感染性心内膜炎病例

感染性心内膜炎 叶萍仙 傅路红 李光军 金华广福医院心内科 一般情况 女性， 59岁 反复不规则发热 8月 现病史 8月前无明显诱因下开始反复不规则发热， 体温 38-39摄氏度，服用阿莫西林 3-7天即 能退热 。 伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。 现病史 5个月前因发热到某医院就诊 查 CRP，血沉升高 心脏超声提示 “主动脉瓣换瓣术后，机械瓣 功能正常，主动脉窦部瘤样扩张 ”。 诊为 “上呼吸道感染 ”，行抗炎治疗一周。 现病史 2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院 心脏听诊主瓣区闻及 2/6SM，向左下传导， 心尖区闻及 2-3/6SM，粗糙，向左腋下传导 。 拟诊 “亚急性感染性心内膜炎？风湿热？ ”收 住院 现病史 当时两次血培养均阴性 心超：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前 叶轻度脱垂伴反流，未见赘生物形成。 免疫学指标正常， ASO阴性， RF阴性，自身抗体阴性 联合应用阿洛西林及丁胺卡那一周，肌肉酸痛好转，患 者要求自动出院。 出院诊断 “亚急性感染性心内膜炎？ ” 现病史 出院后仍反复发热 两周前因发热伴胸闷、心悸再次就诊本院 既往史 12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部 扩张，主动脉窦瘤， 06年 3月 24日行主动脉 瓣置换术 1年前发现血糖升高，口服格华止降糖，血 糖控制良好。 体格检查 血压 130/70mmHg， HR75次 /min，颈静脉无怒张 ，心界不大，心律齐，机械瓣心音，心尖部闻及 3+/6SM，粗糙，向左腋下及左背部传导，较原先 听诊时略增强，主瓣区闻及 2/6SM，性质及强度都 未变，两肺呼吸音清，肝脾肋下未及，双下肢没有 浮肿，双足背动脉搏动对称、良好。四肢关节无红 肿，全身皮肤未见淤斑、淤点及结节，未见搏动性 包块。神经系统检查阴性。 实验室检查 二次血培养：肠球菌 药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙 星敏感，氯霉素敏感 CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血 小板计数正常， HGB： 91.0-98.0g/L。 抗 “0”阴性； RF阴性 超敏 CRP： 6.5mg/L50mg/L 血沉升高： 92mm/h22mm/h 实验室检查 实验室检查 多次检测肝肾功能、电解质均正常 多次凝血功能检查 INR2.00-2.58， D二聚体 不高。 尿常规正常，尿微量白蛋白及 24H尿蛋白定 量均正常范围。 实验室检查 甲状腺功能正常。 Ig正常，补体 C3、 C4正常 自身抗体 20项均阴性。 辅助检查 心超 08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉 窦部瘤样扩张，左室舒张功能下降。 08-3-11：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣 前叶轻度脱垂伴反流（轻度 +），未见明显赘生物形成。 08-6-522 ：主动脉瓣换瓣术后，启闭尚可，可见 0.3cm 强光点，主动脉根部明显增宽，二尖瓣前、后叶分别见 1.1-0.8cm、 0.9-0.8cm大小的高回声斑（赘生物可能大） ，二尖瓣前 -后叶轻度脱垂伴中度关闭不全。各房室大小 正常。 辅助检查 腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。 胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧 性病灶。 颅脑 CT：未见明显异常。 多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见 明显 ST-T改变。 诊断 亚急性感染性心内膜炎 二尖瓣脱垂伴关闭不全 主动脉窦瘤 主动脉瓣置换术后 2型糖尿病 治疗经过 08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹 诺酮类抗生素 6周，万古霉素 2周 正规应用抗生素治疗后，体温一直正常 心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能 良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象 治疗经过 抗炎治疗 6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑 既往有类似症状 偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉 头颅 CT正常 建议进一步手术换瓣治疗 08年 7月 1日前往上海胸科医院准备接受手 术治疗 治疗经过 治疗经过 次日出现剧烈头痛 CT检查提示右脑额叶大片脑溢血 出血后第 2天死亡。 脑溢血发生考虑跟神经系统并发症 “细菌性 脑血管瘤 ”破裂有关。 体会 长期发热得不到正确诊断，延误诊断治 疗是导致不良预后的主要因素 误诊原因 早期临床表现不典型 血培养阳性率低 对疾病认识不足 体会 食道超声有助于赘生物的检出 普通超声对赘生物的检出率仅达 20% 30% 食道超声探测的敏感性可达 85% 95% 体会 要提高对本病的认识 发热时常反复，尤存在瓣膜杂音者，应警 惕