产褥期并发症

产妇产后 2周，突然大量阴道流血， 检查子宫大而软，宫口松，有血 块填塞，最可能的原因是？怎样处理？ 新课导入 产褥期并发症 永州职业技术学院医学院 主讲 李素华 教学内容 n 晚期产后出血 n 产褥期抑郁症 教学目标 了解晚期产后出血的病因、预防 ;掌握 其临床表现和诊断 ;熟悉治疗 了解产褥期抑郁症的治疗、预后 ;熟悉 其预防、诊断和治疗 知识目标 能及时识别和诊断晚期产后出血、 产褥期抑郁症 初步具有 处理的 能力 技能目标 晚期产后出血 定义 n 晚期产后出血 : 是指分娩 24小时后，在产褥 期内发生的子宫出血 . n 它可以表现为突然发生一阵出血，也可以间 隙性反复发作，严重时会发生休克。 以产后 1-2 周发病最常见 , 亦有迟至产后 6周发病者。 病因 与临床表现 n 1、 胎盘胎膜残留 : 为 最常见和最主要 的原因。是 第三产程处理不当所致。出血时间多发生在产后 10 天左右，粘附在宫腔内的残留组织发生变性、坏死 、机化，而形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时 ,暴露 在基底部血管 ,引起大出血。 临床 表现 为 : 血性恶露持续时间延长 ,以后反 复出血或突然大出血。检查发现子宫复旧不全 ,宫口 松驰 ,有时可触及残留组织。 n 2、蜕膜残留 : 蜕膜多在产后一周 内脱落，并随恶露排出，若蜕膜剥离 不全长时向残留，也可影响子宫复旧继发 子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。 n 临床表现 ：与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮 出物病理检透可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻培 样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。 n 3、胎盘附着部位感染或复旧不全 : 正常情况下，胎盘附着处断裂的血 管经子宫肌收缩而闭塞，其断端产生血栓， 血栓机化，继即出现玻璃样变，血管上皮增 厚，管腔变窄、堵塞。若胎盘附着部位感染或复旧 不全引起的出血，常发生于产后 2周左右，表现为突 然大是阴逆流血，检查发现子宫大而软，宫口松驰， 阴道及宫口有血块阻塞。 n 4、剖宫产术后子宫伤口裂开期性 : 多发生于术后 26 周。 n (1) 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下科斜行 分支 ，造成局部供血不足，术中止血不良形成局 部血肿或感染组织坏死，致使切口不愈合。 n (2) 横切口选择过低或过高 n 过低 :宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，愈 合能部差，且靠近阴道，增加感染机会。 n 过高 :切口上缘由宫体肌组织与切口下缘子宫 下段组织厚薄不同给合时不易对齐，愈合不良。 n (3)缝合技术不当组织对位不佳； 手术操作粗暴 ;出血血管缝合扎不紧； 切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿 缝扎组织过多过切口血循环供应不良等切口 均可愈合不良。 n 以上因素可在肠线溶解，脱落后血窦重新开放，多发 生在术后 2-3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。 n 5、其他原因。如滋养细胞疾病，子宫粘膜下肌瘤， 子宫颈癌，性交损伤等，均可导致晚期产后出血。 临床表现 n 产后持续阴道出血，少量、中量或 大量或于分娩后数日突然大量出血 ; n 剖宫产后出血可发生在产褥末期，伴头晕乏力， 面色苍白等贫血症状。 n 严重者可致失血性休克，危及生命。 治 疗 n 1. 药物治疗：适用少量或中量阴道流血 ,使用 抗生素及宫缩剂，常选广谱抗生素如青霉 素、头孢菌素类加灭滴灵静滴，催产素 10 单位肌注， 2 3次日。出血量多时可给 予 706代血浆或输新鲜血。 n 2. 手术治疗： n (1) 疑有胎盘胎膜残留者，应行诊刮术，刮出 物送病理检查。术后给予抗生素及宫缩剂 . n (2)考虑子宫切口感染裂开者，仅少量阴道流血 应住院治疗 ,若多量阴道流血 ,应剖腹探查 ,必 时切除子宫。若切口周围组织坏死范围小 ,炎 症反应轻微 ,可作清创缝合及髂内动脉子宫动脉 径扎止血或行髂内动脉栓塞术。组织坏死范围 大 ,酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。 预 防 n 1产后仔细检查胎盘胎膜，防止残留。 n 2注意无菌操作，避免产褥感染，必要时 使用抗生素预防感染。 n 3剖宫产时做到合理选择切口 ,避免子宫下 段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。认真 缝合止血，避免过疏或过密。 n 4产后注意休息，忌食辛辣之品。 产褥期抑 郁症 n 产褥期抑郁症 是指产妇在产褥期内出现抑郁症 状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。有 关其发病率，国内资料极少，国外报道发生率高达 30 。通常在产后 2周出现症状，表现为易激惹、恐怖 、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧常失 去生活自理及照料婴儿的能力，有时还会陷入错乱 或嗜睡状态 。 诊断 n 产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准。 美国精神学会（ 1994）在 精神疾病的诊断 与统计手册 一书中，制定了产褥期抑郁 症的诊断标准。详见下表 n 产褥期抑郁症的诊断标准 n 1在产后 2周内出现下列 5条或 5条以上的症状， 必须具备 两条 n 情绪抑郁 n 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 n 体重显著下降或增加 n 失眠或睡眠过度 n 精神运动性兴奋或阻滞 n 疲劳或乏力 n 遇事皆感毫无意义或自罪感 n 思维力减退或注意力溃散 n 反复出现死亡想法 n 2、在产后 4周内发病 治疗 通常需要治疗，包括心理治疗及药物治疗。 1心理治疗 通过心理咨询，解除致病的心理 因素 (如婚姻关系紧张、想生男孩却生女孩既往 有精神障碍史等 )。对产褥妇多加关心和无微不 至照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良 好睡眠习惯 2药物治疗 应用抗抑郁症药，主要是选择 5 羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药 等。 如帕罗西汀以 20mg d为开始剂量， 逐渐增至 50mg d口服；舍曲林以 50mg d 为开始剂量，逐渐增至 200mg d口服；氟 西汀以 20mg d为开始剂量，逐渐增至 80mg d口服；阿米替林以 50mg d为开始 剂量，逐渐增至 150mg d口服等。这类药 物不进入乳汁中，可用于产褥期抑郁症 预 防 产褥期抑郁症的发生，受社会因素，心理因 素及妊娠因素的影响。因此，加强对孕妇的精神 关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、 分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧 张、恐惧 心情，完善自我保健。运用医学心理学、社会学 知识，对孕妇在分娩过程中，多关心和爱护，对 于预防产褥期抑郁症有积极意义。 预 后 产褥期抑制症预后良好，约 70%患者于 1年内治愈，仅极少数患者持续 1年以上。再 次妊娠约有 20%复发率。其第二代的认识能 力可能受到一定的影响。 n 1晚期产后出血 n （ 1）注意营养、休息、睡眠。 n （ 2）补血、预防感染治疗。 n （ 3）注意会阴清结，禁盆浴与性交。 n 2产褥期抑郁症： n （ 1）注意营养、休息、睡眠。 n （ 2）注意会阴清结，禁盆浴与性交。 n （ 3）嘱家属多陪伴、多沟通、高度警惕早 期的伤害性行为。指导产妇按时服药等。 健康指导健康指导 课后小结 n 本课以简要病案导入激发学生的求知 欲，采取精讲、自学、 VCD电教、病案相 结合的教学法获的了较好的教学效果。要 求熟悉晚期产后出血治疗，产褥期抑郁症 预防、诊断。掌握晚期产后出血的临床表 现和诊断。 测试题 n 一、选择题： n 1有关晚期产后出血的定义，描述正确的是： n A胎儿娩出后至产褥期内发生的子宫大量出血 n B. 分娩 24小时后至产褥期内发生的子宫大量出血 n C. 分娩 24小时后至产褥 10天内发生的子宫大量出血 n D胎盘娩出后至产褥期内发生的子宫大量出血 n E胎盘娩出 24小时后，至产后 4周内发生的子宫大 量出血 n 2发生晚期产后出血最常见的时间为： n A 产后 24小时 B 产后 1-3天 n C 产后 1周 D 产后 1-2周 n E 产后 6周 n 3产妇产后 2周，突然大量阴道流血。检查子宫 大而软，宫口松，有血块填塞，最可能的原因是 ： n A 胎盘残留 B胎膜残留 n C蜕膜残留 n D子宫胎盘附着表面感染并子宫复旧不全 n E子宫内膜息肉 n 4产后 8天，系急产，一直为血性恶露，间断性 阴道流血多时达 100ml左右，宫体 3个半月妊娠