感染性休克和

复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 张灵恩张灵恩 感染性休克和 MODS 定 义 由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在 人体引起的危重综合征 SRIS 感染 Septic shock 感染性休克 感染性休克 (失代偿期） 人体对感染的全身反应人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（ SIRS） systemic inflammtory response syndrom 败血症 (sepsis) SIRS病因及 SIRS与 Sepsis关系 病毒病毒 细菌细菌 寄生虫寄生虫 真菌真菌 SIRS感染感染 其它其它 中毒中毒 新生儿肺疾患新生儿肺疾患 窒息窒息 创伤、烧伤创伤、烧伤 MODS Sepsis shock 儿童 败血症（ SIRS+感染）定义 ： 体温 38 或 正常年龄值 2个标准差 呼吸 正常年龄值 2个标准差 WBC 12109/L， 或 10% （ 上述标准 2项） SIRS 年龄 呼吸 心率 体温 WBC (次 /min) (次 /min) ( ) (109/L)和分类 (%) 60 190 38或 20或 25 1-12月 45 160 38或 15或 20 1-2岁 40 140 39或 15或 15 2-5岁 35 130 39或 15或 15 5-12岁 30 120 38.7或 12或 10 12-15岁 25 100 38.5或 12或 10 儿童儿童 SIRS临床诊断标准临床诊断标准 (1996) 感染性休克 （脓毒症休克 ） 附合下列 6项中 3项 : 意识改变 皮肤改变 心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间 3s 尿量 4 秒 少尿 (婴儿 65mmHg 治疗 尽快建立血管通路 周围静脉 中央静脉插管 骨髓输液 静脉切开 迅速建立 13条静脉通路 通路建立同时，采取血标本 抗生素选择应考虑的因素： 年龄 母亲孕期史 感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染） 基础疾病（肿瘤、粒细胞减少） 屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等） 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染 治疗 治疗 抗生素应用原则： 血培养留取后立即尽早使用 足量、联合应用 调整抗菌素：用药 48h 72h， 临床疗效欠佳 根据培养结果或药敏试验调整用药 建立 2条以上静脉通道 第 1h快速输液 NS 20ml/kg ,用后评估病情 无改善可用第 2或 3剂 ,危重者最高 4060ml/kg 不用含糖液 (低血糖除外 ) 维持输液 :或 张 ,68h内 510ml/kg.h 24h内 24ml/kg.h 液体复苏 常用液体 电解质溶液 生理盐水、林格氏液、等张晶体液 等张液 25保留于血管内 低张液 8保留于血管内 6右旋糖酐 白蛋白等血制品 5白蛋白 ( + 生理盐水 ) 10ml/kg 液体疗法 液体疗法的评估 观察临床表现 治疗有效 心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、 脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、 尿量增加、意识改善 注意全身水肿和肺水肿发生 监测： CVP 反映回心血量和右心功能， 6-12mmHg PAWP 反映左心功能及对输液的反应， 8-12mmHg 液体疗法 对输液无反应考虑： 存在心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉 导管关闭 (存在导管依赖性先心 )等 需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活 性药物 液体疗法 纠正水电解质、酸碱平衡 纠正酸中毒 保证供氧和通气改善组织灌注 过度通气 低碳酸血症、呼碱 碳酸氢钠 必须建立有效通气后使用 治 疗 血管活性药物 血管活性药物的半衰期短，需持续给药 观察病人对药物的反应，不同个体对药物的反应性 不同 病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢 治疗 维护重要脏器功能 强心药物应用 维护呼吸功能，防治 ARDS 肾功能维护（扩容、利尿，透析） 脑水肿防治 DIC治疗（肝素、补充 VitK、 新鲜冻血浆、血小板） 维持胃肠道功能 治 疗 治疗 肾上腺皮质激素应用 有争议 临床试验显示并不能降低死亡率 不主张常规应用 治疗 肾上腺皮质激素应用 感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持 者推荐 使用：氢化考的松 成人剂量不 300mg/d 分 3 4次或持续静滴 共用 5-7天 小儿 3mg/kg/h或参考成人 剂量 MODS 定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急 性损害 24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以 上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功 能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 器官功能失调顺序 肺常是衰竭最早、最多的器官 胃肠道受到重视 肝肾衰竭 心脏和血液系统受损常是终末表现 MODS临床特点 贯序性脏器功能衰竭 器官衰竭不直接来自于原发伤， 30病人死 亡后无病灶发现 从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间 明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非 所有病人都有细菌学证据 MODS临床特点 发病率高，病死率高，病情进展快凶险 病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因 ，大都经历严重的应激反应或伴有 SIRS或免疫低 下 典型的高代谢状态和高动力型循环 功能障碍与病理损害再程度上往往不一致 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤 * Meeting reports from ESICM and SCCM,2001 MODS的诊断 前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等 起病数天后出现序贯性脏器功能不全 具有 SIRS特征 受累脏器： 肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液 MODS的诊断 v诊断依据 : 诱发因素全身炎症反应失常（ SIRS or CARS） 多器官功能障碍 vSIRS的诊断标准：过度和持久 v器官功能障碍评分标准 v衰竭与功能障碍的区别 MODS的防治 1 综合防治： 尽量减少侵入性诊疗操作 加强病房无菌管理 改善机体免疫机能 外科处理 MODS的防治 缺血再灌注防治： 休克复苏要早、足 纠正显性失代偿性休克： CVP70% 血管活性药物的合理使用：低容量者不用 抗氧化剂、抗自由基： C、 E， 激素、谷胱甘肽 MODS的防治 合理应用抗菌药物： 抗菌药物使用时机 :预防应用与治疗应用 经验治疗：积极 细菌监测 MODS的防治 消化道保护： 50 100病例在 1周左右发生潜在菌感染 选择性消化道去污染： 10 12天， PTA方案， 1983 年（ Selective decontamination of digestive tract ,SDD） 选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有 效手段 下呼吸道感染下降 65，预防 SIRS和 MODS 外科处理 MODS的防治 营养支持 ： 非蛋白热量与氮质热量的比例为 100:1 补给的总热量不超过每日 30-35kcal/kg 蛋白质每日 2-3.5/kg， 脂肪低于每日 1-2g/kg， 糖低于每日 5g/kg， 3:3:4， 谷氨酰胺 补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能 力，由小量开始，以后再根据病人情况调整 提倡尽量经口营养 需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的 补充 血液净化疗法概念 模仿 人的 自然肾脏功能 (连续性 的滤出和再 吸 收 )，生理性和 温和 地维持 病人 的 废物清除 、 体液 量 平衡 、 电解质平衡 和酸 碱 度 平衡 等，使 病人 的内 环境得到 持续的 平衡 和 减少脏器 的 工 作压力 ，为 身体机能 的恢复 创做 有利条件 和 保 护 器 官 已免受 进一步 的 损害 。 近年被认为是急救医学治疗最重要的进展 CRRT 优点 缓慢、温和，低血压病人有良好耐受 连续进行，能清除大量废物与水分 血液动力学不稳定、