号区。 OCT 易损斑块 易损斑块 48 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 均一的高信号区 OCT 纤维性斑块 纤维性斑块 49 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 OCT诊断钙化斑块的敏感性为 96%，特异性为 97%。钙化主要表现为 边界清 晰的、均一的低信号带 OCT 钙化 钙化 50 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 OCT 夹层 夹层 51 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Red 114:II-645 ) Accuracy of intra-coronary OCT for differentiation between red and white thrombus 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Thrombus WT RT WT 1mm WT RT 1mm Kubo et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:933-9 Incidence=100% Incidence=100% Incidence=33% In vivo comparison of OCT and angioscopy in assessing culprit lesions in 30 AMI patients 53 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Floating flap Related to NIH Related to malapposed struts Related to uncovered struts Abnormal intraluminal tissue 54 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Dissections In-stent Restenosis But re-endothelialization is below the resolution of even OCT Stent Malapposition Compared to IVUS only improves on the identification of small, clinically unimportant edge dissections, stent malapposition, etc. Superior resolution of OCT 55 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Limitations of OCT Penetration True vessel sizing Assessment of plaque burden Ostial lesion LM 56 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Physiological Testing in Cath. Lab 57 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Rationale of Physiological Testing Coronary lumenology has proven to be an inadequate measure to assess the severity of a lesion Non-invasive techniques may prove to be time- and money consuming In-cathlab testing of coronary physiology phas become easy, feasible and cost-effective pcan distinguish significant from non-significant lesions pcan guide therapeutic interventions, through evaluation of physiologic improvement 58 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Regulation of Coronary Blood Flow Coronary Flow 28:1154-60 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Components of CFR Coronary Flow Reserve 64 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 u 58 yr old u female u UAP Pre-intervention, CFVR=1.7 After stenting, CFVR=1.6 Use of CFR in PCI 65 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Limitation of CFR CFR in doubtful anatomy: What is “normal”, what is “good”? Variability in vasodilatory reserve due to impaired microvascular function p Diabetics p Hypertrophic heart disease p Syndrome X p After myocardial infarction p Rheological flow disturbances hyperfibrinogenemia, polycythemia 66 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Relative Coronary Flow Reserve Coronary Flow Reserve 67 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 rCFR=0.95 Coronary Flow Reserve 68 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Stenosis Loss of Coronary Pressure Coronary Pressure 69 1. Normal artery pressure, Pa, is the same along the length of the vessel. 2. Resistance=P/Q 3. Flow, Q=P/R 4. Qs/Qn = (Pd/Rs)/(Pa/Rn) If Rs=Rn, then Qs/Qn = Pd/Pa, hence 5. FFR= Qs/Qn = Pd/Pa 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 FFR vs.CFR: What Do They Investigate? 70 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Pressure Monitoring Guide Wires 71 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Coronary Hyperemic Stimuli 72 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 0 100 50Pdistal = Pressure Wire Pprox = Aortic Pressure Coronary Flow Velocity (Doppler) 73 ADENOSINE 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉内影像学及功能评价 Influence of Systemic Pressure on Transstenotic Gradient 74 200 100 0 Aortic Pressure = 122 mm Hg Coronary Pressure = 52 mm Hg P = 70 mmHG FFR = 52/122 = 0.43 Aortic Pressure = 89 mm Hg Coronary Pressure = 40 mm Hg FFR = 40/89 = 0.45 P = 49 m