医学ppt课件秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗（69p）

秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗 空军总医院呼吸内科 樊再雯 秋冬季呼吸系统常见疾病 n慢性阻塞性肺病急性加重（ AECOPD） n支气管哮喘急性发作 n肺炎 n支气管炎 2 COPD急性加重的临床表现 n咳嗽、咳痰加重 n喘息，尤其是活动后喘息，日常生活受限 n伴或不伴发热 n外周血白细胞升高或正常 n胸片敏感性不高，可见渗出 阴影，或仅有慢阻肺的特征 性改变 3 COPD急性加重的原因： n气管支气管病毒或细菌感染 n肺炎、肺梗塞、自发性气胸 n不适当给氧 n心力衰竭 、 n不适当使用安眠药、利尿药 、 n呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、 电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等 。 4 COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病 粘液纤毛 功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 5 正常 COPD 平滑肌收缩 胆碱能张力升高 支气管高反应性 弹性回缩丧失 肺泡壁牵拉 /牵张 力 肺泡壁牵拉 /牵张力减少 气流受限 COPD的特征性改变：不完全可逆性气流受限 6 COPD的特征：不完全可逆性气流受限 不可逆： 气道的重塑、纤维化和狭窄 保持小气道开放肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆 : 气道平滑肌收缩 粘液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚 7 吸烟吸烟 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞 中型粒细胞趋化因 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4) 蛋白酶蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 A1抗胰蛋 SLPI TIMPs _ 粘液过度分泌 (慢性支气管炎 ) 肺实质破坏 (肺气肿 ) Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998 蛋白酶蛋白酶 抑制剂抑制剂 中性粒细胞中性粒细胞 上皮细胞上皮细胞 O2- 炎症是 COPD 的发病机制 肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应 靶器官 全身炎症 肺部炎症 9 全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松 全身效应 全身效应 10 COPD的防治策略 n为了引起各国政府和卫生部门的重视，并 规范现有的诊治方法，联合国、世界卫生 组织和美国国家卫生院共同组织了慢性 阻塞性肺疾病全球倡议委员会 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 11 COPD的治疗 治疗 COPD面临的挑战： 1）高患病率和死亡率 2）高治疗费用 戒烟困难 目前无减缓疾病进展的有效药物 糖皮激素治疗易引发感染 COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害 12 COPD的治疗 1治疗目的 1） 阻止症状发展和疾病反复加重 ； 2） 保持最适当的肺功能 ； 3） 改善活动能力，提高生活质量 。 4）降低死亡率 2主要治疗方法 1） 停止吸烟 ： 2） 控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害 气体吸入。 13 COPD的治疗：抗菌素 稳定期 ： 无需应用抗菌药物 。 急性加重 ： 经验治疗：覆盖 G+球菌、兼顾 G-杆菌 的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢 菌素等 目标治疗：根据痰培养结果选择敏感 抗菌素 14 COPD的治疗： 支气管扩张剂 (1)抗胆碱能药物 : 代表 药：异丙托溴铵、噻托溴铵 。 (2) 2受体激动剂： 代表药： 沙丁胺醇 （ 短效、速效）、沙 美特罗（慢效、长效），福莫特罗（速效、长效）， 短 期定量雾化吸入，主要用作缓解症状 。 班布特罗（ 长效缓释制剂 ），口服对夜间与清晨症状缓 解有利 。 与支气管哮喘患者比较， COPD应用 2受体激动剂治疗， 其支气管扩张作用稍差 。 15 COPD的治疗：支气管扩张剂 n（ 3）茶碱类药物： 代表药 ：氨茶碱，二羟丙茶碱，多索 茶碱。 缓释型或控释型茶碱每天 1次或 2次口服可达稳定的血浆 浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监 测对估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙 托品等共用，可达到最大程度的解痉作用。 16 COPD的治疗： 糖皮质激素 （ 1）适用于合并哮喘者 （ 2） COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射 糖皮质激素，但不主张大剂量。 推荐用量：强的松 30 40mg/day， 10- 14day. 17 COPD的治疗（ 6）： 呼吸兴奋剂 目前尚无对 COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂 。尼可刹米对 COPD伴呼衰者有一定增加通气和减 轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加 氧耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情 况权衡利弊决定是否应用。 18 COPD的治疗：慎用镇静剂 n重度 COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重时 有的患者会出现肺性脑病，表现为躁狂、谵妄，或嗜睡 ，出现前者时， 慎用安定类药物， 以免引起呼吸抑制， 加重呼吸衰竭。 19 COPD的治疗：氧疗 n医院内氧 疗 在急 骤发 生的 严 重缺氧 时 ， 给 氧具有第一 位重要性，通常可通 过 鼻 导 管、面罩或机 械通气 给 氧。氧 疗 的目的 SaO2上升至 90 及（或） PaO2 8.0kPa（ 60 mmHg） 20 COPD的治疗：氧疗 长 期家庭氧 疗 （ LTOT）： 适合人群：慢性呼吸衰竭 PaO2 55mmHg,不论 是否有高碳酸血症都可进行 LTOT。 流量 1.02.5 L/min， PaO2一般可达 60mmHg以 上。 吸氧持 续时间 不 应 少于 15小 时 /日， 包括睡眠 时间 。 21 COPD的治疗：康复治疗 n呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间 n肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车 n呼吸肌锻炼：腹式呼吸 n营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以 免产生过高二氧化碳。 22 未威胁生命的 COPD加重的处理原则 n氧疗：通过鼻导管或面罩给氧 。 n支气管扩张剂：包括 受体激动剂、抗胆碱能药 物、茶碱等。剂量应充分，联合用药 。 具体用法： 生理盐水 23ml +沙丁胺醇 0.5 ml（ 2500g） +异丙托品 2ml（ 500g）雾化吸入。 它 们均可用压缩空气或氧气（流量 57 L/min） 驱 动雾化吸入 。 n静脉 用 茶碱类药物 ， 糖皮质激素 n敏感抗菌药物 23 威胁生命情况时 COPD患者的处理 ： n意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止 n给予鼻（面）罩间断正压通气（ IPPV） n正压机械通气 ： 如 CO2潴留明显，应给予气管内插 管 ,气管切开。 n心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。剂 量应为通常用量的 1/22/3， n注意水电解质平衡 ： 利尿剂使用要适量，防止可 能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症引起的 代谢性碱中度 。 24 I级 : 轻度 II 级 : 中度 III 级 : 重度 IV级 : 极重度 FEV1/FVC80% 预计值 FEV1/FVCFEV1FEV1A2。双下肢无水肿。 n 血常规 :WBC4.5g/l， N75% n 血气分析： PH7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/l SO2:80% n 胸片： 26 27 病例分享 n诊断：慢性阻塞性肺病急性加重， 型呼吸衰竭 n治疗：持续低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助呼吸 n抗菌素 :头孢哌酮舒巴坦 +左氧氟沙星 n雾化吸入：沙丁胺醇气雾剂 200g,按需吸入 n有雾化吸入装置者：生理盐水 2-3ml+沙丁胺醇雾化用溶液 0.5-1ml+异丙托溴铵雾化用溶液 2ml，雾化吸入， 3-4/日 n茶碱类药物：二羟丙茶碱 0.5静滴 n激素：甲泼尼龙 40mg入小壶， 1/日 ,3-5天 28 29 哮喘的特征 n一般从幼儿、青少年时期发病 n突然出现喘息、憋气、胸闷或伴有咳嗽，清晨或 夜间明显 n 发作前一般有接触油漆、花粉、宠物、喝酒、 冷空气、刺激性气体、跑步、上感等有关 n 比较重的患者不用听诊器就能听见喘鸣声音 n 治疗后症状可以完全缓解 30 支气管哮喘急性发作的临床表现 n喘息程度加重，患者表现为程度不同 的呼吸困难，说话受限，重者仅能说 单字，甚至不能说话。 n双肺广泛哮鸣音甚至 “寂静肺 ” 31 哮喘的主要病理改变： 支气管因平滑肌痉挛而收缩 水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道高反应性 LTD4 CysLT 1 32 哮喘怎么治疗？ n首先脱离引起哮喘发作的诱因： n药物治疗：为了哮喘更好的长期控制，首 选治疗是吸入激素治疗。 n给药装置：气雾剂，准纳器，都保 n症状比较重的哮喘患者需同时使用 2种以上 药物 33 哮喘的防治指南 n目前对哮喘的诊断治疗都依赖于 全球哮喘防治创意（ global initiative for asthma, GINA），根据 使用情况，每 3-5年更新一次。 34 治疗级别 白三烯调节剂 抗 IgE治疗中等剂量或高剂量 ICS白三烯调节剂 口服糖皮质激素 （最低剂量） 中等剂量或高剂量 ICS 长效 2激动剂 低剂量 ICS 长效 2激动剂低剂量 ICS 增加 1种 或 1种以上 增加 1种 或 1种以上选择 1种选择 1种 控制 治疗方案 低剂量 ICS 缓释茶碱 缓释茶碱低剂量 ICS白三烯调节剂 按需使用速效 2激动剂 按需使用速效 2 激动剂 哮喘教育 环境控制 1 3 52 4 GINA 2009 推荐所有哮喘患者按需使用速效 2激动剂 Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009, 35 全球哮喘防治创议 n速效吸入型 2受体激动剂 n全身性皮质激素 n抗胆碱能药物 n短效茶碱 n短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 （按需使用） n 吸入型糖皮质激素 n 全身性皮质激素 n长效吸入型 2激动剂 n 抗白三烯药物 n 缓释茶碱 n 色甘酸钠 n口服长效 2激动剂 长期控制药物 （长期使用） GINA-2002 36 呼吸系统疾病的用药途径 n吸入 定量吸入装置 ( MDI ) 储雾罐 ( Spacer ) 干粉吸入装置 ( DPI )： Rotahaler ( 旋转吸入器 )、 Diskhaler ( 碟式吸入器 ) Turbuhaler ( 都保 )、 Accuhaler ( 准纳器 ) 雾化吸入装置 ( Nebulizer ) 超声雾化器、氧气雾化器 压力型雾化器 、呼吸机雾化器 n口服 n注射 吸入疗法是有效治疗 哮喘和 COPD最主要的方法 37 吸入疗法的概念 和目的 概念 n吸入疗法是指将药物制成 气雾颗粒或干粉颗粒的形 式，以吸入气道和肺内的 方式治疗支气管哮喘等呼 吸道疾病的一种治疗方法 目的 n将药物通过吸气动作输送 到病变的气道和肺泡，刺 激这些部位的感受器或与 相应的受体结合而产生治 疗作用 38 吸入疗法的优点吸入疗法的优点 n作用点直接 n起效迅速 n局部药物浓度高，疗 效好 n所用药物剂量小 n避免或减少全身用药 可能产生的副作用 39 吸入疗法的基础吸入疗法的基础 n 生理基础 -靶器官与外界相通（支气管、 肺） n 药物基础 -适合局部起作用的药物（ ICS ） n 装置基础 -可以把药物输送到靶器官的装 置（准纳器、都保等 ） 40 吸入药物给药途径吸入药物给药途径 血循环 肺口服 注 射 血循环 肺吸 入 41 吸入疗法的地位吸入疗法的地位 n吸入治疗是哮喘治疗 (无论是急性发 作治疗还是维持治疗 )的首选方法 n吸入皮质激素是哮喘的基本治疗 42 吸入装置的种类吸入装置的种类 pMDI (压力型定量气雾剂 ) CFC（氟利昂） ; HFA（四氟乙烷化合物 ） pMDI+ Spacer (气雾剂 +储雾罐 ) Dry Power Inhaler (干粉吸入器） Nebulizer(雾化器 ) 43 社区医生：第一时间救助您的患者 nCOPD急性加重、支气管哮喘急性发作 时 第一时间 合理使用 速效 2激动剂： n轻、中度哮喘急性发作时的首选药物 n运动性哮喘 44 2激动剂的新理论 n舒张气道平滑肌 n减少肥大细胞、嗜碱粒细胞脱颗粒和 炎性介质的释放 n降低微血管的通透性 n增加气道上皮的纤毛摆动 45 什么是 -受体激动剂 n人体的 肾上腺素受体 ( AR)是一种与鸟苷酸结合调节 蛋白 (G蛋白 )相偶联的膜表面受体，有 1、 2、 3、 4 四种亚型。 46 海军总医院学报 .2006;19(4):224-227 -Adrenergic receptor polymorphisms 在人肺中主要以 2 亚型为主 ，是一条由 4l3个氨基酸组成 的多肽链，与刺激性 G蛋白 (Gs)相偶联 什么是 -受体激动剂 n人体的 1 主要分布于心脏： 激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋 性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用 n2 广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管 的平滑肌细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、纤毛 上皮细胞等： 激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大 细胞释放介质、纤毛运动增加 47 VEN-2009-SS-01-0297 受体的分布及激动时的效应 效应细胞 受体类型 效应 气 道 平滑肌 b2 平滑肌松弛 纤毛上皮细胞 b2 增强纤毛运动，加速粘液运送速度 肺泡 型细胞 b2 促进表面活性物质的合成和分泌 血管内皮细胞 b2 降低通透性，防止肺血管内液体外渗 炎症细胞 肥大细胞 b2 抑制过敏介质释放 嗜酸性粒细胞 b2 作用不明显，但可使支气管灌洗液内 细胞减少 淋巴细胞 b1， b2 可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达等 48 VEN-2009-SS-01-0297 效应细胞 受体类型 效应 巨噬细胞 ？ 不清楚 中性粒细胞 b 抑制炎症介质与过氧化阴离子的释放 心血管系 心房 b1， b2 正性变时作用 心室 b1， b2 正性肌力作用 骨骼肌 细胞膜 Na+/k+ATP酶 促进 K+内流，血钾下降 慢收缩纤维 b2 使之加速收缩，收缩用力，破坏快收 缩纤维与慢收缩纤维熔合现象，引起 肌震颤 脂肪细胞 b2 促进脂肪分解，血中游离脂肪酸增高 肝细胞 b 促进糖原分解，血糖升高 胰岛细胞 b 促进胰岛素分泌 受体的分布及激动时的效应 49 什么是 -受体激动剂 50 n非选择性 肾上腺素受体激动剂 n2-肾上腺素受体激动剂 什么是非选择性 受体激动剂 51 n异丙肾上腺素 (Isoprenaline)： 作用于心脏 1受体，使心收缩力增强，心率加快 ，传导加速； 作用于支气管平滑肌 2受体，使支气管平滑肌松 驰，静脉、吸入 n多巴酚丁胺 (Dobutamine)： 主要作用于 1受体，对 2 及 受体作用相对较小，静脉使用 n多巴胺 (Dopamine)：作用于 1， 2受体及多巴胺受体 ，并间接地促进内源性去甲肾上腺素释放 n麻黄碱 (Ephedrine)：口服，局部应用 什么是 2-受体激动剂 n Short -Acting：吸入或静脉应用 5分钟左右起效，作用维持 4-6小时 沙丁胺醇 (Salbutamol, Ventolin) ： 吸入、口服、静脉 邻氯喘息定 (Clorprenaline）：口服 间羟异丙肾上腺素 (Orciprenalinum, Metaprotereno)： 吸入、口服 n Mid-Acting：对 2-受体选择性更高，作用时间更长，副作用也相应减少 ，吸入剂型 5分钟左右起效，作用维持 4 5h，口服给药疗效维持 6 10h 间羟舒喘宁 (Terbutaline, 特布他林 ) ： 吸入、口服 氯丁喘胺 (tulobuterol、 lobuterol) ：口服 n Long-Acting：最新一代高选择性药物，作用维持 12小时以上 福莫特罗 (Formoterol，奥克斯都保 ) ： 吸入 沙美特罗 (Salmeterol，舒利迭 )：吸入 丙卡特罗 (Procaterol，美喘清 ) ：吸入、口服、静脉 盐酸班布特罗 (Bambuterol，帮备 ) ：口服 52 VEN-2009-SS-01-0297 2激动剂的分类激动剂的分类 (Politiek法法 ) 4类类 起效迅速，维持时间短 q 吸入型沙丁胺醇 q 吸入型特布他林 1类类 起效迅速，维持时间长 q 吸入型福莫特罗 3类类 起效慢，维持时间短 q 口服型特布他林 q 口服型沙丁胺醇 q 口服型福莫特罗 2类类 起效慢，维持时间长 q 吸入型沙美特罗 q 口服型班布特罗 起效时间 作用 时间 维持治疗 按需治疗 53 VEN-2009-SS-01-0297 IV VI 微 动 力 机 制 沙丁胺醇 亲 水 性 维 持 时 间 短 起 效 快 福莫特罗 中 度 亲 脂 性 维 持 时 间 长 起 效 快 沙美特罗 亲 脂 性 维 持 时 间 长 起 效 慢 54 VEN-2009-SS-01-0297 治疗级别 白三烯调节剂 抗 IgE治疗中等剂量或高剂量 ICS白三烯调节剂 口服糖皮质激素 （最低剂量） 中等剂量或高剂量 ICS 长效 2激动剂 低剂量 ICS 长效 2激动剂低剂量 ICS 增加 1种 或 1种以上 增加 1种 或 1种以上选择 1种选择 1种 控制 治疗方案 低剂量 ICS 缓释茶碱 缓释茶碱低剂量 ICS白三烯调节剂 按需使用速效 2激动剂 按需使用速效 2 激动剂 哮喘教育 环境控制 1 3 52 4 GINA 2009推荐所有哮喘患者按需使用速效 2激动剂 Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007, 55 VEN-2009-SS-01-0297 万托林 改善哮喘症状 , 减少急救药物的使用 Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:1219-25. 万托林 HFA 2喷 /4-6h治疗 2周 （ n=46） 安慰剂（ n=43） P80% 预计值 FEV1/FVCFEV1FEV150% 预计值 FEV1/FVC0.70 FEV130%预计值 or FEV150%预计值 伴有慢性呼吸衰竭 积 极控制危 险 因素：流感疫苗 按需使用短效支气管 扩张剂 规 律 应 用一种或多种 长 效支气管 扩张剂 康复治 疗 若有反复急性加重，可加用吸入糖皮 质 激素 如有呼吸衰竭，可 长 期氧 疗 外科治 疗 GOLD 2008 推荐所有 COPD患者按需使用短效支气管扩张剂 Global Initiative for COPD (GOLD), .Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2008, 60 VEN-2009-SS-01-0297 万托林 改善 COPD患者呼吸困难症状 万托林 200ug qid治疗 2周 安慰剂 Can Med Assoc J 1991;144:35-9. n=24 61 VEN-2009-SS-01-0297与基线相比，吸入研究用药 后 30 分钟的改变（ L） *与安慰剂相比 P0.001 n=67 * * CHEST 2003; 123:18101816 安慰剂 万托林 400ug 万托林 气雾剂显著改善 COPD患者肺功能 62 茶碱与 2激动剂 n茶碱：舒张支气管，强心利尿、兴奋呼吸 中枢和呼吸肌，低浓度茶碱具有抗炎、免 疫调节作