发热的诊治、临床思维与处理流程

HAW 发热 的 诊治 、 临床思维 与 处理流程 目 录 v发热 概述 v发热 的分 类 v发热 的 发 生机制 v发热 的 临 床表 现 v发热 的 临 床思 维 v发热 的治 疗 原 则 vFUO病因分析 v恙虫病、流行性出血 热 、成人 still 病 2 发热 概 述 概 述 v发热不是独立 疾病 ，而是多种疾病所共有 病理过程 和 临床表现 (包括 体温升高、免疫和诸多生理功能 的改 变等 )，是 疾病重要信号 。 体温测定 准确体温建立在核心体温的准确 测 量上 ： v经直肠测定 (肛温 )：插入肛门 3 4 cm， 2 min， 最精确 ，可 作权威标准； v经耳测定 (耳温 )：用耳温测定仪于外耳道内， 20秒即可， 快 速 ， 3岁以下不准确； v经腋下测定 (腋温 ) ：至少 5 min，除了休克和周围循环衰竭 者外适用于各年龄组儿童， 不准确 ，受环境温度影响； v经口腔测定：置于舌下 3 min，只适合于能配合的年长儿。 正常体温的相关概念 v正常成人体温 维 持在 37 ，一昼夜上下波 动 不超 过 1 ； v人体温度存在 性 别 、年 龄 差异 。 正常体温： 腋窝 36.0 37.0 舌下 36.3 37.2 直肠 36.5 37.7 散热 产热 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度 略低 0.2 0.4 36.3 37.2 比口腔温度 稍高 0.3 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确 24小 时 内下午体温 剧 烈运 动 、 劳动 或 进 餐后 女性月 经 前及妊娠期 略高于正常 波 动 范 围 1 基 础 体温 性 别 ： 男性 女性 由儿童到 17岁期间降低 0.5 由儿童到 13岁期间降低 0.5 排卵 升高 0.5 早晚 变 化 早低，晚高，相差 1 运 动 剧烈运动后，体温会升高 1 饮 食和消化 升高 0.5 -1 外界温度和衣着 程度不同 发热的概念 (Fever) 致 热 源 体温 调 定点上移 调节 性体温升高（ 0.5 ） 过热 (Hyperthermia) v癫痫大发作、 v甲亢、全麻药 中暑，汗腺缺乏症 下丘 脑损伤出血，炎症 产热过 多 散热障碍 体温 调节 中枢功能障碍 被 动 性体温升高 体温 调 定点 由于体温 调节 障碍、或散 热 障碍、及 产热 器官 功能异常等，体温 调节 机构不能将体温控制在 与 调 定点相适 应 的水平上， 这类 体温升高称 为 过热 ，是被 动 性体温升高。 过热和发热的比较 过热 (hyperthermia) 发热 (fever) 有致 热 原病因 调 定点上移 (调节 性体温 ) 发 病 机制 体温可很高，甚至致命 体温可 较 高，有 热 限效 应 物理降温 对 抗致 热 原防治原 则 调定点无变化 (被动性体温 ) 无致 热 原 (产热 、散 热 、中枢 损伤 ) 发热待查 (fever of unknown origin, FUO) v定义：发热 病人，经常规检查 和治疗 ，体温 仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查； v国内：病程 2周以上，体温多次超过 37.5 ，经完整病史询问 、详细体检后仍不能明确诊断者； v国外：病程 3周以上，体温超过 38.3 ，入院 1周仍不能明确 诊断者。 发热对机体的影响 v发热对机体的影响不仅限于体温升高本身，还包括发热激活 物、内生致热源及发热中枢介质对其他靶细胞的生物学效应 ； v发热能引起机体各种代谢活动变化，其利弊不可一概而论。 发热对机体的利处 v发热是机体发出的一种重要信号，对疾病的防治有重要意义 ； v一定程度的发热对机体抵抗感染、清除有害因子有利； v发热属于机体 非特异防御反 应 ； v发热过程中，在发热激活物的作用下，体内某些细胞产生和 释放的能引起体温升高的物质为内生致热源； v常见的内生致热源如 IL-1、 IL-6、 TNF、 IFN等细胞因子都具 有免疫调节功能，可强化机体特异性及非特异性反应； v发热时，物质代谢加快，能为机体提供更多代谢所需的营养 物质，满足机体代谢需求； v例如，发热时致热性细胞因子兴奋交感 -肾上腺髓质系统、刺 激窦房结，因而发热时心率加快； v平均体温上升 1 ，心率增加 18次 /min，基 础 代 谢 率升高 13% ； v一定程度上的心率加快能提高心输出量，为组织器官代谢提 供足够的氧气和营养物质； v发热时呼吸运动也可加强，更多热量可经呼吸道散发，同时 可吸入更多氧气。 发热对机体的弊端 v发热时体温升高，发热激活物，内生致热源和发热性中枢介 质综合作用于机体对机体产生不利影响； v发热时机体分解代谢旺盛，持续高热会引起机体能量物质过 度消耗； v发热也可导致机体消化液减少、胃肠蠕动减慢、消化吸收排 泄功能障碍，患者出现食欲不振、厌食、恶心、腹胀等表现 ，从而引起消瘦或体重下降； v发热时由于分解代谢加快、机体能量物质消耗过快而增加脏 器负担； v发热时大量促炎因子入血，也可损伤机体器官； v发热甚至能在原有疾病基础上诱发相关脏器功能不全。例如 发热可使心率加快，加重心脏负担、增加心肌细胞耗氧量， 诱发心功能障碍患者发生心力衰竭； v持续体温升高可抑制大脑皮层和呼吸中枢，导致呼吸浅慢或 不规则； v发热时中枢神经系统兴奋，患者可出现头痛、头晕、烦躁、 幻觉、谵妄的症状，持续发热则中枢神经系统由兴奋转为抑 制，患者淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷。长时间发热或体温升高 过高可导致脱水、谵妄、高热惊厥等危重情况； v发热时体温下降期由于大量出汗可能导致循环衰竭； v不仅如此，发热还可引起胎儿发育障碍从而致畸； v总之， 一般性 发热时 利大于弊 ， 高 热时 弊大于利 ， 对 于免疫 功能不全者、机体功能障碍者或妊娠期 妇 女等 则 弊大于利 。 儿童发热特点 儿童发热的特点 (发热 与病情 轻 重不一定平行 )： v .体弱儿、新生儿，即使感染重，可不发热或体温不升； v .婴幼儿对高热耐受性强； v .年长儿体温较稳定； 儿童体温调节特点： v . CNS发育不完善，中枢调节能力差，体温容易波动； v .体表面积大，皮肤汗腺发育差，使蒸发散热受到限制； v .外界影响因素显著：饮食、剧烈活动、哭吵、穿衣过厚、 室温过高、情绪激动。 发热 的 分 类 体温升高的分类 (0.5 C) 过热 (被 动 性体温升高 ) 体温 调 定点 生理性体温 病理性体温 发热 (调节 性体温升高 ) 体温 调 定点 体温升高 剧 烈运 动 应 激、 精神 紧张 月 经 前期 “ 体温 =发热 ” ？ 发热分类 热 度 低低 热热 37.3 38 中等度热中等度热 38.1 39 超高热超高热 41 以上以上 高高 热热 39.1 41 热 程 长 期 发热 指体温升高持续 2 3周以上，包 括病因明确的慢性发热与长期不明原 因发热 (fever of undetermined origin, FUO)。 急性 发热 病程在 2周以内。可分为急性感染性 发热、急性非感染性发热以及原因不明 的急性发热等 。 热 型 v观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘 制成体温曲线； v在一定 时间 内的体温曲 线 的形 态 称 为热 型 。 稽留热 弛张热 波状热 回归热 体温持续于 39 40 ， 达数日或数 周之久， 24 小时内体温 波动不超过 l 体温在 24小 时内波动达 2 或更多， 且均在正常 水平以上 体温在数日 内逐渐上升 至高峰，后 逐渐下降至 常温或微热 状态，不久 又再发，呈 波浪式起伏 高热期与无 热期各持续 数日，周期 性互相交替 不规则热 发热持续时 间不定，变 动无规律， 视为不规则 热 稽留热 (continued fever) l体温持续于 39 40 左右 ； l 24h波动范围不超过 1 ； l见于伤寒、大叶性肺炎。 弛张热 (remittent fever) v体温在 39 以上，但波动幅度大； v 24h内温度超过 2 以上； v见于败血症，风湿，肝脓肿。 波状热 (undulant fever) v体温逐渐升高达 39 以上，数天后又逐渐下降， 如此反复多久； v见于布鲁菌病。 回归热 (recurrent fever) l体温骤然升高至 39 以 上，持续数天后又骤然下降至 正常水平 ； l高热期 与无热期各持续若干天，即规律性相互交替； l见于霍奇金氏病 ,回归螺旋体感染。 不规则热 (irregular fever) l发热无规律可循 ； l见于瘤性发热，流感 。 间歇热 (intermittent fever) v高热期与无热期交替出现； v体温波动幅度可达数度； v见于疟疾。 主要热型 弛 张热 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间 歇 热 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状 热 布鲁菌病 消耗 热 败血症 马 鞍 热 登革热 回 归热 回归热、霍奇金病等 不 规则 热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺 结核、恶性肿瘤等 发热时相 体温 上升期 高温 持续期 体温 下降期 发热 的 发 病机 制 “调定点 ”学说 v调定点学说是指人和高等恒温动物的体温类似恒温器的调节 的理论，即如何把体温维持在 37 这一水平上； v调定点的作用相当于恒温箱的调定器，是调节温度的基准； v下丘脑前部视前区的温敏神经元与冷敏神经元起着调定点的 作用。这两类神经元活动的强度依下丘脑温度的高低而改变 ，其变化的特点，呈钟形曲线。这两条曲线的交叉点，就是 已经调试完毕的体温基准点，简称调定点； v正常人此点温度定为 37 。若流经此处血液的温度超过 37 时，温敏神经元放电频率增加，引起散热过程加强，产热过 程减弱；如流经此处的血温不足 37 时，则引起相反的变化 ； v皮肤温度感受器的传入信息，通过中枢整合作用，也可影响 调定点的活动； v在正常情况下，调定点的变动范围很窄，但也可因生理活动 或病理反应发生一定的改变； v如细菌感染导致发热，致热原可使温敏和冷敏两类神经元活 动改变，调定点上移 (如 38) 。调定点上移后，产热与散热 过程将在较高的水平 (38) 上达到平衡； v解热镇痛药的作用机制，就是使调定点下降，从而使体温恢 复到正常水平。 发 热 机 制 体温调节中枢 v体温是在体温调节中枢的调控下实现： 高级中枢 视前区下丘脑前部 (POAH)； 次级中枢 延髓、脊髓； v正常体温的 调节过 程 ： 调定点 (set point, SP)学说 温度信息的传递 v下丘脑温度敏感神经元 (冷 /热 )； v皮肤温度感受器 (冷 /热 )。 效应器 1、 产热 效 应 器 v肝脏 (基础产热 )； v骨骼肌 (调节产热 )：寒战。 2、散 热 效 应 器 v皮肤 (辐射、传导、对流、蒸发和出汗 )； v肺、排泄物。 T37 T散热 ，体温上升 (二 ).高温持续期 (高峰期 ) 高峰期 症状： 皮肤发红、自觉酷热；皮肤、口唇干燥 关系： 中心体温 调定点 特点： 产热 散热 (较高水平持 ) (三 ).体温下降期 (退热期 ) 退热期 症状： 皮肤潮红，皮肤血管舒张、出汗 关系： 体温调定点回降，中心温度 调定点 特点： 散热 产热 ，体温下降 二、发热时代谢与功能的改变 (一 ).物 质 代 谢 的改 变 v 糖代谢： 糖原贮备 ，糖分解代谢 ，乳酸 ； v 脂肪代谢： 脂肪贮备 ，脂肪分解 ，酮症、消瘦； v 蛋白质代谢： 蛋白质分解 ，负氮平衡； v 维生素代谢 ： 吸收减少，消耗增多；特别维生素 B和 C； v 水、电解质代谢 ： 体温上升期 : 尿量明显减少； 高热持续期：皮肤、呼吸道水分蒸发； 体温下降期：尿量恢复、大量出汗； 体温每升高 1 C，基 础 代 谢 率升高 13% (二 ).生理功能的改 变 1、中枢神 经 系 统 功能改 变 神经系统兴奋性 ： 烦躁，谵妄，头痛； 小儿高热易出现抽搐 - 热惊厥 （一般见于 6月 6岁儿童，可能与 CNS发 育未成熟有关。） 2、循 环 系 统 功能改 变 体温上升体温上升 1 ，心率增加，心率增加 18次次 /min； 心率增加超过心率增加超过 150次次 /min，心输出量反，心输出量反 而下降；而下降； 心率过快心率过快 +收缩力加强收缩力加强 增加心脏负担；增加心脏负担； 寒战期血管收缩寒战期血管收缩 血压血压 ；高温持续期和；高温持续期和 退热期，血管扩张退热期，血管扩张 血压血压 。 3、呼吸功能改 变 血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对 CO2 敏感性；敏感性； 代谢代谢 酸性产物酸性产物 呼吸加快加强；呼吸加快加强； 4、消化功能改 变 消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，食欲减退消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，食欲减退 。 (三 ).防御功能的改 变 (利弊共存 ) 一定高温能灭活对热比较敏感的微生物；一定高温能灭活对热比较敏感的微生物； 发热时，免疫细胞功能加强；发热时，免疫细胞功能加强； 发热也可以降低发热也可以降低 NK细胞的活性；细胞的活性； 1、抗感染能力的改 变 2、 对肿 瘤 细 胞的影响 抑制或者杀灭肿瘤细胞；抑制或者杀灭肿瘤细胞； 红外线直接辐射；红外线直接辐射； 全身热水浴；全身热水浴； 体外热循环；体外热循环； u高热和长期持续发热对机体 不利不利 3、急性期反 应 是机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性 时相的反应。 l急性期蛋白的合成； l血浆微量元素浓度的改变； l白细胞计数的改变； 疾病 的 临 床思 维 方 法 医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度 要具备： v .同情心； v .关心和爱心； v .责任心； v .不断进取心； 2.过硬的专业理论和技能 v .扎实的医学知识； v .熟练的临床技能； v .正确的临床思维方法； v .丰富的临床经验； 临床思维方法概念 v临床思维方法指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾 病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌 握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维 过程； v也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病 的个体的逻辑思维过程。 临床思维涵盖范围 1. 诊 断 过 程中的 临 床思 维 ； 2. 治 疗过 程中的 临 床思 维 ： v治疗方案的确立和修正； v诊断性治疗； v对症治疗； v支持治疗； v预后判断。 二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程 临床思维三要素 临床诊断思维 (一 ) 诊 断疾病的步 骤 与思 维 活 动 (二 ) 临 床 诊 断思 维 方法的基本要点 ： v实事求是的原则； v常见病、多发病优先原则； v地方病、流行病优先原则； v一元论原则； v器质性病变优先原则； v可治疗疾病优先考虑原则 ,但应高度注意恶性疾病的存在； v急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者； v避免犯经验主义错误； (三 ) 疾病 诊 断的内容和格式 v病因诊断； v病理解剖诊断； v病理生理诊断； v并发症的诊断； v伴发疾病的诊断； (四 ) 临 床 诊 断的几种思 维 方法 1.推理：是医 师 从 获 取 临 床 资 料到到形成 结论 的中 间 思 维过 程 。 v 演绎推理 根据患者所具有的共性或普遍性的线索 (或特征性的 )来推导 出其诊断结论； v 归纳推理 医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾 病的诊断标准； v 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但 也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的 鉴别诊 断 。是逻辑思维中的基本思维形式。 2. 经验 再 现 v由临床病例启动医生的回忆 ,与过去经历或书本模式进行对比 、识别，使经验再现， “ 对号入座 ” 进行临床诊断。 v经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断， 但也有很多因犯 经验主义 的错误而造成终生愧疚的例子，一 般经验必须结合客观证据诊断疾病。 临床诊断错误原因的分析 (一 ).客观原因 包括疾病因素； 患者因素； 医疗条件限制。 (二 ).主观原因 v信息资料收集不全面、不完整； v观察病情不细致； v过分依赖和相信辅助检查结果； v先入为主，主观臆断； v知识面较窄，缺乏临床经验； 发热 的 临 床思 维 临床诊断步骤 v详细采集病史的重要性； v仔细追问病史； v全面反复的体格检查； v实验室检查； v诊断性治疗； 详细采集病史的重要性 观察热程与伴随症状 v热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流 后停止发热，为感染性疾病； v热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； v热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病 ； v发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状 、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿 大、出血等，根据相应特点做出诊断 。 仔细追问病史，包括： v发热病史 v用药史 v外科手术史 v输血史 v动物接触史 v职业史 v业余爱好史 v旅游史 病史线索 (1) 病史 可能疾病 药 物和有毒 物 质 接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动 物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、 Q病、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎 、 家族性地中海热、多发性肌炎 头 痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神 经系统脑瘤、落基山斑点热 神智异常 类肉瘤性脑膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山 斑点热 心血管异常 亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山 斑点热 病史线索 (2) 病史 可能疾病 干咳 结核、 Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急 性风湿热 眼痛和 视 力异常 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿 、 Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒 、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热 、胆囊炎 背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈 痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 全面反复的体格检查 v皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变 Still 病 ； v淋巴结、肝、脾进行性肿大 恶性组织细胞病与淋巴瘤； v脉络膜结核结节 粟粒性结核； v心脏杂音改变 感染性心内膜炎。 “采集病史与体格检查 ”遵循原则 “有的放矢 ”原则 “重复 ”原则 发热的诊断总体上应把握的两个要点 实验室检查 v血、尿常规，肝功能，血沉； v血、尿细菌培养及胸片、 B超； v嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； vCT、 MRI、放射性核素、活组织检查； 重视相关辅助检查和炎症指标动态观察 诊断性治疗 v在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊 断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； v应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并 完成整个疗程； v无特殊原因，不得随意更换药物； v常见诊断性治疗疾病 (疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤 等 )； 原因不明 发热 的 诊 断步 骤 不同疾病患者血浆降钙素原 (PCT)参考值 参考值（ ng/ml） 说明 PCT 0.05 正常人（ 基本没有细菌感染 ） 0.05 PCT 0.5 轻 度局部 细 菌感染或者 细 菌感染早期 阶 段 ，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症 0.5PCT 2 很大可能 为 全身 细 菌感染 ，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重 度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感 染 2 PCT 10 全身 细 菌感染 （脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症 PCT 10 严 重 脓 毒症或 脓 毒性休克 PCT临床价值 疾病评价 v病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中， PCT也不会升高。 PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症 (PCT 5 ug/L， 非感染引起的 PCT只轻度升高，浓度 2 ug/L，毒性引起的胰腺炎，如酗酒、 PCT不升高或稍微升高到 5 ug/L，而在病毒性脑膜炎中 PCT不升高或仅轻微升高，浓度 5 ug/L。局部微生物移植感 染 PCT正常或轻微升高； v不明原因的高热：脓毒性发热 PCT浓度很高。病毒引起的发热 和自身免疫性疾病 PCT正常 (0.52 ug/L)； v肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿 瘤的 C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌 PCT和降钙素可能升高； v局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓 肿或细菌移植引起的浅表感染， PCT不升高或轻微升高； v移植细菌感染：微升高，浓度 40 ）病例； v心脏病患者； v妊娠期妇女； v恶性肿瘤患者； (四 )、解热措施： v药物：水杨酸类，类固醇，中草药； v物理降温； 解热镇痛抗炎药 v定义：指一类具有解热、镇痛和 /或抗炎、抗风湿作用的药物 。 v共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素 (prostaglandin, PG)的生物合成，从而发挥疗效。 常用解热机制 v针对发热病因； v针对发热机制中心环节： -干扰或阻止 EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生 或发挥作用； -妨碍或对抗 EP对体温调节中枢的作用； -阻断发热介质的合成； 常用退热药物分类 苯胺 类 ： v对乙酰氨基酚 (扑热息痛 )； 吡 唑酮类 ： v保泰松 (布他酮 )及其化谢产物羟基保泰松； 水 杨 酸 类 ： v乙酰水杨酸 (阿司匹林 )； 有机酸 类 ： v吲哚美辛 (消炎痛 )、布洛芬 (异丁苯丙酸 )； 解热镇痛药作用机制 v解热镇痛药对 PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作 用强弱相一致； v解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响 ； 水 杨 酸 类 作用于 POAH附近使中枢神 经 元的 功能复原；阻断 PGE合成 类 固醇 v 抑制 EP的合成和 释 放； v 抑制免疫和炎症反 应 ； v 中枢效 应 ； 应用解热镇痛药注意事项 v老年体弱，幼儿及体温在 40 以上的发热病人，剂量宜小， 宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而 引起虚脱； v一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重 溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用； v解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性 。故肝肾功能不全者应慎用或禁用； v阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕 妇应禁用。 u加强对高热或持久发热病人的护理 : p 注意水盐代谢； p 保证充足易消化的营养食物； p 监护心血管功能； FUO 病因分 析 引起发热的常见病因 FUO病因构成 病因诊断的分析 (1) 感染性发热 v结核病； v伤寒和副伤寒； v感染性心内膜炎； v败血症； v腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染； v慢性尿路感染； v艾滋病； v其他各种感染：病毒、 L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体 、真菌； 病因诊断的分析 (2) 肿瘤 v淋巴瘤； v恶性组织细胞病； v白血病； v肝肿瘤和其他实体肿瘤 (肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌 等 )； 病因诊断的分析 (3) 结缔组织病 v系统性红斑狼疮、多发性肌炎； v类风湿关节炎； v药物热； v亚急性甲状腺炎； vStill病； v混合性结缔组织病； 病因诊断的分析 (4) 其他 v肉芽肿性疾病 (肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年 性颞动脉炎等 )； v伪装热； v家族性地中海热； v周期热； FUO治疗 vFUO应针对病因做出相应的处理和治疗； v但是在病因未明前合理的处理同样十分重要； 糖皮质激素 v具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； v一般情况下不用，少数情况 (疑有药物热、 Still病等 )； v滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，长期应用加重 原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗； 抗菌药物 v对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室 检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗 菌治疗； v滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致 药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。 恙虫病 Tsutsugamushi Disease 概 述 v丛林斑疹伤寒，自然疫源性传染病； v病原体： 恙虫病立克次体 (恙虫东方体） 立克次体 :为 革 兰 氏 阴性菌 ，是一类专性寄生于 真核 细 胞 内的 G-原核生物 。是介 于细菌与病毒之间，而接近于细菌的一类原核生物。一般呈 球状或杆状 ,是专性细胞内寄生物 ,主要寄生于 节 肢 动 物 ，有的 会通过 蚤 、 虱 、 蜱 、 螨 传入人体、如 斑疹 伤 寒 、 战 壕 热 ； v宿主：鼠、兔、猪、猫和禽类也能感染； v传播媒介：恙螨； v临床特征：发热 焦痂（或潰疡） 淋巴结肿大 皮疹； 流行病学 (Epidemiology) v 、传染源：鼠类 其他动 物； v 、传播媒介：恙 螨； v 、传播途经：恙螨幼虫叮咬 ； v 、易感人群：普遍易感； v 、流行特征：散发 夏秋季 ， 68月高峰 秋冬季 1011 月； v 、地区分布：如图所示 恙螨生活史 主要病理改变 p 此病的基本病理变化是全身 小血管炎 ，导致器官的急性 间质 炎 、 血管性炎 和 血管周围炎 。造成实质 器官 的充血、水肿、 细胞变性，以致 坏死； p 被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成 小丘疹 ，继而 形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为 焦痂 ，焦 痂附近的 淋巴结肿大 。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内 皮细胞增生而肿大，心肌呈局灶性或 弥漫性心肌炎 ，肺有出 血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可出现 淋巴细胞性脑膜炎 ； p 焦痂、淋巴 结肿 大、肝脾 肿 大、心肌炎、肺炎、 肾 炎、 脑 膜 炎 ； 发病机制 临床表现 濳伏期： 421天，一般 1014天 v病程第 1周： 发热 (发病急、体温高 )； 全身中毒症状； 体征：颜面潮红，结膜充血； 焦痂，淋巴结肿大； 皮疹，肝脾肿大； v .焦痂对诊断最具特征性，可见 70 98患者，多见于潮 湿、气味浓、暴露部位； v .局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛； v .皮疹多见于病程 4 6天，暗红色充血性斑丘疹； v .肝脾肿大，质软，可有轻触痛； v病程第 2周：多脏器损害表现； 神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷； 循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现； 呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现； 消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血； 重症患者可出现以上器官的功能衰竭； v病程第 3周：症状消失，恢复健康； 实验室检查 v血 象 : WBC 多正常； v尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞； v其他：肝功异常、心肌酶谱异常等； v血清学检查： 外斐反应 ：抗 OXk阳性，滴度 1:160以上有诊断意义； 间接免疫荧光实验检测 IgG和 IgM； v病原体分离：小白鼠腹腔内接种； v分子生物学： PCR检测基因片段； 诊 断 p 疑似病例： 流行病学史 发热 淋巴结肿大 /皮疹，且排除其它病； 无流行病学史，但发热 淋巴结肿大 皮疹； p 临床诊断病例： 疑似病例 焦痂 ； 流行病学史 发热 焦痂 ； p 实验室诊断病例： 疑似病例 IFA/PCR/病原 (实验室检测 )； 临床诊断病例 外斐 / IFA/PCR/病原 (实验室检测 )； 治 疗 v 氯霉素（或四环素）：成人 2g/d 儿童 2540mg/(kgd) 4次分服 退热后 剂量减半，再用 710天； v 强力霉素： 0.2g/d，连服 57天； v 大环内酯类：阿奇霉素、罗红霉素等； p 恙虫病 东 方体 为专 性 细 胞内寄生， 应选 用 脂溶性抗生素 。 v -内 酰 胺 类 抗生素 （青霉素、 头孢类 ）及 氨基糖苷 类 （ 链 霉素、 庆 大霉 素） 对 恙虫病的治 疗 无效； p 恙虫病的治 疗 通常采用 强 力霉素 、 大 环 内 酯类 （ 罗红 霉素、克拉霉素和 阿奇霉素） 、 喹诺酮类 和 氯 霉素 ，一般以多西 环 素 为 首 选 ； 强 力霉素 （多西 环 素 类 ）是目前首 选 的 药 物且副作用 较 小。成人 100mg ，每 12小 时 口服 1次，退 热 后 100mg/d顿 服； 8岁 以上小儿每日 2.2mg/kg，每 12小 时 1次，退 热 后按体重 2.2mg/kg，每日口服 1次； 氯 霉素有特效，成人患者 2g/d，分 4次口服，退 热 后 0.5g/d，分 2次口服 。重者可静脉 给药 。但 该药应 用 时间 不宜 过长 ，定期复 查 血象以免 发 生 骨髓抑制 等副作用，以免 发 生 再障 ； 肾综 合 征 出血 热 概 述 v肾综合征出血热 (HFRS) v又名 流行性出血热 (EHF) v属于病毒性出血热中的一种，为 自然疫源性疾病 ； v临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为 主要表现。 国内 1935年发现本病， 1942年定名为流行性出血 热，我国至今沿用； v1982年由 WHO统一命名为肾综合征出血热； v本病流行于世界许多国家，我国是高疫区； 病毒性出血热 v指多种 RNA病毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的 一组临床综合征； v靶器官为血管床。其临床表现与微血管损伤和血管渗 透性变化有关，以发热和出血为突出表现 ； 发热伴血小板减少综合征 病原学 v1976年韩国学者李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织 中首次分离病毒成功，定名为 汉坦病毒 (HTN.V)； v属布尼亚病毒科汉坦病毒属； 形态 为单股负链 RNA病毒， 呈圆形或卵圆形，平均直径为 80-120nm。 由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。 v基因与结构蛋白 v其基因由大、中、小三个片段，即 L、 M和 S组成； S基因 编码核衣壳蛋白 (NP)：核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可 用于早期诊断； M基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合等功能 有关，可分为 G1和 G2； L基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用； 汉坦病毒的血清分型 理化特征 v对热、酸、消毒剂、紫外线敏感； v高于 37 和 pH5.0以下易灭活， 60 10min 和 100 1min 可 灭活； v对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿 、去氧胆酸盐等及紫外线或 射线照射均敏感。 传染源 v动物宿主，已发现至少 94种，大多为偶然感染。主要为 啮齿 类，猫、狗和家兔。 v鼠类是主要传染源 ， 黑线姬鼠 、 褐家鼠 为主要宿主动 物和传染源， 林区 大林姬鼠， 欧洲 棕背平等 。 大白鼠 可造成 实验室感染。 人不是主要传染源。 传播途径 v接触传播： 动物体液或排泄物污染皮肤或黏膜； 呼吸道传播： 排泄物污染尘埃后吸入 (气溶胶 )； 消化道传播： 排泄物污染物或水源； v虫媒传播： 革螨和恙螨通过吸血传播； v垂直传播： 母 胎儿； (三 )易感性 v人群普遍易感； v隐性感染率低，平均为 0.9% 5.2%； v病后可获持久免疫力。 (四 )流行特征 v有地区性 ： 欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。 我国自 2005年以来，报告病例数逐年减少，近年年发病数已 降至 1万左右。 韩国每年报告 300例 500例； 日本自 1984年后再未发现人间病例； 俄罗斯 2000年 2009年每年平均报告 7000余例。 v有季节性 ： 野鼠传播者以 11 1月为高峰季节。家鼠 传播者 3 6月为高峰； v人群分布特点 ： 以男性青壮年为主，此与接触传染源 的机会较多有关； 发病机制 免疫学说 1. 休克的机制 v原发性休克 (病程第 3 7天发生 ) 全身血管壁广泛受损 血管通透性增加、血浆外渗 (中毒性失 血浆性休克 )； DIC 血液浓缩、凝血系统被激活 ； 心肌损伤 心肌收缩力下降 ； v继发性休克 (少尿期以后发生 ) 感染、出血、水电解质紊乱； 2. 出血的机制 v全身小血管广泛受损 血小板减少、血小板功能异常 (3 整合素是血小板上 分布最丰富的受体，出血热时 3 类整合素的功能失衡 )； 凝血机制障碍 ： DIC 肝素类物质增多 3. 肾损害机制 病理解剖 v 血管病变 基本病变是小血管 (包括小动脉、小静脉和毛 细血管 )内皮细胞肿胀、变性和坏死 ； v 肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细 胞变性； v 心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维 变性、坏死，部分可断裂 ； v 脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、 出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿； 临床表现 v潜伏期： 746日，一般为 714日，以 2周多见； v5期经过 ： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢 复期 ； v轻型越期，而重型重叠； 发热期 v1、全身中毒症状 ： v发热 ： 体温越高，热程越长，则病情越重 ； v“ 三痛 ” (头痛、腰痛和眼眶痛 ) 和全身酸痛； v胃肠中毒症状 , 严重者可出现 中毒性神经精神症状 ； v2.毛细血管损害 ： 皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿 v充血： 三红，呈 酒醉貌； v出血： 皮肤黏膜出血，腔道出血； v渗出与水肿： 三肿 (球结膜、眼睑、面部水肿 )； 肾综合征出血热病人酒醉貌 搔抓 样 出血点 眼结膜出血 点片状出血 眼结膜水肿 软腭呈针尖样出血点 牙龈出血 v 3.肾损害 ： 早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细 胞； v 4.肝损害 ： 可出现肝功能异常，肝脾肿大。 低血压休克期 v一般发生于 46病日； v在发热末期或热退同时出现血压下降， 热退病重是本病特点 ； v持续时间一般为 13日； v心率增快 -预示休克的发生 ； v表现： 短暂低血压或明显低血容量性休克； v 休克出现越早，持续时间越长，病情越重。 v症状： v .血压下降，脉搏加快或细数； v .可有意识障碍； v .末梢循环障碍 ， 如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床 淤血，皮肤花纹； v .少尿或无尿 ； v难治性休克时可并发 DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)和急性肾功能衰竭。 少尿期 v发生于 58病日，持续时间 35日； v .少尿或无尿和氮质血症 v 尿量 少于 1000m1为少尿倾向，少于 500m1为少尿，少于 50m1为无尿 。 v临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃 逆； v可见面部及下肢浮肿，甚至胸腹水； v .肾性脑病 v临床表现可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐； v .出血倾向 v多数患者由于 DIC，血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血 现象加重。表现为皮肤淤斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血 、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血及其他内脏出血 。 v .高血容量综合征 ： v表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和 心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。 v 、水、电解质紊乱 v代谢性酸中毒： 呼吸增快或 Kussmaul深大呼吸，加重心脏损 伤； v a.水钠滁留： 全身浮肿，体重加重 (球结膜、面颈水肿加重， 少数可有腹水 )； v b.低血钠、高血钾； 多尿期 v多在病程 914日。持续时间 114日，长者可达数月以上。根 据尿量和氮质血症情况可分以下三期： v移行期、多尿期早期、多尿期； v可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克 。 恢复期 v尿量逐步恢复为 2000 ml以上，精神、食欲基本恢复 ，体力增加，一般需 13个月才能完全恢复。 归 纳 v三大主征 -发热 及中毒症状； 出血 充血渗出； 肾损 ； v五期经过 -发热期；低血压休克期；少尿期；多尿 期；恢复期。 分 型 体温 中毒 渗出 出血 休克 肾损伤 轻 型 39 ，以驰张热多见， 一天一个高峰，午后开始升 高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则； v发热前可有畏寒 (半数 )，但少有寒战； v热程：数天 数年，反复发作； v发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻； v抗生素无效，糖皮质激素或 NSAIDS有效； 皮 疹 v主要表现之一 (85%)； v典型皮疹 ： 弥漫性充血性红色斑疹 (橘红色斑疹或斑丘疹 )； v非典型皮疹：荨麻疹样皮疹 、靶形疹 等； v皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现 (傍晚 )，随热退消失 ( 次日晨 )， 消退后多不留痕迹 ；形态多变 (不同部位皮疹形态 不一 )； v皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部； vKobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表 现明显，皮肤划痕征； 关节肌肉症状 v关节痛 100%(87% 98%)， 关节炎 90%； v受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、 PIP、 MCP、 DIP、 MTP；早期受累关节数量少 后期增 多 (多关节炎 )； v特点： 早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀 破坏； 晚期 (数年 )有可能出现侵蚀破坏强直； v肌肉：肌肉酸痛 (发热同时 )， 四肢肌肉、腓肠肌； 肌无力、 肌酶 。 咽 痛 v多数患者有 咽痛 ；随发热出现或加重，热退缓解； v体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大； v咽拭子培养阴性； v抗生素治疗无效； 淋巴结、脾、肝肿大 v淋巴结肿大 ： 44% 81%： 浅表淋巴结肿大， 肺门、肠系膜淋巴结肿大； 对称分布，质软，有轻压痛，大小不一； 特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失； 病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎 /病； v肝脾肿大： 脾肿大 (50 95 )； 肝肿大 ( 1/3)； 轻 -中度肿大，质软； 心脏损害 v心包炎 /积液； v心肌炎； v心内膜炎少见； 肺和胸膜病变 v肺部损害：浸润性炎症（肺炎） 、肺不张、肺出血、间质性 肺炎等，或 ARDS； v胸膜炎 /胸腔积液 (1/3)； 其他系统表现 v消化系统： 腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎； 肝功 能异常 ( 3/4 ALT )；亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死 亡； v神经系统：中枢 和周围 神经系统病变； v肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显； v血液系统：溶贫、 DIC、 MAS； v其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药疹 (过敏体质， NSAI