治疗高血压临床试验再回顾何红

CCB治疗高血压临床试验再回顾 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何红 IHD Ischemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. 收缩压收缩压 舒张压舒张压 Usual Diastolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk: 40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 80 90 100 11070 IHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) Usual Systolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk: 40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 120 140 160 180 血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率 (100万人群资料分析万人群资料分析 ) Hypertensive Patients Are at Increased Risk for Cardiovascular Events Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Excess Risk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2 Coronary Disease Stroke Peripheral Artery Disease Cardiac Failure Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576. 以往大量临床研究表明，降压治疗 的益处主要来自血压降低本身 l 临床试验证实长期有效降压治疗能减少 30%-50% 心脑血管病发生率。 l 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。 近年高血压领域重要研究 再次表明降压本身重要性 ACTION CCB vs P CAMELOT CCB vs P vs ACEI ACCOMPLISH CCB+ACEI vsACEI+D Other HTN CAD HTN+ CHD/CAD HTN CHD INVEST CCB+ACEI vs BB+D VALUE CCB vs ARB ASCOT CCB+ACEI vs BB+D HTN+CAD 内 容 降低心血管风险，及早控制血压达标是主导降低心血管风险，及早控制血压达标是主导 作用。作用。 长效长效 CCB在降压治疗中的地位。在降压治疗中的地位。 长效长效 CCB治疗高血压伴冠心病，预防脑卒中治疗高血压伴冠心病，预防脑卒中 ，动脉粥样斑块，安全有效。，动脉粥样斑块，安全有效。 大型随机平行对照研究，大型随机平行对照研究， 22576例病人入选。例病人入选。 非二氢吡啶非二氢吡啶 CCB联合联合 ACEI比较阿替洛尔联合利尿剂治比较阿替洛尔联合利尿剂治 疗高血压伴冠心病患者，观察二组除降压外对全因死疗高血压伴冠心病患者，观察二组除降压外对全因死 亡、非致命性心梗、非致命性脑卒中的影响。亡、非致命性心梗、非致命性脑卒中的影响。 平均随访平均随访 2.7年年 结果显示，虽然二组减少心血管事件均有作用，但并结果显示，虽然二组减少心血管事件均有作用，但并 未说明非二氢吡啶未说明非二氢吡啶 CCB联合联合 ACEI比阿替洛尔联合利尿比阿替洛尔联合利尿 剂更好。剂更好。 INVEST研究：研究： VALUE 研究 二氢吡啶二氢吡啶 CCB比较比较 ARB，在降低心血管发病率和死，在降低心血管发病率和死 亡率方面何者更佳？亡率方面何者更佳？ 15245例高血压患者入选例高血压患者入选 平均随访平均随访 4.2年年 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 缬沙坦 (N= 7649) 氨氯地平 (N = 7596) 135 140 145 150 155 mmHg 月 (或终末随访 ) 治疗组随时间变化的坐位收缩压 Baseline 1 24 482 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 0 1.0 2.0 3.0 4.0 1 24 48 mmHg 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 月 5.0 缬沙坦与氨氯地平 SBP的差异 1.0 (或终末随访 ) VALUE: 氨氯地平降 SBP疗效优于新型 ARB VALUE:CCB降低舒张压起效快于 ARB Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Valsartan (N= 7649) Amlodipine (N = 7596) mmHg Months (or final visit) 不同时间和治疗组坐位 DBP mmHg Baseline 1 24 482 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 75 85 80 90 0 1.0 2.0 1 24 482 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 Months (or final visit) 3.0 缬沙坦和氨氯地平两组 DBP差 1.0 4.0 5.0 VALUE:主要终点 (心脏病事件 ) 14 12 10 8 6 4 2 0 Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Proportion of Patients With First Event (%) 缬沙坦组 氨氯地平组 HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7469 7459 7424 7407 7267 7250 7117 7085 6772 6732 6955 6906 6576 6536 5959 5911 3725 3765 1474 1474 6391 6349 VALUE: 致死性和非致死性脑卒中 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7499 7494 7455 7448 7334 7312 7195 7170 6918 6877 7055 7022 6744 6692 6163 6093 3846 3859 1532 1516 6587 6515 6 5 4 3 2 1 0 Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Proportion of Patients With First Event (%) 缬沙坦组 氨氯地平组 HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08 Time (months)Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7497 7499 7458 7458 7332 7319 7205 7177 6905 6853 7065 7016 6727 6680 6141 6078 3840 3864 1532 1520 6562 6504 Proportion of Patients With First Event (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 VALUE: 致死及非致死心肌梗死 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 缬沙坦组 氨氯地平组 HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 19 VALUE: 根据 1个月内降压效应的结果分析 致死 /非致死性心脏事件 致死 /非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 早期降压有效患者 * (n = 9336) 非早期降压有效患者 (n = 5663) Odds Ratio 95% CI *Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 60 ml/min的患者 CCB应该 作 为 一 线 降 压药选 用 能 够 减 缓肾 功能的 进 展 u GFR降低但不伴有蛋白尿 CCB也作 为 一 线 降 压药 部分患者需 联 合 ACEI或 ARB J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005 糖尿病 非糖尿病 Syst-Eur： CCB改善糖尿病高血压患者预后 80 60 40 20 总死亡 心血管性死亡 中风 0 风险 降低百分率 (%) 55% 76% 73% 6% 13% Lancet 352 (1998), pp. 13471351. 38% Syst-China: CCB对糖尿病高血压病人的保护作用 80 60 40 20 0 59% 57% 45% 32%36% 33% 糖尿病 非糖尿病 风险 降低百分率 (%) 总死亡 心血管性死亡 中风 Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 1992 Oct;20(5):270-5, 323. 0.9 0.8 0.7 0.6 血肌酐 (mg/dl) 硝苯地平控释片 依那普利 J-MIND试验， N=436例高血压糖尿病肾病患者 Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201 0 6 12 18 24 月 * P0.01, 与治疗前比较 * 长效 CCB降压减缓糖尿病肾病进展 ,与 ACEI相当 WHO/ISH Blood Pressure Lowering Trialists Collaboration (BPLT临床试验协作研究 )分析的结论 v 积极降压治疗对减少 CVD事件发生有益 v 相对于降压治疗获得的益处，不同类型降压药为基础治疗 方案之间的差别较小 . v 长效 CCBs可降有关危险 30-40%，尤其是对老年 ISH。 v 长效